Concomitante Condições Médicas e Terapias Impede a Classificação Precisa das Crianças Com Severa ou Grave Complicada a Infecção por Clostridium difficile

Resumo

e Grave e grave complicado Clostridium difficile infecções (SCDI/SCCDI) foram retrospectivamente avaliados em um pediátrica coorte. As condições clínicas subjacentes e a terapêutica médica concomitante impedem a classificação exacta das crianças com SCDI/SCCDI, utilizando as definições actuais de gravidade da CDI. As definições revistas de CDI em crianças devem centrar-se em Marcadores de gravidade mais objectivos, adequados à idade e específicos do CDI.

introdução

a frequência da infecção pediátrica Clostridium difficile (CDI) está a aumentar . Embora a gravidade do CDI tenha aumentado em adultos, o CDI grave (SCDI) e o CDI complicado grave (SCCDI) são relativamente pouco frequentes em crianças . Embora estejam disponíveis definições normalizadas para SCDI e SCCDI , os autores destas orientações reconhecem que se baseiam na opinião de peritos com validação subóptima do seu valor preditivo . Consequentemente, as definições de SCDI e SCCDI variam entre os estudos pediátricos . O baixo valor discriminatório de vários marcadores laboratoriais e clínicos da gravidade Pediátrica do CDI foi relatado em um único centro . Nós exploramos casos de SCDI e SCCDI em nossa instituição para identificar temas comuns que levam a uma possível desclassificação da severidade do CDI em crianças.

METHODS

In conjunction with a molecular epidemiologic survey and retrospective cohort study of CDI at Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, we avaled severity of pediatric CDI diagnosticed between December 9, 2012 and December 8, 2013. A Comissão de revisão Institucional renunciou ao consentimento informado. Doentes com idade igual ou superior a 12 meses com fezes não formadas que apresentaram resultados positivos por reacção em cadeia da polimerase B do gene c difficile toxin B foram identificados através de uma ferramenta electrónica de vigilância de infecções. Os dados clínicos e demográficos foram extraídos manualmente do registro médico eletrônico. Os doentes foram incluídos se tivessem diarreia ou íleos, CDI documentada pelos seus prestadores de cuidados de saúde ou pessoal de controlo de infecções hospitalares, e/ou receberam tratamento CDI. Amostras de fezes salvas de casos de CDI foram submetidas a cultura anaeróbica, e isolados de C difficile foram tipados por análise de endonuclease de restrição (REA) .

de acordo com as directrizes publicadas, os doentes com IDC tiveram uma das seguintes: (1) contagem de glóbulos brancos periféricos (WBC) >15 000 células/µL ou (2) creatinina sérica ≥1, 5 vezes o Nível pré -orbido. A definição para SCCDI foi derivada de Khanna et al, cujos critérios foram consolidados a partir de 2 publicações endossadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) ou pela Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) . Os doentes tiveram ICCDI se a sua infecção estava associada a uma das seguintes: (1) sépsis; (2) hipotensão (necessitando de suporte vasopressor); (3) ileus (diagnóstico radiográfico ou clínico); (4) megacolão tóxico; (5) perfuração; (6) necessidade de transferência ou admissão da unidade de cuidados intensivos (UCI); (7) cirurgia para complicações relacionadas com o CDI (por exemplo, megacólon, perfuração, colite refractária); ou (8) morte. As taxas de SCDI e SCCDI foram calculadas como a proporção dos casos totais de CDI .

resultados

entre 9 de dezembro de 2012 e 8 de dezembro de 2013, 189 casos de CDI que cumpriam os critérios de inclusão ocorreram em 145 doentes. Destes, 17 (9%) IDC ocorreram entre 16 doentes; 16 casos de IDC tinham leucócitos > 15 000 células/µL (mediana, 19 000; intervalo, 15 100-34 000); e 1 tinha creatinina elevada. Cinco (31%) dos 16 doentes com IDC com leucocitose tiveram provavelmente uma etiologia alternativa para a elevação dos leucócitos (Tabela 1 ; Recepção concomitante de corticosteróides ; diagnosticada concomitantemente com peritonite bacteriana espontânea ; e um doente de 1 ano com 16 000 células/µL ). Dos 172 casos que não cumpriram os critérios do SCDI, 24 (14%) foram neutropénicos relacionados com a sua condição médica subjacente (relacionados com quimioterapia ; imunossupressores relacionados com medicamentos ; e imunodeficiência primária ). Destes 24 doentes neutropénicos, 1 (4%) satisfaz os critérios para SCCDI. O tratamento inicial para o SCDIs incluiu metronidazol em monoterapia (n = 13), vancomicina em monoterapia (n = 2) e metronidazol e vancomicina (n = 2). Um paciente que recebeu metronidazol não respondeu à terapia e foi transferido para vancomicina, para o qual também não houve melhoria.

entre os 189 casos de CDI, 8 (4%) Sccdi ocorreram entre 8 pacientes. Um paciente com SCCDI teve leucocitose e também cumpriu a definição de SCDI. Quatro (50%) casos SCCDI tinham evidência radiográfica de ileus, e 5 (63%) foram admitidos na UCI pediátrica (PÍCU). Todos os doentes com SCCDI apresentavam uma condição médica subjacente potencialmente causando íleus ou a necessidade de admissão na PICU ( Tabelas 1 e 2 ). O tratamento inicial para Sccdi incluiu metronidazol em monoterapia (n = 5), vancomicina em monoterapia (n = 2) e nenhuma (n = 1). Todos os doentes responderam à terapia.

as fezes estavam disponíveis para cultura em 12 de 17 (71%) e 7 de 8 (88%) casos SCDI e SCCDI, respectivamente. Clostridium difficile foi isolado das fezes a partir de 10 (83%) casos SCDI, e os grupos REA foram os seguintes: A (n = 2), AH (n = 1), AL (N = 1), DH (n = 3), e não especifico (3). O Clostridium difficile foi isolado das fezes a partir de 6 dos 8 (86%) casos SCCDI cujos grupos REA estão listados no quadro 2 .

discussão

os nossos resultados sugerem que as condições médicas subjacentes e as terapias médicas concomitantes impedem a classificação exacta das crianças com IDC e IDC, utilizando as actuais definições de gravidade da IDC. Embora este estudo seja limitado pelo seu tamanho de amostra relativamente pequeno e design retrospectivo, nós fornecemos mais evidências para a necessidade de definições de severidade de CDI específico pediátrico para orientar a gestão clínica de crianças com CDI. São também necessárias definições mais fiáveis para a gravidade do CDI, a fim de orientar a investigação da epidemiologia clínica e molecular do SCDI e do SCCDI em crianças.

a frequência de SCDI e SCCDI em nossa coorte foi de 9% e 4%, respectivamente, o que é muito semelhante a outros estudos multicêntricos e de Centro único e pediátrico usando definições similares para SCDI e SCCDI . Kim et al, que usou uma definição diferente de SCDI, relatou uma proporção substancialmente maior de SCDI em seu Hospital Infantil (59%). A prevalência da estirpe C difficile BI/NAP1/027 foi de 11% -35% noutros estudos pediátricos . BI/NAP1 / 027, que está associado a um aumento da gravidade da CDI em adultos , foi isolado de apenas 1 doente em toda a nossa coorte de 145 doentes, e este doente não preencheu os critérios para SCDI ou SCCDI. Semelhante ao relatado por Tschudin-Sutter et al, SCDI e SCCDI eram quase mutuamente exclusivos em nossa coorte. Apenas 1 doente com SCCDI também preenchia os critérios para SCDI, e esse doente de 6 anos, cujo WBC era de apenas 15 100 células/µL, tinha provavelmente ileus associado ao recebimento concomitante de Narcóticos.

a actual definição de Shea / IDSA para IDC em crianças e adultos apenas utiliza resultados laboratoriais . No entanto, as crianças pequenas têm contagens WBC que excedem 15 000 células / µL. Em particular, o intervalo de confiança de 95% do WBC normal médio inclui 15 000 células/µL em crianças com menos de 5 anos de idade . No presente estudo, aproximadamente um terço dos doentes com IDE tiveram outra razão potencial para a leucocitose, tal como a utilização concomitante de corticosteróides ou a infecção bacteriana co-existente. Além disso, as crianças com neutropenia, que compreenderam uma proporção significativa da nossa coorte, não podem ser avaliadas de forma fiável para o SCDI com base numa alteração na sua contagem de leucócitos. Este resultado é semelhante ao anteriormente notificado em doentes adultos com neoplasia hematológica .

Similar ao SCDI, as crianças com SCCDI frequentemente tiveram problemas médicos concomitantes que provavelmente contribuíram para a sua classificação SCCDI. Por exemplo, todos os pacientes com ileus tinham uma condição médica subjacente ou estavam recebendo um medicamento que provavelmente contribuiu para ileus. Entre as crianças com SCCDI neste estudo, nenhuma teve complicações particularmente significativas ou objetivas atribuíveis ao CDI, tais como megacólon tóxico, perfuração, sepsia, necessidade de cirurgia, ou morte. Em vez disso, a maioria dos pacientes com SCCDI foram classificados como tal por causa da admissão ao PICU no momento do diagnóstico de CDI. Em 3 destes 5 doentes, a admissão da UICC ocorreu devido à condição médica subjacente do doente que não estava relacionada com a CDI (insuficiência cardíaca, hipoxia ou alterações do estado mental), mas concomitante com um novo diagnóstico de CDI. As condições clínicas subjacentes dos outros 2 doentes admitidos na UICC com SCCDI contribuíram provavelmente para a sua queixa gastrintestinal (hemorragia gastrointestinal no doente com insuficiência hepática crónica) ou complexidade médica (desidratação e alterações electrolíticas numa criança de 1 ano clinicamente complexa com anomalias congénitas múltiplas).

apenas 12% dos doentes com CDI receberam vancomicina em monoterapia, tal como recomendado nas orientações SHEA/IDSA . Um paciente com SCDI recebendo metronidazol não respondeu à terapia e foi transferido para vancomicina, para o qual também não houve melhora. Este achado provavelmente sugere colonização com C difficile junto com outra causa de diarréia, particularmente porque este paciente de 1 ano de idade nunca foi hospitalizado e não desenvolveu uma complicação relacionada com CDI. Da mesma forma, nenhum paciente com SCCDI recebeu vancomicina oral combinada e tratamento intravenoso com metronidazol, como recomendado . Desconhecem-se as razões para o desvio às orientações terapêuticas, mas os clínicos podem não estar cientes destas orientações ou acreditar que se aplicam apenas a doentes adultos. Em alternativa, a Classificação actual da CDI e da CDI provavelmente sobrestima a gravidade da doença em crianças. Sammons et al relatam oportunidades para melhorar a consistência na gestão de SCDI em crianças, e nossas descobertas apoiam esta observação.

CONCLUSÕES

Em conclusão, SCDI e SCCDI são incomuns em crianças e atual SCDI e SCCDI definições, que, por falta potenciais de validação, ter especialmente pobre, valor preditivo em crianças. Nossos achados sugerem que a classificação de um paciente pediátrico como tendo SCDI ou SCCDI usando definições atuais mais frequentemente reflete a complexidade médica subjacente da criança em vez da gravidade do CDI especificamente. A optimização das definições de gravidade da CDI é essencial para compreender melhor a relação entre o tipo de estirpe c difficile e a gravidade da doença, bem como para orientar estudos comparativos de eficácia das terapias para a CDI e SCCDI em crianças. As definições revistas de CDI em crianças devem centrar-se em Marcadores de severidade mais objectivos e específicos de CDI. As estratégias para melhorar as definições de gravidade da CDI em crianças podem incluir critérios laboratoriais pediátricos específicos; incorporação de critérios baseados nos sintomas para a CDI, particularmente em doentes neutropénicos; e orientações para atribuir com precisão sintomas específicos, resultados laboratoriais e necessidade de admissão na UCI ao CDI.

Agradecimentos

apoio Financeiro . Este trabalho foi apoiado por subvenções do Thrasher Research Fund (Early Career Award no. 11854) e Merck Sharp & Dohme Corp. (Merck Investigators Studies Program no. 50366 ).

potenciais conflitos de interesses . Todos os autores: nenhum conflito relatado.

L. K. K. K. reports having received laboratory assays from Alere. D. N. G. reports being a board member for Sanofi Pasteur, Actelion, Merck, and Rebiotix and having consulted for Summit and Viropharma. A D. N. G. detém patentes licenciadas para a Viropharma / Shire.