Duração da anticoagulação pós-PE: coisas a considerar

embolia pulmonar (EP) é uma condição médica comum que afeta mais de 250 mil pacientes nos Estados Unidos a cada ano.1 para os doentes diagnosticados com EP nos quais a anticoagulação terapêutica é considerada apropriada, as orientações actuais recomendam um período de tratamento inicial de 3 meses.No entanto, prolongar a duração da anticoagulação para além deste período inicial requer uma cuidadosa consideração de múltiplos factores.

identificação dos provocados vs. PE

identificação de doentes que podem beneficiar de anticoagulação prolongada requer uma história cuidadosa que permita aos médicos classificar uma EP como provocada ou não provocada. As condições provocadoras podem então ser classificadas em factores de risco transitórios e persistentes (Quadro 1).3 Esta classificação é vital porque é o condutor-chave na determinação do risco de recorrência. Note-se que a história de viagens de longa distância é uma questão geralmente colocada aos pacientes que apresentam PE.; no entanto, apenas voos com uma duração superior a 12 horas foram associados a um aumento da incidência de tromboembolismo venoso (TEV).4

posição numa tabela 1: Provocados e não provocados Condições Relacionadas com o vet

Provocou Condições

cirurgia de Grande porte, com anestesia geral >30 minutos

Gravidez, particularmente com parto cesárea

membro Inferior gesso

Curto prazo de imobilização para >3 dias

Prolongada viagem aérea para >12 horas

contracepção Hormonal

terapia de reposição Hormonal

doenças infecciosas Agudas

Trauma direto para a perna

não provocada ou Persistente Risco Factores

Colágeno, doenças vasculares

síndrome Antifosfolípide

Active câncer

perturbações Mieloproliferativas

Trombofilia

Atuais diretrizes recomendam pacientes com provocou PE ou com factores de risco transitórios, tais como cirurgia de grande porte ou imobilização, a ser tratados por um período de 3 meses. Isto é motivado pelo facto de o risco de DTV recorrente nestes doentes ser de 1% no primeiro ano após a interrupção da anticoagulação e de 0, 5% ao ano após a interrupção da terapêutica.Desde que os doentes com EP provocado regressem aos valores basais pré-PE, a anticoagulação pode ser interrompida após este tratamento inicial de 3 meses. Inversamente, recomenda-se anticoagulação indefinida nos doentes com EP não provocado ou com factores de risco persistentes. Nos doentes com EP não provocado que optem por interromper a anticoagulação indefinida, o risco de TEV recorrente é de 10% no primeiro ano após a interrupção da anticoagulação e de 5% ao ano após a interrupção.Embora o tratamento indefinido seja recomendado nestes doentes, é importante reavaliar os riscos e benefícios da anticoagulação em curso a intervalos regulares.

Populações Especiais de doentes

consistente com anticoagulação terapêutica para outros processos de doença, o benefício do tratamento deve ser ponderado contra o risco de hemorragia. Tal como referido acima, o benefício da anticoagulação está directamente relacionado com o risco de recorrência de EP, e os doentes com TEV não provocado têm um risco elevado de recorrência se a anticoagulação for interrompida. Embora não seja necessário para a maioria dos pacientes, várias ferramentas, incluindo a regra HERDOO2, DASH prediction score, e modelo de previsão de Viena foram propostas para quantificar melhor o risco de TEV recorrente após parar a anticoagulação nos pacientes com TEV não provocado (Tabela 2). O sexo masculino e um dímero D elevado, durante ou imediatamente após a interrupção da anticoagulação terapêutica, está associado a um risco mais elevado de DTV recorrente (>5% por ano) e merece um tratamento contínuo.5-10

Quadro 2: Instrumentos de Avaliação do risco para TEV Recorrência

O risco de complicações hemorrágicas, enquanto a anticoagulação deve ser considerada em todos os doentes que são recomendados anticoagulantes indefinidos. Existem várias ferramentas validadas que podem ser usadas para avaliar o risco de hemorragia; no entanto, muitas foram desenvolvidas através da análise de pacientes com fibrilhação auricular com varfarina. Assim, estas ferramentas podem não reflectir com precisão o risco de hemorragia em doentes com TEV ou nos quais é utilizado um anticoagulante oral directo.Para os doentes considerados com risco hemorrágico elevado (Tabela 3) e EP não provocado ou factores de risco persistentes, as directrizes actuais recomendam contra a terapêutica prolongada.No entanto, a decisão de continuar a anticoagulação em doentes com EP não provocado e com risco moderado ou baixo de hemorragia requer uma análise e discussão adicionais dos valores do doente.

posição numa tabela 3: Fatores de risco para Sangramento Com Anticoagulantes e Risco Estimado de Bleeding2

dado o seu papel como factor de risco persistente, recomenda-se também a continuação da anticoagulação indefinida em doentes com cancro activo.3, 12 dados actuais favorecem a heparina de baixo peso molecular sobre os antagonistas da vitamina K; 13 no entanto, estudos em curso estão a analisar a segurança e eficácia dos anticoagulantes orais directos nesta população de doentes.

finalmente, os doentes que apresentam dispneia persistente inexplicada ou intolerância ao exercício físico 6 meses após uma EP merecem uma anticoagulação contínua enquanto se efectua um trabalho adicional. Embora esses sintomas podem estar relacionados com co-morbidades subjacentes, os pacientes devem ser avaliados para a presença de novos sintomas a doença vascular pulmonar tromboembólica crônica e hipertensão pulmonar devido a estes processos de doença, não só para aumentar o risco para TEV recorrente, mas também pode ser mais eficazmente gerida se identificou desde o início.14

estratégias alternativas de tratamento

as orientações actuais indicam que a escolha de anticoagulantes na fase inicial do tratamento pode ser continuada para uma terapêutica prolongada. No entanto, há medicamentos alternativos e opções de dosagem disponíveis para pacientes que requerem anticoagulação indefinida. Em populações de doentes apropriadas, tais como aquelas sem cancro activo ou insuficiência renal, podem ser considerados anticoagulantes orais de acção directa para uma terapêutica prolongada dada a redução relativa do risco de hemorragia em relação aos antagonistas da vitamina K.2 Além disso, a AMPLIAR-EXT (Apixaban Após o tratamento Inicial da Embolia Pulmonar e Trombose Venosa Profunda Com Terapia de Primeira Linha–Tratamento Prolongado) de avaliação e EINSTEIN-ESCOLHA (Redução de Doses de Rivaroxabano na Prevenção a Longo Prazo da Recorrente Sintomático Tromboembolismo Venoso) mostraram comparáveis taxas de recorrência de TEV entre altas e baixas doses de apixaban (5 mg vs. 2,5 mg) e o rivaroxaban (20 mg vs. 10 mg), respectivamente, sugerindo menor dose de opções também pode ser considerado.Se os doentes com EP não provocado optarem por descontinuar completamente o tratamento anticoagulante, o uso de aspirina 81 mg por dia pode ser benéfico na redução dos principais acontecimentos vasculares em cerca de um terço comparativamente ao placebo, mas a aspirina não reduz a recorrência de EP.Assim, é importante aconselhar os doentes que o uso de anticoagulantes orais versus apenas aspirina reduz o risco de DTV recorrente em aproximadamente 81-92%.18, 19

seguimento após descontinuação da anticoagulação

para muitos doentes, a decisão de interromper a anticoagulação após o tratamento inicial é ditada por preocupações relativas à anticoagulação e à sua interferência na sua vida diária. Se um doente com EP não provocado e, por conseguinte, um risco mais elevado de recorrência optar por interromper a anticoagulação, recomenda-se o acompanhamento de rotina e o teste de dímero D, em série, às 2-3 semanas e, novamente, aos 1-2 meses após a interrupção do tratamento. Os doentes com Dímero D elevado nos testes de acompanhamento devem ser avisados do risco contínuo de recorrência de TEV. Entre os pacientes com níveis elevados de D-dímero níveis após a primeira anticoagulação, aqueles que descontinuar o anticoagulante têm um aumento de risco taxa de recorrência de TEV 2.27 (95% de intervalo de confiança, 1.15-4.46; p = 0,02) comparado com aqueles que continuaram a anticoagulação.Além disso, embora a presença de uma doença hipercoagulável, como síndrome de anticorpos antifosfolípidos, deficiência em proteína C ou deficiência em proteína S, não aumente significativamente o já elevado risco de recorrência em doentes com TEV não provocado, é razoável testar estes distúrbios durante o período após a interrupção da anticoagulação, de modo a melhor informar a decisão do doente.21

pontos-chave

1. os doentes diagnosticados com EP que sejam considerados candidatos adequados para anticoagulação terapêutica devem ser tratados durante um período inicial de 3 meses.
2. em geral, os doentes com EP não provocado ou os doentes com factores de risco persistentes devem ser considerados para anticoagulação indefinida com acompanhamento de rotina para avaliar o benefício em curso. Existem ferramentas validadas
3. para quantificar o risco de DTV recorrente e podem ser úteis em doentes com EP não provocado que apresentem um risco hemorrágico intermédio ou em doentes que optem por interromper a anticoagulação.
4. o teste Serial D-dímero é uma ferramenta útil para detectar a recorrência e informar a decisão de reiniciar a anticoagulação após o período inicial de 3 meses em doentes com EP não provocado. Doentes com dispneia persistente inexplicada ou intolerância ao exercício merecem uma anticoagulação em curso durante o tratamento para o aparecimento de uma nova doença vascular pulmonar, tal como hipertensão pulmonar tromboembólica crónica.

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Tópicos Clínicos: Anticoagulação Gestão, Arritmias e Clínica de EP, a Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Hipertensão Pulmonar e Tromboembolismo Venoso, a Anticoagulação Gestão e Fibrilação Atrial, a Anticoagulação Gestão e Venothromboembolism, Fibrilação Atrial/Supraventriculares Arritmias, Hipertensão Pulmonar

Palavras-chave: Varfarina, Anticoagulantes, Tromboembolismo Venoso, Fatores de Risco, Heparina de Baixo Peso Molecular, Aspirina, Deficiência de Proteína C, Deficiência de Proteína S, Fibrilação Atrial, Síndrome Antifosfolípide, Vitamina K 2, Estudos de seguimento, Pyridones, Pirazóis, Embolia Pulmonar, Trombose Venosa, Avaliação de Risco, Insuficiência Renal, Hipertensão Pulmonar, Comorbidade, Dispnéia, Neoplasias

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