embora a osteotomia de pele tenha um uso limitado como procedimento isolado para cirurgiões, é ainda um procedimento adjuvante valioso. Este autor explora quando realizar um Akin isolado e qual procedimento escolher, oferece um guia para fixação eficaz e discute como abordar um Akin sobreporcionado. 
a pele é o melhor procedimento de bunião a ser realizado em conjunto com outra cirurgia de bunião.1 por si só, a bunionectomia de Akin tem utilidade limitada na prática atual. O benefício de realizar uma Akin concomitante é ganhar a correção adicional do dedo grande do pé. No entanto, é importante entender as limitações da Akin e como a dependência excessiva da Akin pode levar a uma cirurgia falhada do joanete. Uma pele é uma osteotomia da falange proximal para corrigir uma deformidade de abdução do dedo grande do pé. Uma vez que os cirurgiões utilizaram pela primeira vez a pele com deformidades dos joanetes, o termo “Bunionectomia de pele” é comum. Nos primeiros anos da cirurgia de joanete, antes avançado de fixação interna e osso técnicas de corte, o Semelhante foi um marco procedimento para corrigir joanetes por realinhar o dedo grande do pé só, de não fazer nada para corrigir a verdadeira causa de um joanete, que é principalmente um malaligned primeiro osso do metatarso. The Akin gave the appearance of correcting a bunion by producing a straight big toe. 
à medida que os cirurgiões avançavam para a correcção dos joanetes com osteotomias metatarsais, eles realizavam a pele quando a correcção metatarsal não era “suficiente” para produzir um dedo do pé direito. Nesta situação, o Akin foi uma ” fraude “ao procedimento de bunion metatarsal, levando ao termo “pele de Batoteiro”.”Hoje, consideramos a terminologia “Bunionectomia de Akin” desactualizada. A terminologia correta para usar é “procedimento de Akin/osteotomia” ou anatomicamente como uma “osteotomia hallux”.”
Quando É Indicada Uma Pele Isolada?
procedimentos isolados de pele ainda ocorrem hoje, mas em circunstâncias muito menos comuns. Pacientes que têm uma deformidade intrínseca do halux sem um joanete são candidatos a um procedimento isolado. Sapatos pontiagudos para as mulheres têm produzido esta deformidade, que muitas vezes ocorre mais perto da articulação interfalangeal. Alguns pacientes podem ter “joanetes” de uma eminência medial proeminente do primeiro metatarsal (com um metatarsal bem alinhado), juntamente com o sequestro de hallux. Estes pacientes podem necessitar de um procedimento de Akin, juntamente com a exostectomia metatarsal, embora alguns considerassem isto uma operação cirúrgica a joanetes.2 Frey e colegas relataram os resultados iniciais e de longo prazo de 45 procedimentos Akin.2 os autores observaram excelentes e bons resultados em 89 por cento dos pacientes com o problema técnico mais comum em 22 por cento dos pacientes sendo a angulação plantar no local da osteotomia. Eles reconheceram que um procedimento de Akin por si só é raramente indicado para corrigir o valgo de hallux e, na maioria dos doentes, é necessário realizar uma osteotomia falangeal proximal em combinação com algum outro procedimento para corrigir todos os Componentes da deformidade do valgo de hallux. 
não se deve realizar um semelhante isolado para corrigir uma deformidade do joanete quando há um desvio medial significativo do primeiro metatarsal( metatarsus primus adductus), significando um ângulo intermetatarsal “aumentado”. Realizar um Akin isolado nesta circunstância seria considerado um Akin de um Batoteiro, especialmente com ângulos intermetatares maiores. Da mesma forma, adicionar um McBride (exostectomia e libertação de adutor) a uma pele nestas mesmas circunstâncias não justifica particularmente os procedimentos de combinação. É claro que existem situações clínicas (idade, requisitos de peso, massa óssea, etc.) em que os cirurgiões utilizam estes procedimentos, mas, em geral, deve-se evitar o semelhante do Batoteiro como um meio primário de correção.
quando adicionar uma Akin
o principal objetivo da cirurgia de bunião, do ponto de vista posicional, é realinhar a primeira articulação metatarsofalângea (MPJ). Isto significa criar uma articulação congruente onde a linha média das estruturas ósseas cruza a linha média da articulação. Com o realinhamento do primeiro raio (e a cartilagem no primeiro conjunto metatarsofalangeal), as forças de tomada de peso devem passar através ou perto do centro do conjunto. Isto requer que o dedo grande do pé esteja relativamente bem alinhado com a articulação subjacente. Muitos pacientes, especialmente mulheres, parecem querer que o dedo grande do pé seja perfeitamente direito. Segundo a minha experiência, um dedo do pé grande perfeitamente recto não funciona tão bem como um dedo ligeiramente abduzido. Além disso, os cirurgiões precisam considerar o espaçamento dos dedos na perspectiva de todo o pé para equilibrar o “olhar” geral do pé. Na minha opinião, equilibrar o dedo grande do pé com o pé é semelhante a equilibrar o nariz com a cara. Pode-se adicionar o procedimento de Akin a uma bunionectomia de osteotomia metatarsal distal e/ou uma bunionectomia de Lapidus.3,4 
a menos que haja uma deformação intrínseca óbvia da falange proximal, deve-se considerar a pele após a realização da correção metatarsal. Se o dedo do pé ainda estiver desviado (desde que a correcção metatarsal seja adequada), efectuar-se-á então o procedimento de Akin. Tenha em mente que se pode conseguir uma correção posicional adicional com o fechamento da cápsula da articulação metatarsofalângea.Deve Fazer Uma Cavidade Proximal, Mid-Shaft Ou Distal?Teoricamente, o cirurgião determinaria a localização de onde realizar o procedimento de Akin, identificando onde o nível de deformidade está localizado dentro da falange proximal. Faça isso desenhando uma linha que divide o eixo medular e compare-a a uma linha que é perpendicular à linha articular do lado articular da falange. As três opções são: proximal, midshaft ou distal. Na rara exceção de uma grave deformidade intrínseca do hallux no lado distal ou proximal, é minha experiência que uma osteotomia oblíqua midshaft que se estende em uma metafise é o melhor método de correção. Na maioria dos casos, a osteotomia é um complemento da correção do búnonio, então teoricamente, os graus extremos de correção da deformidade não são necessários e as correções do centro de rotação da angulação (CORA) de um osso tão pequeno são desnecessárias na prática clínica. Mais comumente, os cirurgiões vão realizar osteotomias de cunha da falange proximal da halux com uma dobradiça lateral. Os benefícios da dobradiça são atuar como um único ponto de fixação quando uma combina isso com outra fonte de fixação (ou seja, parafuso, fio, agrafo). Através e através de osteotomias pode ser benéfico para “dial” na correção quando o cirurgião executa estes no plano transversal. A fluoroscopia intra-operatória é extremamente útil para avaliar que a primeira MPJ e as articulações interfalângicas hallux são paralelas.
Um Passo-a-Passo Para a Efetiva Fixação Para Um Semelhante
Existem vários métodos para a fixação de um Semelhante osteotomia e pode-se, normalmente, determinar o melhor método para a orientação e o local da osteotomia.5 
os cirurgiões podem facilmente fixar osteotomias oblíquas com um parafuso. As osteotomias transversais prestam-se à fixação básica, embora os cirurgiões treinados em fios monofilamentos achem essa técnica satisfatória.6 fixação percutânea de K-wire é muito menos comum, uma vez que fixação interna rígida é comum. Os cirurgiões também usaram suturas. Roy e Tan observaram que a fixação da sutura tem as vantagens de uma assinatura de implante mais baixa e um custo menor.Os autores admitiram que o córtex fino da falange pode ser propenso a falha durante a aplicação de sutura. Os cirurgiões muitas vezes não preferem a fixação em placas de halux osteotomias primárias, pois as placas são mais volumosas do que a fixação em parafuso e podem causar irritação nos tecidos moles. Placas de perfil baixo pode ser uma solução de revestimento mais prática.A pele é um procedimento poderoso que pode dar a ilusão de corrigir um joanete simplesmente reposicionando o dedo do pé. Assim, não é incomum que os cirurgiões optem por realizar procedimentos de joanete que podem não corrigir completamente o ângulo intermetatarso e podem compensar a falha com um procedimento de Akin. Um exemplo disso é quando os cirurgiões realizam uma osteotomia metatarsal pela primeira vez em conjunto com um procedimento de Akin para um joanete com um grande ângulo intermetatarsal. Embora isso possa funcionar na prática clínica, é algo a considerar fortemente evitar, uma vez que esta combinação pode ser mais propensa a causar recorrência de joanetes ao longo da estrada.
Insights pertinentes sobre o uso da pele em Cirurgia de Bunião de revisão
eu achei a osteotomia de pele particularmente útil em cirurgia de bunião de revisão, quer o paciente tenha ou não uma pele. É claro que um Akin sobrelotado é a excepção a isto. Pacientes que apresentam joanetes recorrentes queixam-se de um dedo do pé ainda desviado ou queixam-se da presença continuada de um joanete. As possíveis razões para a recorrência são as seguintes: aumento contínuo do ângulo intermetarso, eminência medial persistente, desvio do ângulo articular proximal (PASA), libertação incompleta do addutor e/ou interphalangeus halux. Na minha experiência com joanetes recorrentes, há uma causa multifactorial para a sua recorrência. 
a causa mais comum dos joanetes recorrentes que trato envolve uma osteotomia metatarsal distal ou malunião Lapidus. Pacientes submetidos a ambos estes procedimentos muitas vezes tiveram um McBride anterior e tende a haver algum tecido cicatricial dentro do primeiro MPJ, o que pode limitar a capacidade de ganhar uma articulação completamente congruente. Uma vez que corrija o ângulo intermetatarsal (com outro procedimento) e um procedimento de revisão McBride, o procedimento Akin pode fornecer correção adicional para alcançar um dedo mais recto.Como em qualquer osteotomia, a osteotomia pode também ser sujeita a sobre-correcção. Uma pele sobreporcionada não produz um hallux varus per se. Em vez disso, produz um dedo do pé com uma ponta adutada. A unha do pé-de-hallux geralmente ditará uma correção excessiva e muitas vezes identifica-a intraoperativamente, embora possa tornar-se mais pronunciada no pós-operatório. O melhor é abordar o excesso de correcção o mais cedo possível. Como a osteotomia de Akin tende a ser um procedimento de fecho de cunha, corrigir o excesso de correção muitas vezes envolve a adição de enxerto ósseo para criar uma cunha de abertura. Se o cirurgião identificar isso durante a operação de índice, ele ou ela pode substituir o osso inicial da Cunha ou uma porção dele de volta para a osteotomia. No estágio subagudo, antes da osteotomia sarar, ainda se pode adicionar enxerto ósseo, mas a fonte é cadavérica ou autógena. Maluniões curados requerem uma nova osteotomia e, dependendo do cenário clínico, pode ser uma cunha de abertura medial ou cunha de Fecho lateral. A fixação para os procedimentos de revisão de Akin depende da correção que o cirurgião está tentando alcançar e se adicionou enxerto ósseo. Na minha experiência, a fixação de placas ocorre na maioria das vezes para a revisão Akin porque há hardware anterior que se está removendo e isso limita a disponibilidade de novo hardware. Claro que o cenário clínico específico determina a escolha do hardware. As placas de bloqueio podem proporcionar estabilidade adicional e uma configuração de placa” T “ou” L ” pode caber em uma variedade de osteotomias.
In Summary
The Akin is an adjunct to bunion surgery and by itself has limited use in bunion surgery today. Uma vez que o procedimento de Akin é uma correção tão poderosa para produzir um dedo do pé clinicamente reto, os cirurgiões devem ser cautelosos para confiar muito no Akin para os joanetes. É melhor corrigir a verdadeira causa subjacente dos joanetes do que fornecer uma solução enganosa. No entanto, o procedimento Akin é um componente necessário e vital para a cirurgia de bunion, e provavelmente está subutilizado hoje. Dr. Blitz, criador do procedimento Bunionplasty®, é um membro do American College of Foot and Ankle Surgeons, e é certificado em Cirurgia de pés e Cirurgia Reconstrutiva Rearfoot pela American Board of Foot & cirurgia de tornozelo. O Dr. Blitz está em prática privada em Manhattan, Nova Iorque, e em Beverly Hills, Califórnia.Para saber mais sobre cirurgia de joanetes pelo Dr. Blitz, por favor visite www.BunionSurgeryNY.com
referências 1. Rettedal D, Lowery NJ. Osteotomias falangeais proximais para hallux abductovalgus deformidade. Clin Podiatr Med Surg. 2014; 31(2):213-20. 2. Frey C, Jahss M, Kummer FJ. The Akin procedure: an analysis of results. Pé No Tornozelo. 1991;12(1):1-6. 3. Lechler P, Feldmann C, Köck FX, Schaumburger J, Grifka J, Handel M. Clinical outcome after Chevron-Akin double osteotomia versus isolated Chevron procedure: a prospective matched group analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012; 132(1):9-13. 4. Garrido IM, Rubio ER, Bosch MN, González MS, Paz GB, Llabrés AJ. Echarpe e osteotomias de pele para hallux valgus moderado e grave: resultados clínicos e radiográficos. Foot Ankle Surg. 2008; 14 (4):194-203. 5. McGarvey SR fixação interna da osteotomia Akin. Pé No Tornozelo Int. 1995;16(3):172-3. 6. Walter RP, James S, Davis JR. osteotomia de pele: bom posicionamento básico. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(5):371. 7. Roy SP, Tan KJ. Uma técnica de sutura modificada para fixação da osteotomia de Akin. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(2):276-8. Nota do Editor: Para ler mais, consulte a “Olhar mais de Perto o surgimento de Uma Fixação Opção Para O Semelhante Osteotomia” em julho de 2010 edição da Podologia Hoje, abril 2012, o Blog DPM, “Segredos Para a Realização de Cirurgia de Joanete Que Vai resistir Ao Teste Do Tempo”, de William Fishco, DPM, FACFAS, “Quando a Cirurgia de Joanete Falha” em outubro de 2013, questão ou “Que Bunionectomy Técnica Proporciona Mais Vantagens?”na edição de janeiro de 2013. Acesso aos arquivos em www.podiatrytoday.com