Corneal de Imagens: Uma Introdução

Milhas F. Greenwald, BS, Brittni A. Scruggs, MD, PhD, Jesse M. Vislisel, MD, Marcos A. Greiner, MD

19 de outubro de 2016

Introdução

técnicas de Imagem para avaliar a estrutura e a função da córnea e segmento anterior são cruciais para o diagnóstico e tratamento de uma ampla variedade de doenças oculares. Há uma grande variedade de testes de diagnóstico disponíveis para os oftalmologistas, e aprender a interpretar esses testes pode parecer assustador. Para aqueles que iniciam o treinamento em oftalmologia, a utilização de testes de diagnóstico comuns proporciona um diagnóstico mais rápido e mais preciso e o manejo de doenças da córnea. O objetivo deste tutorial é explicar os fundamentos das técnicas de imagem da córnea mais usadas na Universidade de Iowa, incluindo uma visão geral de como eles funcionam e como cada modalidade é usada na prática clínica.

Topografia e tomografia da córnea

princípios básicos

topografia da córnea é usada para caracterizar a forma da córnea, similar a como se caracterizaria uma montanha usando um mapa topográfico. Originalmente, a topografia da córnea era usada apenas para descrever a superfície anterior da córnea. Dispositivos agora são capazes de caracterizar as superfícies da córnea anterior e posterior, criando um mapa tridimensional. Os avanços na fotografia digital e no processamento de computadores aumentaram enormemente a utilidade da topografia da córnea (1).

o primeiro avanço na avaliação da forma da superfície da córnea anterior foi feito no final de 1800 com o desenvolvimento do disco Placido (figura 1A) (1-2). Esta técnica caracteriza a superfície da córnea ao avaliar a reflexão de um conjunto de anéis concêntricos fora da superfície anterior da córnea. Como a imagem do disco Placido é projetada na córnea, alguma da luz é refletida fora da interface filme-ar lágrima como um espelho. O padrão de reflexão da luz revela a forma da superfície anterior da córnea (1). Da mesma forma, os queratoscópios manuais (figura 1B-c) são instrumentos práticos que exibem anéis concêntricos na lâmpada de fenda para avaliação rápida de mudanças topográficas (por exemplo, astigmatismo induzido por suturas). A superfície posterior da córnea não pode ser caracterizada usando tecnologia de disco Placido ou um queratoscópio portátil. Muitos anéis de máquinas de topografia (e.g., Atlas, Nidek OPD-Scan) ainda utilizar discos Placido, mas levar a técnica um passo mais longe, fornecendo uma avaliação quantitativa computadorizada da superfície da córnea para fornecer informações mais detalhadas do que se pode apreciar simplesmente olhando para o refletido.

Figura 1. Topografia qualitativa da córnea. A. disco de Placido com círculos brancos concêntricos. B-C. O keratoscópio cilíndrico de Van Loenenen, quando colocado na frente do olho de um paciente na lâmpada de fenda, refletirá sete anéis na superfície da córnea para avaliar rapidamente para mudanças topográficas qualitativas

uma segunda técnica de avaliação topográfica da córnea é a técnica de fenda de digitalização (por exemplo, Orbscan). Este método usa raios de luz projetados de Varredura rápida e uma câmera para capturar os feixes refletidos para criar um mapa da superfície da córnea anterior e posterior. Uma terceira técnica, conhecida como imagem de Scheimpflug, usa uma câmera rotativa para fotografar secções transversais da córnea iluminadas por feixes de corte em ângulos diferentes (por exemplo, Pentacam). Este método corrige a forma não planar da córnea e, assim, permite maior precisão e resolução na criação de um mapa 3-D da córnea (2-3).

Placido disc interpretation

Placido disc images can be interpreted both qualitatively and quantitatively. Os anéis concêntricos projetados são referidos como “mires”.”A forma da superfície da córnea pode ser inferida pela inspeção destes miros. Semelhante a um mapa topográfico de uma montanha, as áreas onde as miras aparecem mais próximas correspondem à curvatura córnea mais íngreme. As áreas onde os mires são mais espaçados são mais lisas. Os mires também podem dar informações sobre a qualidade da superfície. Miros distintos e bem formados são referidos como” crisp ” e sugerem que a superfície da córnea subjacente seja regular e lisa.

como uma esfera ideal, a córnea deve ter miros igualmente espaçados sobre toda a sua superfície (figura 2A). Variações menores e insignificantes estão presentes em cada córnea, mas podem não ser detectáveis na inspeção qualitativa de uma imagem de disco Placido. Por exemplo, mires distorcidos ou ondulados sugerem irregularidades de superfície, tais como as causadas pela secura de superfície (figura 2B). Astigmatismo Regular resulta em mires que parecem ovóides (figura 2C). Se o astigmatismo irregular estiver presente, isto pode ser visto como um reflexo irregularmente distorcido dos mires (figura 2D). A avaliação do disco Placido também pode ser usada para guiar a remoção da sutura após a queratoplastia penetrante. A remoção selectiva das suturas pode reduzir o astigmatismo pós-operatório (figura 2C).

Figura 2. Projeção de Placido disco de turfeiras em (A) uma córnea normal, com imagens nítidas de turfeiras e o mínimo de astigmatismo, (B) uma córnea com superfície seca, (C) uma córnea com regular contra-a-regra de astigmatismo dentro de uma espessura total do transplante de córnea, e (D) uma córnea com astigmatismo irregular dentro de uma espessura total do transplante de córnea. Imagens de Placido podem ajudar a guiar a remoção seletiva de sutura; por exemplo, as suturas em (C) poderiam ser removidas às 3 horas e 9 horas, o curso clínico permite, para reduzir o astigmatismo pós-operatório.

Zeiss Atlas and NIDEK OPD-Scan Interpretation

the Zeiss Atlas and NIDEK OPD-Scan are Placido disc-based topographers. Como mostrado na Figura 3, O Relatório Zeiss Atlas inclui uma imagem do disco Placido e vários mapas que fornecem informações sobre curvatura tangencial, curvatura axial e elevação. Um mapa tangencial, ou instantâneo, é muito semelhante a um mapa axial. É uma forma ligeiramente mais precisa de caracterizar a curvatura da córnea, mas parece mais “barulhenta” e irregular. Os mapas axiais são menos sensíveis na medição da curvatura da córnea e, portanto, são usados principalmente para fins de triagem (4-5).

Figura 3. Relatório Zeiss Atlas. Os mapas de curvatura tangencial e axial mostram tanto o astigmatismo córneo com maior potência no meridiano vertical. Especificamente, o meridiano mais íngreme está a 083 graus, e há 2,88 diopters de astigmatismo. A imagem do disco Placido mostra mires regulares e concêntricos, indicando uma superfície córnea saudável.

Similar a um relatório de Zeiss Atlas, O Relatório de imagem NIDEK fornece um mapa de curvatura axial e uma imagem de disco Placido. O instrumento NIDEK também fornece dados de queratometria, que são medições simuladas fornecendo a potência refrativa dióptrica nos dois meridianos primários. O erro de refração do paciente é aproximado usando tanto as medições de auto-refração (REF) quanto de frente de onda (WF), e esta estimativa de refração está disponível na janela de auto-refração do relatório NIDEK. Dois mapas adicionais são incluídos a partir do teste NIDEK que não estão disponíveis por outras modalidades: a diferença do caminho óptico (OPD) e os mapas internos OPD. A defensoria pública especificamente detecta o total de refração de erro (em dioptrias) no olho, incluindo irregularidades na córnea, lente e outras estruturas, enquanto que o Interno DP mapa captura o erro refractive contribuído por estruturas internas do olho subtraindo o poder refrativo da córnea a partir do total de DP. Também medido em diopters, esta medição ajuda a diferenciar os efeitos do erro de refração da córnea e da superfície de aberrações internas (por exemplo, anomalias lenticulares).

Figura 4. Relatório NIDEK. Pães superiores: o mapa da curvatura axial mostra astigmatismo córneo contra a regra com mais poder no meridiano horizontal. A imagem do disco Placido mostra miros concêntricos com alguma irregularidade na região inferonasal da córnea. O meridiano mais íngreme está a 002 graus, e há 4,68 diopters de astigmatismo. Chapas inferiores: Tanto as medições da autorefracção (REF) como da frente de onda (WF) estimam o doente com miopia ligeira (- 0,75 a -1,25) com correcção significativa do astigmatismo (+3,25) no meridiano horizontal (009 A 010 graus). O erro de refração total é estimado usando a diferença do caminho óptico (OPD) para ser -0,75 diopters com +3,25 de astigmatismo no eixo 010.

Pentacam interpretação

the Oculus Pentacam utiliza a tecnologia Scheimpflug para criar relatórios topográficos. Os relatórios contêm uma grande quantidade de informações, e são apresentadas amostras do relatório geral e do relatório de 4 mapas (figura 5A-B). Especificamente, o relatório geral fornece a imagem de Scheimpflug, que é uma imagem transversal que mostra a córnea, câmara anterior, íris e lente. Uma representação 3-D da forma da córnea do paciente também é fornecida. A densidade da córnea é avaliada usando densitometria, que é uma medição objetiva de dispersão de luz na córnea. Considera-se normal qualquer valor densitométrico inferior a ~30; assim, uma condição que resulta em diminuição da clareza da córnea (por exemplo, edema da córnea) irá aumentar o valor de densitometria. Há também um resumo conveniente da queratometria, paquimetria e outras medições numéricas neste relatório. Um mapa de cores de paquimetria indica espessura da córnea.

figura 5A. Relatório Geral Pentacam. Painéis superiores: a imagem de Scheimpflug é uma imagem transversal que mostra a córnea, câmara anterior, íris e lente. Estimativas da medição de densitometria clareza da córnea; qualquer valor superior a 30 pode indicar uma diminuição da clareza da córnea. Panos inferiores: uma representação 3-D da forma da córnea do paciente é fornecida; a superfície anterior da córnea é mostrada em vermelho, superfície posterior da córnea em verde, e íris em azul. Um mapa de paquimetria é um mapa de cores que indica a espessura da córnea; cores mais frias são mais espessas e cores mais quentes são mais finas (escala numérica à direita).

The Pentacam 4 maps report also provides a summary of keratometry, pachymetry with map, and other numeric measurements. Semelhante ao relatório Nidek, O Relatório Pentacam inclui um mapa axial que retrata a curvatura da superfície da córnea anterior em valores dióptricos para cada ponto.
imagens flutuantes anteriores e flutuantes posteriores, que são mapas altimétricos, são geradas no relatório Pentacam. Em vez de exibir o poder refrativo da córnea, os mapas altimétricos exibem a forma da córnea comparando-a a uma esfera gerada por computador (ou seja, uma esfera perfeita que melhor se aproxima da forma da córnea em média). O flutuador Posterior, semelhante ao flutuador anterior, mostra a forma da córnea posterior em comparação com uma esfera mais adequada.

figura 5B.relatório do mapa Pentacam 4. O mapa da curvatura axial, também conhecido como mapa sagital, retrata a curvatura da superfície da córnea anterior em valores dióptricos para cada ponto. A escala de cores representa a potência em diopters em cada ponto particular. As cores mais quentes representam uma curvatura córnea mais íngreme, enquanto as cores mais frias representam áreas mais planas. Para os mapas altimétricos (flotado anterior e posterior), cores mais quentes indicam onde a córnea é elevada acima da esfera mais adequada e cores mais frias indicam onde a córnea é deprimida abaixo da esfera mais adequada. Um mapa de paquimetria é um mapa de cores que indica a espessura da córnea; cores mais frias são mais espessas e cores mais quentes são mais finas.

utilizações Clínicas da topografia da córnea

• rastreio da ectasia da córnea
  

  Queratocone, a ectasia da córnea mais comum, é uma condição da córnea progressiva caracterizada por desbaste central e maceração da córnea. O ceratocone precoce muitas vezes parece normal no exame da lâmpada de fenda, e a queratometria manual, que avalia a central de 3 mm, pode dar uma avaliação insuficiente. Devido a isso, a topografia tornou-se o padrão-ouro para a triagem de pacientes de Queratocone e outras ectasias da córnea (figuras 6-8).

• monitorização e tratamento da ectasia da córnea
  

  uma vez diagnosticada uma ectasia (por exemplo, Queratocone, degeneração marginal da córnea pelúcida), a topografia pode ser útil para monitorizar a progressão da doença. Com a topografia de vigilância regular, pode ser determinado quando os pacientes estão em risco de progressão e complicações, e esta monitorização precisa permite a intervenção precoce com tratamentos como a ligação cruzada de colagénio ou a queratoplastia. Sinais de aviso topográfico incluem alta potência da córnea central, uma grande diferença entre as duas córneas de um paciente, e uma grande disparidade entre o poder refrativo no ápice e na periferia (figuras 6-8) (5).

• cirurgia Refrativa rastreamento e monitoração
  

  Laser, cirurgias de refração, como photorefractive keratectomy (PRK) e laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) uso do excimer laser ablação de tecidos e remodelar a córnea para corrigir um indivíduo de refração de erro. Nem todos os pacientes, no entanto, podem submeter-se com segurança a estes procedimentos. A triagem deve ser realizada para determinar a forma da córnea e os padrões de astigmatismo na topografia antes que a cirurgia refrativa possa ser realizada com segurança. A topografia também pode ser usada no pós-operatório para avaliar etiologia para resultados visuais insatisfatórios, tais como ablações decentradas ou incompletas.

• durante a cirurgia da catarata, uma lente intra-ocular é colocada no olho para alcançar o resultado refrativo desejado. As lentes intra-oculares normais contêm apenas correcção esférica. Se um paciente tem astigmatismo córneo regular, no entanto, um cristalino Torico que corrige o astigmatismo pode ser usado. A topografia da córnea é um teste pré-operatório útil para avaliar a magnitude e regularidade do cilindro da córnea ao selecionar um implante intra-ocular antes da cirurgia da catarata.
• avaliação e gestão pós-queratoplastia astigmatismo
  

  após queratoplastia, astigmatismo da córnea pode ser avaliado com topografia. Esta tecnologia orienta a remoção seletiva de suturas e outras intervenções para reduzir os níveis de astigmatismo.

• alterações da superfície Ocular avaliação
  

  afecções da superfície Ocular, tais como pterigia, cicatrizes da córnea e nódulos de Salzmann, podem induzir astigmatismo da córnea irregular. A topografia da córnea pode ser utilizada para avaliar os efeitos refrativos destes problemas e para ajudar na monitorização da doença e no planeamento cirúrgico.

Figura 6. Degeneração da córnea marginal pellucida (a) e keratonconus (B). Mapas axiais anteriores gerados com a tecnologia Oculus Pentacam mostram o alto contra o astigmatismo regra em um padrão de “garra de caranguejo” de degeneração da córnea marginal pelúcida e o padrão inferior de inclinação de keratonconus.

Figura 7. Progressão de Queratocone. Frequentemente, a topografia mostrará progressão do Queratocone de astigmatismo simétrico para astigmatismo assimétrico, seguido por padrão de astigmatismo assimétrico com um eixo radial inclinado. Com o ceratocone progressivo, a inclinação inferior pode, em última análise, desenvolver-se.

Figura 8. Queratocone no Pentacam. O mapa axial anterior mostra significante inclinação paracentral inferior, enquanto o mapa de paquimetria mostra desbaste na área de inclinação. Os flutuadores anterior e posterior revelam uma protuberância paracentral, o que sugere elevação focal em comparação com uma superfície esférica ideal.

Tomografia de coerência óptica do segmento Anterior (as-OCT)

princípios básicos

tomografia de coerência óptica do segmento Anterior (as-OCT) produz imagens de alta resolução da córnea, íris e câmara anterior (por exemplo, Visante). É análogo ao ultrassom, mas utiliza ondas de luz em vez do som para produzir imagens de alta resolução de estruturas oculares muito pequenas (figuras 9 e 10). AS-OCT usa dois feixes de luz de varredura que são refletidos de uma estrutura ocular e então detectados e comparados a um feixe de referência para criar uma imagem transversal (6).

Guia De Interpretação

Figura 9. Visante AS-OCT apresenta anatomia normal da câmara anterior, incluindo córnea, íris, ângulo iridocorneal, profundidade da câmara anterior e diâmetro da pupila.

Figura 10. O relatório Visante mostra um enxerto de Queratoplastia endotelial (DMEK) com Descemetas pouco aderentes. O enxerto foi aderido com sucesso depois que outra bolha de ar foi colocada dentro da câmara anterior. Cada imagem OCT é uma fatia bidimensional através da câmara anterior. As quatro setas de orientação, que estão localizadas acima de cada imagem do OCT, indicam o lado esquerdo (cauda de seta) e o lado direito (ponta de flecha) da imagem. O ângulo de orientação também é mostrado.

utilizações clínicas

• avaliação do ângulo da câmara Anterior
  

  as-OCT permite uma avaliação qualitativa e quantitativa do ângulo iridocorneal. Pode ser usado como um adjuvante à Gonioscopia para o diagnóstico e manejo de glaucoma.

• o planejamento cirúrgico para realces LASIK
  

  AS-OCT pode ser usado para medir o leito estromal residual por baixo de um flap LASIK ao determinar se há ou não suficiente estroma restante para realizar uma elevação de flap e realce (Figura 11).

• o planejamento cirúrgico para implantes de lentes intra-oculares pháquicas
  

  implantes de lentes intra-oculares Pháquicas (por exemplo, Verisyse™) pode ser colocado em série com a lente cristalina natural para correção de miopia alta. O as-OCT permite medições detalhadas das dimensões da câmara anterior para avaliar se existe ou não espaço suficiente da câmara anterior para um destes implantes de lentes (Figura 12) (7).

• a avaliação da posição do enxerto após queratoplastia
  

  as-OCT é um complemento útil do exame da lâmpada de fenda para a avaliação da aderência do enxerto endotelial durante o período pós-operatório imediato.

• a gestão pós-cirúrgica da Queratoprostese
  

  AS-OCT pode fornecer informações adicionais sobre a integridade estrutural das córneas protéticas, como a keratoprostese Tipo I de Boston (Figura 14).

Figura 11. Medição do leito residual do estromal por baixo de uma aba LASIK em as-OCT. A espessura central da córnea é estimada em 525µm, e o leito residual do estroma é medido para ser 321µm centralmente e 377-399µm em direção à córnea periférica. Na Universidade de Iowa, um paciente não é considerado um candidato para LASIK ou realce se o final calculado cama estromal residual é inferior a 300µm.

Figura 12. Phakic intraocular lens (IOL) surgical planning on AS-OCT. O dispositivo Visante é capaz de sobrepor um IOL faquico digital na câmara anterior para garantir um espaço adequado para a implantação segura do dispositivo.

figura 13a. Dispositivo de keratoprostese de tipo I de Boston, tal como examinado com uma lâmpada de fenda (8).

Figura 13. Dispositivo de keratoprostese de tipo I de Boston, tal como examinado utilizando (a) as-OCT e (B) uma lâmpada de fenda (8).

Microscopia Confocal

princípios básicos

microscopia Confocal é uma técnica de imagem que permite o exame in vivo de estruturas da córnea em alta ampliação e resolução. Baseando-se em princípios de imagem desenvolvidos para a imagem neuronal, a microscopia confocal foi usada pela primeira vez para estudar a córnea na década de 1990 (9-10). O dispositivo (e.g., Nidek Confoscan, Heidelberg HRTII) permite a caracterização de cada uma das cinco camadas da córnea iluminando simultaneamente e imaginando um único ponto de tecido (Figura 14) (11). A fonte de luz ponto e a câmera estão no mesmo plano, daí o nome ” confocal.”Microscópios confocais modernos analisam pequenas regiões de tecido, iluminando e imaginando milhares de pontos de tecido para criar a imagem confocal final (10). Através da varredura de diferentes níveis de espessura de certos tecidos no segmento anterior, podem ser obtidas informações significativas sobre a estrutura e a função a nível celular.

Figura 14. Imagem de Microscopia Confocal das várias camadas da córnea utilizando tecnologia confocal de varrimento a laser in vivo. 1-3. Epitélio Superficial, camada de células epiteliais das asas e epitélio basal; 4. Plexo do nervo inferior; 5. Camada de Bowman; 6-8. estroma anterior com nervo (seta), estroma médio com tronco nervoso (seta), e estroma posterior; 9. Endotélio; e 10. Sulcos inferiores de palisade (setas pretas) com projeções estromais focais (setas brancas). Imagem cortesia do Dr. Neil Lagali (Universidade Linköping, Linköping, Suécia) (11).

Guia de interpretação

quando utilizado para avaliar a saúde das células endoteliais, deve efectuar-se uma inspecção qualitativa do endotélio e uma avaliação quantitativa da densidade das células endoteliais. As células endoteliais normais devem parecer pequenas, hexagonais e uniformes. Pleomorfismo é a presença de alta variação na forma celular, enquanto polimegatismo é variação no tamanho celular. A densidade das células endoteliais pode ser obtida automaticamente ou por contagem manual e é expressa em células/mm2 (Figura 15).

Figura 15. Microscopia Confocal com endotélio da córnea normal. Observe as pequenas células hexagonais com variação mínima no tamanho ou forma das células.

utilizações clínicas

• avaliação endotelial da córnea
  

  o exame do endotélio da córnea a nível celular permite uma avaliação qualitativa e quantitativa das células. O tamanho, forma e densidade das células endoteliais podem ser caracterizados, o que fornece informações importantes para diagnosticar e gerenciar distrofias da córnea posterior, tais como Distrofia Fuchs (Figura 16), síndrome endotelial iridocorneal (gelo) e distrofia polimórfica posterior. O microscópio confocal pode ajudar com decisões diagnósticas, como se o edema pós-queratoplastia é devido à rejeição do enxerto da córnea (evidenciada pelas células inflamatórias visualizadas) ou descompensação endotelial (evidenciada pela baixa densidade celular endotelial) (Figura 17) (7, 10).

• a identificação da queratite infecciosa
  

  a queratite infecciosa é uma condição potencialmente visionária na qual o diagnóstico imediato é imperativo para preservar a visão e o olho. A microscopia Confocal é um complemento útil para ajudar a identificar rapidamente o agente causador in vivo, como fungos ou Acantamoeba, de modo que o tratamento apropriado pode ser iniciado. Acanthamoeba aparece em sua forma cística como estruturas ovóides altamente refletivas (figuras 18 e 19). Os fungos podem aparecer como filamentos Refletores brilhantes e podem apresentar sinais de septações (Figura 20) (9).

• a avaliação da morfologia do nervo córneo
  

  a microscopia Confocal pode ajudar a quantificar a patologia do plexo do nervo subcave em doentes com Queratopatia neurotrófica e neuropatia diabética envolvendo a córnea.

• Corneal de medição da profundidade
  

  Semelhante a OUTUBRO, microscopia confocal pode medir a profundidade das estruturas, tais como depósitos, cicatrizes, ou LASIK abas dentro da córnea para ajudar com o planejamento cirúrgico.

Figura 16. Distrofia endotelial de Fuchs com guttas características (áreas escuras) e densidade celular endotelial reduzida ao microscópio confocal.

Figura 17. Descompensação endotelial dentro de um enxerto penetrante de queratoplastia. Não há células endoteliais identificáveis em microscopia confocal.

Figura 18. Queratite acantamoeba vista em microscopia confocal. Os cistos aparecem como objetos redondos de alto contraste, enquanto os trofozoitos aparecem como formas irregulares.

Figura 19. Detecção por microscopia Confocal de Acanthamoeba e queratite fúngica num utilizador de lentes de contacto. A. polimegatismo endotelial, que é um sinal de estresse da córnea, é provavelmente um resultado do uso de lentes de contato de longo prazo do paciente. Não há quistos ou trofozoitos presentes na camada endotelial. B. O recrutamento de glóbulos brancos (círculo vermelho) é evidente no estroma anterior diretamente adjacente aos quistos de Acanthamoeba (seta branca) e elementos fúngicos (caixa vermelha). Os trofozoitos de Acanthamoeba alimentam-se de hifas se ambas as infecções não forem tratadas prontamente. C. Acanthamoeba cistos de parede dupla (seta branca) e trofozoitos (setas pretas) estão presentes em todo o estroma anterior. O perfil Z-scan retrata a retroescavação (ou seja, o brilho das varreduras confocais individuais), que permite uma rápida avaliação da localização da córnea (caixa vermelha) e da densidade celular na região específica.

Figura 20. Queratite fúngica vista em microscopia confocal. Hifas ramificadas ajudam a confirmar o diagnóstico de queratite Fusarium.

resumo

Oftalmologia é um campo em rápido avanço com novas tecnologias para o diagnóstico e tratamento sendo desenvolvido e implementado a cada ano. À medida que as técnicas mais avançadas (por exemplo, LASIK, queratoplastia endotelial) se desenvolvem, a utilidade da técnica avançada de imagiologia da córnea continua a crescer. Este tutorial tem como objetivo fornecer uma visão geral dos tópicos de imagem da córnea e dar aos estagiários uma base para construir sobre como eles dominam o uso dessas ferramentas fundamentais de oftalmologia clínica moderna.