Abstract
a pancreatite grave aguda está associada a uma elevada morbilidade e mortalidade e é frequentemente acompanhada por necrose parenquimal pancreática subjacente. Os doentes com necrose pancreática devem ser identificados, uma vez que a morbilidade e a taxa de mortalidade neste subgrupo são muito mais elevadas. O nosso objectivo era comparar os resultados clínicos destes doentes com base no grau de necrose pancreática. Verificou-se que um total de 35 doentes apresentavam necrose pancreática. Estes foram divididos em 2 grupos com base na extensão da necrose: o grupo a teve menos de 50% de necrose e o grupo B teve mais de 50% de necrose. A taxa de mortalidade (5% versus 40%) foi significativamente maior no grupo B. A taxa de disfunção de órgãos também aumentou, juntamente com as taxas de outras morbidades e variáveis que foram relacionados para o paciente da internação. Apenas o APACHE II se correlacionou significativamente com o grau de necrose, em que as chances de necrose substancial aumentaram em 20% com cada aumento da pontuação APACHE II. A pontuação APACHE II pode ser utilizada e estudada prospectivamente para ajudar a identificar doentes com necrose pancreática.
1. Introdução
a pancreatite aguda é um processo inflamatório que se desenvolve a partir de lesões nas células acinares pancreáticas, que é causada pela activação inadequada das enzimas digestivas dentro das células. Os mecanismos pelos quais diversos fatores etiológicos iniciam um ataque não são claros.
a ampla gama de apresentações clínicas é baseada na extensão e gravidade da resposta inflamatória. De um acontecimento ligeiro que se confina à glândula à necrose do pâncreas com a disfunção multirregana associada, o aumento da gravidade está associado a um aumento da morbilidade e mortalidade . Foram utilizadas numerosas abordagens para estimar a gravidade de um episódio, desde estimativas clínicas e marcadores bioquímicos até sistemas de pontuação multivariáveis. Uma deficiência destes métodos é a sua incapacidade para avaliar a extensão da lesão no pâncreas e nos tecidos peripancreáticos.É imperativo identificar os doentes com necrose pancreática, uma vez que as taxas de morbilidade e mortalidade neste subgrupo são muito mais elevadas .
para o diagnóstico da necrose parenquimática pancreática, o TAC com contraste intravenoso é o método de imagem ideal . Os critérios aceites para o diagnóstico da necrose pancreática na TC são zonas focais ou difusas de parênquima pancreático não-aumentado, visualizadas durante um exame com a administração intravenosa de material de contraste.
In 1985, Balthazar et al. foram a primeira a grau de gravidade da pancreatite com base nos resultados da TC . O tecido pancreático que foi submetido a necrose normalmente engloba o corpo ou a cauda e apresenta diminuição ou ausência de aumento no TC e é rodeado por tecido pancreático que melhora normalmente .
o foco do nosso estudo foi comparar o valor preditivo do sistema de avaliação fisiológica aguda e Avaliação da Saúde crónica (APACHE II) com a extensão visualizada da lesão pancreática na pancreatite necrotizante grave.
2. Métodos
2.1. Recolha de dados
este relatório é uma série retrospectiva de casos descritivos. Os pacientes que foram internados no hospital entre janeiro de 1999 e junho de 2006 com diagnóstico de pancreatite aguda foram identificados através do sistema de registros médicos, usando o código ICD 9. Os registos médicos de todos os doentes com necrose pancreática documentada foram então revistos. Os dados foram recolhidos através de um questionário padronizado.
a percentagem de necrose pâncreas parenquimal foi calculada através de uma revisão independente das tomografias por um único radiologista (FM). Com base na extensão da necrose pancreática no Tac, os doentes foram divididos em 2 grupos (doentes do Grupo A com menos de 50% de necrose e doentes do grupo B com mais de 50% de necrose). A pontuação APACHE II foi calculada a partir dos registos médicos. Os doentes com registos incompletos ou tomografias incompletas foram excluídos do estudo.
a disfunção Cardiovascular foi definida como hipotensão que requereu medicação vasoactiva; disfunção renal como níveis séricos de creatinina superiores a 2 mg / dL; e disfunção respiratória como a necessidade de ventilação mecânica ou níveis de PaO2 inferiores a 60 mmHg.Foram também recolhidos dados de relatos de quaisquer culturas de cirurgia ou aspiração de agulhas finas (FNAs). A necrose pancreática infectada foi definida como a presença de microrganismos em qualquer cultura. Outras infecções não foram incluídas no estudo actual.
os doentes que morreram durante a estadia no hospital foram incluídos nas estatísticas de mortalidade.
2.2. Os resultados clínicos foram comparados entre os grupos A (necrose mínima, I. E., <50%) e B (necrose substancial >50%). Além disso, os fatores foram comparados entre sobreviventes e não-sobreviventes usando análise univariada e multivariada.
2.3. Coleta de dados e análise estatística
uma base de dados foi desenvolvida usando o Microsoft Access 2000, e os resultados foram importados para SPSS, versão 13.0. Frequências, porcentagens, médias e desvios padrão foram computados quando apropriado. O teste exato de chi-square ou Fisher foi usado para comparar variáveis categóricas enquanto o teste de 𝑡do Estudante foi usado para comparar variáveis contínuas entre os dois grupos. Um valor de P de dupla face inferior a 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo. Parâmetros que diferiam em sobreviventes e não-sobreviventes por análise univariada com um valor P de 0,25 ou menos foram inseridos no modelo de regressão logística, usando a mortalidade como variável dependente, para identificar fatores que estavam independentemente relacionados à mortalidade.
3. Resultados
um total de 1225 doentes com diagnóstico de pancreatite aguda foram admitidos no hospital durante este período. 315 doentes fizeram uma TAC abdominal. Destes, 48 doentes apresentaram necrose pancreática. Devido a dados incompletos ou a falta de tomografias, 13 pacientes foram excluídos de revisão posterior.
3.1. Distribuição etária e sexual
havia 19 (54,3%) homens e 16 (45,7%) mulheres. A Idade Média foi de 51,6 anos, e o padrão de desvio foi de 14,6 anos (intervalo de 28-77 anos).
3.2. Tipo de admissão
26 (74.2%) os pacientes foram admitidos das urgências, 1 (2,9%) foi internado, e 7 (20%) foram transferidos de outro hospital. A informação não estava disponível para um paciente.
3.3. História e causa de pancreatite
a causa foi identificada como pancreatite biliar e relacionada com o álcool em 19 (54, 3%) e 4 (11, 4%), respectivamente. A causa foi desconhecida nos restantes 12 doentes (34, 3%). Quatro doentes (11, 4%) tinham antecedentes de pancreatite.
3.4. Percentagem de necrose no Tac
dos 35 doentes, 20 (57.1%) tiveram menos de 50% de necrose e 15 (42, 9%) tiveram mais de 50% de necrose pancreática. A análise restante diz respeito a estes dois grupos (A E B, resp.).
3.5. Comparação de Características entre os Grupos A e B
não houve diferença significativa no sexo (𝑃valor—0.315) ou a distribuição por idade nos grupos (Um—de 50,1±15.0; e B—53.7±14.0 anos (𝑃valor—0.480)). O tipo de admissão (isto é, internado, ou de outro hospital) também foi semelhante entre os grupos (valor 𝑃—0.467).
a prevalência de co-morbilidades (HTN, DM, IHD, COPD e outros) foi comparável (𝑃valor>0,5). O horário da tomografia computorizada também foi semelhante, em que a média geral ± S. D. foi de 5, 4 ± 4, 7 dias.
3.6. A taxa de Mortalidade e de Disfunção de Órgão (Tabela 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
sete doentes morreram devido a pancreatite necrosante. Como mostrado na Tabela 1, 1 paciente foi a óbito no grupo A, com 6 pacientes (40%) morreram no grupo B. A taxa de mortalidade foi significativamente maior no grupo B (𝑃valor -0.027; Figura 1).
Taxas de mortalidade em relação ao grau de necrose pancreática.
a proporção de indivíduos que sofreram de disfunção de órgão também aumentou à medida que a extensão da necrose aumentou (Tabela 1 e Figura 2).
Taxas de disfunção do órgão em relação ao grau de necrose pancreática
3.7. Internação hospitalar e a Taxa de Outras Comorbidades (Tabela 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †os Pacientes que morreram ou foram perdidos para follow-up excluídos da análise por pseudo-cisto, e a necessidade de readmissão. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
quase metade dos pacientes do grupo B necessitaram de uma estadia na UCI durante sua admissão (7,86±14,4 dias). Em contraste, apenas 2 doentes do grupo a tiveram de ser transferidos para a UCI (0, 9±3, 39 dias).
a estadia no hospital, a estadia na unidade de cuidados especiais e a duração que o doente teve de manter NPO também foram prolongadas à medida que a extensão da necrose aumentava (Tabela 2).
a formação de pseudocistos foi observada mais frequentemente no grupo B. Foi realizada cirurgia para necrose pancreática (necrosectomia) em 5 doentes, 2 dos quais morreram (ambos tiveram mais de 50% de necrose pancreática).Em 6 doentes observou-se Infecção no pâncreas (FNA ou tecido pós-operatório)
. E. coli cresceu em 4 dos 6 casos, Enterobacter em 2 dos 6 casos, o S. aureus em 2 de 6 casos, Enterococcus em 1 de 6 casos, Acinitobacter em 1 de 6 casos, Pseudomonas no 1, de 6 de casos, e Citrobacter Freundii em 1 de 6 casos. Dos 6 doentes, 4 tiveram menos de 50% de necrose e 2 tiveram mais de 50% de necrose. Ambos os últimos casos foram oferecidos cirurgia e morreram durante a admissão.Desenvolveu-se diabetes mellitus Secundária
em 6 doentes, 4 dos quais tiveram mais de 50% de necrose. A fístula pancreática desenvolveu-se em 4 doentes, 2 dos quais estavam no grupo A e 2 no grupo B. observaram-se complicações relacionadas com a ferida em 3 Doentes, 2 dos quais estavam no grupo B (1 no grupo a).
as taxas de readmissão foram mais elevadas no grupo B (60%) do que no grupo A (33,3%). Estas taxas excluíram as pessoas que morreram ou se perderam no seguimento.
3.8. Ranson, APACHE II e a Extensão da Necrose (Tabela 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
não houve diferença significativa na pontuação Ranson entre os 2 grupos. No entanto, as pontuações APACHE II foram muito mais elevadas para doentes com necrose maior (0, 018 valor de 0, 018).
3.9. Na análise dos univariados, os factores estatisticamente significativos (valor de 𝑃<0, 05) que se correlacionaram com a mortalidade foram a pontuação APACHE II na admissão, presença de disfunção CVS, disfunção renal e necrose substancial (>50%). Presença de infecção, a necessidade de cirurgia, pontuação Ranson, e idade tinha valores de P de menos de 0, 25.
no modelo final, os fatores que tiveram importância potencial na previsão da mortalidade foram inseridos na análise de regressão logística binária, usando a morte como variável resultado. As variáveis foram idade, APACHE II pontuação na admissão, a presença de necrose substancial, presença de disfunção CVS, e presença de disfunção renal. Nenhuma variável alcançou significância estatística.
3.10. Fatores preditivos de Necrose
Na análise univariada, idade, sexo masculino, história de pancreatite, causa de pancreatite, e o total de Ranson não alcançou significância estatística (𝑃valor>0.25). Apenas a pontuação APACHE II na admissão está significativamente correlacionada com necrose (𝑃value—0.04), em que as chances de necrose substancial aumentou em 20% com cada aumento da pontuação APACHE II.
4. Discussão
pancreatite aguda grave é uma doença grave que tem uma elevada probabilidade de complicações e mortalidade significativa . Por causa de sua Associação prognóstica, estimar a gravidade é uma tarefa clínica importante uma vez que o diagnóstico é estabelecido. Embora sejam padrões de diagnóstico, a amilase sérica e a lipase não determinam a gravidade. A avaliação clínica por si só pode ignorar doenças graves em muitos doentes.Foram utilizadas abordagens diferentes de gravidade estimada . Marcadores séricos, tais como o Fator de necrose tumoral (TNF), proteína C-reativa (CRP), elastase polimorfonuclear, metemalbumina e ribonucleases pancreáticas, foram avaliados como predictores, mas nenhum ganhou aceitação generalizada .Sistemas de pontuação multivariáveis são outra estratégia. O primeiro sistema numérico foi proposto por Ranson et al. em 1974, para pancreatite aguda induzida pelo álcool e continua a ser o sistema mais utilizado . Tem 11 parâmetros-5 que são avaliados na admissão e 6 após 48 horas. Uma pontuação crescente corresponde a um risco crescente de mortalidade. A sensibilidade e especificidade deste sistema de pontuação variam entre 50% e 80%.
mais recentemente, a avaliação fisiológica aguda e avaliação crônica da Saúde (APACHE II) Sistema de Avaliação e monitoramento tornou-se popular, porque é mais confiável . No entanto, uma deficiência dos marcadores bioquímicos e dos sistemas de pontuação multivariáveis, tal como referido anteriormente, é a sua incapacidade de avaliar a extensão da lesão no pâncreas e nos tecidos peripancreáticos.
em 1985, Balthazar e os colegas tornaram-se os primeiros investigadores a avaliar a gravidade da pancreatite com base nos resultados da TC , que subsequentemente mostraram uma boa correlação entre a necrose parenquimatica pancreática, a duração da hospitalização, o desenvolvimento de complicações e a morte . Num grupo de doentes com pancreatite aguda grave tratados cirurgicamente, a mortalidade foi aproximadamente 13 vezes mais provável em pessoas nas quais estava presente necrose estéril (0, 012 ou 13, 704) .
tentámos refinar o poder preditivo prognóstico da necrose pancreática pela tomografia computadorizada, dividindo os doentes em 2 grupos arbitrários com base na percentagem de necrose: superior ou inferior a 50%.
Uma abordagem semelhante foi tomada pelo Mortele e colegas, onde eles marcaram a presença de necrose pancreática apenas como “sem necrose,” “mínimo de necrose,” ou “substancial necrose,” eliminando assim provavelmente desnecessário separar a categorização dos pacientes que têm de 30% a 50% de necrose e pacientes que tenham mais de 50% de necrose, porque não existe uma diferença significativa na morbidade e mortalidade entre estes 2 grupos . Também ajudaria a uma classificação mais simples destes pacientes em situações clínicas práticas. Como observado anteriormente, o grupo B, com mais de 50% de necrose na tomografia computadorizada, teve um curso clínico significativamente diferente e uma taxa de morbilidade e mortalidade muito mais elevada. A estadia total no hospital e na UCI também foram maiores neste grupo.
5. Conclusões
(i)a taxa de mortalidade (5% versus 40%) foi significativamente mais elevada em doentes com maior grau de necrose.ii) apenas o APACHE II está significativamente correlacionado com o grau de necrose, em que as hipóteses de necrose substancial aumentaram 20% com cada aumento da pontuação APACHE II.iii) a taxa de disfunção de órgãos também aumentou em doentes com mais de 50% de necrose do pâncreas. Outras morbididades e variáveis relacionadas com a estadia hospitalar também aumentaram em indivíduos com necrose mais elevada.iv) A pontuação APACHE II pode ser utilizada e estudada prospectivamente para ajudar a identificar doentes com necrose pancreática.
Abreviaturas
| FNA: | aspiração com agulha Fina |
| CT: | tomografia Computadorizada |
| APACHE: | avaliação fisiológica aguda e avaliação crónica da Saúde. |
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm interesses divergentes.
agradecimentos
os autores estão gratos ao Departamento de cirurgia e ao escritório de registros médicos do Hospital Universitário Aga Khan por fornecer as listas de pacientes e outros dados relevantes. Partes dos dados foram apresentados como um pôster na Conferência Anual da Faculdade Americana de Gastroenterologia 2010 em San Antonio, Texas, e em uma conferência anual de cirurgia de volta ao Paquistão.