o caso
você está na recta final em um turno rápido durante a noite em seu departamento de emergência local e claramente contemplando se deve investir em outra bebida energética quando você olha para a mesa de triagem e suas endorfinas naturais choca.
um homem de 25 anos com queixa de dor no ombro esquerdo está sendo visto – e o cara tem patologia óbvia.
(não actual foto de ficheiro-esta imagem mostra um doente semelhante com patologia no braço oposto-de imaginar cortesia: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
imediatamente suspeita de uma deslocação anterior do ombro e alegremente tenta uma redução de Cunningham enquanto toma o seu histórico. O paciente nota um histórico de uma semana de crescente instabilidade no ombro esquerdo. Sua história médica passada é significativa para deslocamentos anteriores de ambos os ombros. Ele está bem de outra forma e não toma medicamentos. Acordou com o desconforto no ombro e veio imediatamente.
infelizmente, sua redução não é bem sucedida e você começa a pensar sobre essa bebida energética novamente. Vais-te embora para pedir uma série de filmes de ombro.
alinha! Para as seguintes imagens (fotos reais de arquivo), indique a vista e observe a presença de quaisquer anormalidades. Discussão abaixo.
que vista é esta? Alguma anormalidade?
que vista é esta? Que anatomia óssea compreende os marcos importantes?
como se chama esta vista? Como sabemos que direcção é anterior e qual é posterior?
deslocamentos posteriores Agudos Do Ombro
este doente apresenta uma deslocação posterior aguda do ombro.
Informações Gerais & incidência
deslocamentos posteriores dos ombros são raros, representando apenas 2-4% de todos os deslocamentos dos ombros (deslocamentos anteriores compõem a grande maioria). O Suporte Do Ombro fornecido pelas escápulas e suas grossas associações musculares é o que torna este tipo de deslocamento tão incomum. Deslocamentos posteriores do ombro são geralmente associados com os “3 Es”: etanol, epilepsia e eletricidade. O mecanismo de lesão é quase sempre força traumática indireta, como uma queda ou convulsão.
atrasos no diagnóstico de deslocamento posterior do ombro são comuns devido a resultados clínicos e radiográficos sutis. Os médicos devem estar vigilantes e procurá-los.
Clinical Assessment & Presentation
This patient presented classically, with an internally-rotated arm held in adduction, with reluctance and pain on external rotation.
Image courtes Roberts & Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine (6th ed) 2014. Filadélfia. Elsevier Saunders Inc. – Capítulo 49
Outros achados na luxação posterior pode incluir:
- Anterior do contorno do ombro ausente (achatada ombro anterior),
- Proeminente coracoid e acrômio,
- Arredondada posterior do ombro,
- Palpável posterior da cabeça umeral
Exame Radiográfico
Na definição de uma suspeita de luxação posterior do ombro, as radiografias devem ser pesquisados por vários sutil conclusões. Em particular, uma série completa de ombros (anterior-posterior (AP), escápula “Y”, e vistas axilares) é uma parte essencial do trabalho de diagnóstico. Ocasionalmente, a incapacidade do paciente de rodar externamente para as vistas ordenadas (como observado pela Radiologia tech) pode ser uma pista útil no caso de uma luxação posterior insuspeita.
AP View
os sinais subtis na radiografia AP incluem::
- ‘o sinal de lâmpada’
- a cabeça humeral rotacionada internamente parece simétrica na película de AP (devido à rotação da tuberosidade maior).
- ‘sinal glenóide vazio’
- espaço alargado entre a superfície articular da cabeça úmera e a borda glenóide anterior.
- sinal de Vale
- linha vertical densa na AP indicando fractura por compressão do aspecto medial da cabeça humeral.
| Anormal Imagem de Um | Normal AP Vista | nações Unidas-Chato Encontrar |
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| Esvaziar a fossa glenóide e o alargamento do espaço articular | Úmero cabeça bem posicionada e sobrepõe-se com a fossa glenóide | ‘Lâmpada de Sinal’, devido à rotação da grande tuberosidade do úmero cabeça; “Sinal de cavidade” na cabeça do úmero |
a visão escapular é gerada sobrepondo a cabeça do úmero sobre o coracóide, o acrômio e o corpo e a coluna escapular. Uma luxação posterior é representada pela cabeça úmera situada na parte posterior da fossa glenóide.
| Anormal Imagem B | Normal Escapulário ‘Y’ Ver | Nações Unidas-Chato Encontrar |
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| Cabeça umeral aparece erradamente bem posicionado em deste ponto de vista – é por isso que vários pontos de vista são essenciais! | Ponto de intersecção da cabeça úmera do coracóide, acrómio e coluna escápula | deslocação Posterior da cabeça humeral (HH-cabeça humeral; G – glenóide, SP – escápula) |
Axilar Vista
| Anormal Imagem C | Normal Axilar Ver | nações Unidas-Chato Encontrar |
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| Posteriormente deslocadas cabeça umeral com reversa de Hill-Sachs lesão | Úmero cabeça bem posicionada em relação à fossa glenóide | Coracoid pontos do processo anterior; nota posterior deslocamento da cabeça umeral; a seta mostra lesão invertida De Hill-Sachs |
a visão axilar é gerada por colocar o braço em sequestro, com a imagem tirada através da axila a 45 graus. Esta é, sem dúvida, a visão mais importante para deslocamentos posteriores, uma vez que facilmente visualiza uma cabeça úmera posterior situada. Ele também pode revelar a presença de uma lesão Reversa De Hill-Sachs (também conhecida como defeito de McLaughlin), que é uma fratura de impação da cabeça úmera após deslocamento posterior.
Tip: Use o processo coracóide para se orientar para a direção anterior do filme!
técnica de redução
de Roberts & Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine (6th ed) – Chapter 49
como acontece com qualquer deslocamento, certifique-se de verificar o estado neurovascular antes da redução! Felizmente, a lesão neurovascular é rara em luxação posterior porque os nervos e vasos que servem a área são protegidos devido à sua localização anterior. Considere o envolvimento ortopédico como deslocamentos posteriores são raros e eles podem querer estar envolvidos na redução. As lesões da Sachs invertidas ocorrem em >20-25% dos deslocamentos posteriores e podem requerer redução aberta e fixação interna (ORIF) sob anestesia geral, o que é outra boa razão para consultar cirurgia ortopédica. Os doentes em que suspeita de uma lesão na Sacha invertida podem necessitar de imagens adicionais (CT) antes da redução.
para reduzir uma deslocação posterior, aplicar a tracção ao braço rodado internamente e adducido em conjunto com a pressão directa na parte posterior da cabeça humeral. A mecânica é relativamente semelhante à técnica de contração de tração, às vezes usada para reduzir uma deslocação anterior.
Analgesia
considere a sedação processual com ou sem um bloco intraarticular para relaxamento muscular adequado e ansiólise do doente.
cuidados pós-redução
exames neurovasculares repetidos e radiografias pós-redução são fundamentais. Ao avaliar a ROM do ombro, o paciente deve agora ser capaz de colocar a palma do braço ferido no ombro oposto. O paciente necessitará de monitorização pós-sedação, imobilização do ombro e acompanhamento com ortopedia.
resolução de casos
após a sua bebida energética refrescante, você revê o caso com o seu assistente. Nota-se a presença de um sinal glenóide subtil e vazio na película AP, e a cabeça úmera deslocada a posteriori com uma lesão invertida na Sacha da colina na vista axilar. Suspeita de deslocação posterior do ombro.
depois de mais discussões com o paciente, ele confessa que está preocupado que ele possa ter tomado antes da apresentação porque quando ele acordou com a dor no ombro ele se sentiu tonto e seus artigos de cama e de cabeceira estavam no chão. Parece que ele já bebeu alguns destes antes, com testes de Neurologia não notáveis.
o ombro foi reduzido sem problemas e o paciente é encaminhado para neurologia para posterior análise de suas crises possivelmente recorrentes.
revisão por peritos avaliadores por Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) e equipa revisada por Dr. Heather Murray (@HeatherM211)
- Roberts & Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine (6th ed) 2014. Filadélfia. Elsevier Saunders Inc. – Chapter 49
- Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7th ed) 2011. Paulo. McGraw Hill Companies Inc. – Chapter 268
- Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (8th ed) 2014. Filadélfia. Elsevier Saunders Inc. – Capítulo 53
mais deslocamentos posteriores em espuma..
- Life in The Fast Lane-Posterior Shoulder dislocation (Great images of the radiographic signs mentioned above)
- the Blunt Dissection – ‘In or Out?’
- EM Resident Blog – Discussão de Caso
- Radiopaiedia – Posterior do Ombro Deslocamentos
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