o primeiro volume do New England Journal of Medicine and Surgery, e os ramos colaterais da ciência, publicado em 1812, dá uma noção das restrições enfrentadas pelos cirurgiões, e o valor exigido aos pacientes, na era antes da anestesia e antisséptica. Na edição de abril daquele ano, John Collins Warren, cirurgião do Massachusetts General Hospital e filho de um dos fundadores da Harvard Medical School, publicou um relatório de caso descrevendo uma nova abordagem ao tratamento de Cataratas.1 até então, o método prevalente de tratamento de Cataratas era “couching”, um procedimento que envolvia a inserção de uma agulha curva na órbita e usá-la para empurrar a lente turva para trás e para fora da linha de visão.2 o paciente de Warren tinha sofrido seis tentativas sem sucesso duradouro e agora estava cego. Warren realizou um procedimento mais radical e invasivo — remoção real da catarata esquerda. Ele descreveu a operação, realizada antes dos alunos da Harvard Medical School, como segue:
as tampas dos olhos foram separadas pelo polegar e dedo da mão esquerda, e então, uma faca larga da córnea foi empurrada através da córnea no ângulo exterior do olho, até que seu ponto se aproximou do lado oposto da córnea. A faca foi então retirada, e o humor aquoso sendo descarregado, foi imediatamente seguido por uma protrusão da íris.
na órbita colapsada deste homem não anestesiado, Warren inseriu fórceps que ele tinha feito especialmente para o evento. No entanto, ele encontrou dificuldades que necessitavam de improvisação.:
o corpo opaco eluindo a preensão dos fórceps, um gancho fino foi passado através da pupila, e fixado na cápsula espessada, que foi imediatamente retirado inteiro. Esta substância era bastante firme, cerca de meia linha de espessura, uma linha de diâmetro, e tinha uma brancura perolada.Foi aplicada uma ligadura, foram dadas instruções para limpar o olho e o cavalheiro foi enviado para casa. Dois meses depois, Warren observou, a inflamação exigiu “duas ou três hemorragias”, mas ” o paciente está agora bem, e vê para distinguir cada objeto com o olho esquerdo.”
o incentivo implícito no artigo de Warren, e em outros como ele, era ser ousado, mesmo impiedoso, em atacar problemas de natureza anatômica. Como o cirurgião do século XVIII William Hunter disse aos seus alunos, “a anatomia é a base da cirurgia, informa a cabeça, guia a mão, e familiariza o coração a uma espécie de desumanidade necessária.”3 Esse primeiro volume do Jornal forneceu descrições de uma notável gama de técnicas cirúrgicas, incluindo aquelas para remover pedras renais, bexigas e uretrais.; a dilatação da uretra masculina quando strictured pela passagem de pedras; amarração de aneurismas da artéria ilíaca e aorta infrarenal; tratamento de queimaduras; e usar sanguessugas para sangria. Havia artigos sobre o problema do “útero ulcerado” e sobre o manejo de ferimentos de bala e Bala de canhão, para não mencionar um debate animado sobre se o vento de uma bala de canhão que passava por si só era suficiente para causar ferimentos graves de tecido mole.
a cirurgia, no entanto, permaneceu uma profissão limitada. A dor e o problema sempre iminente de infecção restringiram a extensão do alcance de um cirurgião. Entrar no abdômen, por exemplo, foi considerado com reprovação — tentativas tinham se provado quase uniformemente fatal.4 o tórax e as articulações também estavam fora de alcance. A principal missão da cirurgia foi, portanto, a gestão das condições externas, e a medicina lidou com as internas (daí o termo “medicina interna”, que persiste até hoje). Mesmo para aquelas condições que pareciam ser externamente acessíveis, relatos cirúrgicos muitas vezes falavam de fracasso mais do que derring-do. Por exemplo, em um artigo sobre a espinha bífida que apareceu na edição de janeiro de 1812 da Revista, um cirurgião observou a fatalidade uniforme da condição e recontou um esforço para repetidamente lance, drenagem e bandagem de meningocele de uma criança, que provou ser totalmente fútil.5 a pele tornou-se mais espessa, e como inelástica . . . como o couro superior de um sapato, também ulcerado”, escreveu o autor. “Pus foi formado no saco, e a criança morreu.”Tais relatórios frequentemente mantinham um otimismo quase desafiador. (“Nós não temos nenhuma dúvida,” esse cirurgião, concluiu, “que, se executada com o devido cuidado, de” uma técnica de drenagem meningoceles será de engenharia e de “doença de Espinha Bífida pode deixar de ser um opprobrium de medicina.”) No entanto, os sucessos cirúrgicos inovadores foram, por muito tempo, poucos e distantes entre si.
eles também eram muitas vezes ilusórios. Em 1831, por exemplo, um Sr. Preston relatou no Diário seu tratamento de um homem com um AVC agudo que resultou em hemiparesia esquerda e dificuldades de fala.6 Ele não usou o método habitual, ineficaz de sangramento e aplicação de sanguessugas, mas em vez disso decidiu tomar a abordagem curiosa de ligar a artéria carótida comum direita do paciente. Preston conjecturou que ao diminuir o fornecimento de sangue para o lado afetado do cérebro, o tratamento reduziria congestão e inflamação. Por sorte, o homem sobreviveu. Ele foi dispensado um mês depois, caminhando com a ajuda de uma vara e falando normalmente, levando Preston a propor que os cirurgiões poderiam considerar amarrar ambas as carótidas em casos futuros. Felizmente, apesar do seu caso, o procedimento não foi bem sucedido.
Figura 1.
Figura 1. Operação a ser realizada com o uso de Anestesia de Éter. Este daguerreótipo foi tomado na primavera de 1847 por Josiah Hawes na sala de operações (agora conhecida como Cúpula éter) do Hospital Geral de Massachusetts. A primeira demonstração pública de anestesia cirúrgica ocorreu na mesma sala em 16 de outubro de 1846, presidida pelo cirurgião John Collins Warren, visto aqui tocando o paciente. Embora se acredite que um fotógrafo estava presente durante o primeiro evento também, ele não tirou fotos porque a visão de sangue o deixou enjoado.8 cortesia do Hospital Geral de Massachusetts, arquivos e coleções especiais.
crucial centelha de transformação — no momento em que mudou não apenas o futuro da cirurgia, mas da medicina como um todo — foi a publicação em 18 de novembro de 1846, de Henry Jacob Bigelow do relatório inovador, “Insensibilidade durante Operações Cirúrgicas Produzido por Inalação”7 (Figura 1). As sentenças de abertura resumiram crisply a realização: “tem sido um problema importante na ciência médica para conceber algum método de mitigar a dor das operações cirúrgicas. Foi finalmente descoberto um agente eficiente para este fim. Bigelow descreveu como William Morton, um dentista de Boston, havia administrado a seus próprios pacientes, e depois a vários outros que haviam sido submetidos a cirurgia no Hospital Geral de Massachusetts, um gás que ele chamou de “Letheon”, que com sucesso os tornou insensíveis à dor. Morton patenteou a composição do gás e manteve-a em segredo até mesmo dos cirurgiões. Bigelow revelou, no entanto, que ele podia sentir o cheiro de éter nele. As notícias rebentaram por todo o mundo. As cartas para as páginas do Editor foram ocupadas por meses com acusações e contra-acusações sobre a defesa de Bigelow do sigilo de Morton e crédito para a descoberta. Enquanto isso, a anestesia do éter rapidamente revolucionou a cirurgia — como era praticada, o que poderia ser tentado com seu uso, e até mesmo o que parecia.
Figura 2.
Figura 2. Métodos de amputação no início do século XIX.
painel A é um desenho de Charles Bell a partir de 1821 mostrando o método circular de amputação.9 Painel B mostra o método flap de amputação sendo usado em 1837, com um assistente retraindo a aba de tecido para permitir que o cirurgião a serra através do fémur.10
Considere, por exemplo, amputação da perna. O procedimento havia sido reconhecido como salva-vidas, em particular para fraturas compostas e outras feridas propensas a sepsis, e ao mesmo tempo horrível. Antes da descoberta da anestesia, os enfermeiros imobilizaram o paciente enquanto um assistente exerceu pressão sobre a artéria femoral ou aplicou um torniquete na parte superior da coxa (figura 2A, desenho superior). Cirurgiões usando o método circular procedeu, através do membro em camadas, tendo uma longa faca curva em um círculo através da pele primeiro, em seguida, alguns centímetros mais acima, através do músculo, e, finalmente, com o assistente de retracção muscular, para expor o osso algumas polegadas mais ainda, tendo uma amputação viu-se suavemente através do osso de modo a não deixar lascou saliências (Figura 2A, menor de desenho). Cirurgiões usando o método flap, popularizado pelo cirurgião britânico Robert Liston, esfaqueado através da pele e músculo perto do osso e cortado rapidamente em um ângulo oblíquo de um lado, de modo a deixar uma aba cobrindo o toco (figura 2B).
os limites da tolerância dos doentes à dor forçaram os cirurgiões a escolher a velocidade de corte em vez da precisão. Com o método flap ou o método circular, a amputação pode ser realizada em menos de um minuto, embora a ligação subsequente dos vasos sanguíneos decepados e sutura do músculo e da pele sobre o tronco, por vezes, exigiu 20 ou 30 minutos quando realizada por cirurgiões menos experientes.Não importa quão rapidamente a amputação foi realizada, no entanto, o sofrimento que os pacientes experimentaram foi terrível. Poucos foram capazes de colocá-lo em palavras. Entre os que o fizeram estava o Professor George Wilson. Em 1843, ele passou por uma amputação de Síme — desarticulação do tornozelo — realizada pelo próprio grande cirurgião James Syme. Quatro anos mais tarde, quando os adversários de agentes anestésicos tentou demiti-los como “needless luxos,” Wilson sentiu-se obrigado a caneta uma descrição do seu experience11:
O grande espanto e grande escuridão, e o sentimento de abandono por Deus e o homem, na fronteira com a fechar no desespero, que varreu a minha mente e o oprimido o meu coração, eu nunca posso esquecer, no entanto de bom grado eu o faria. Durante a operação, apesar da dor que ocasionou, meus sentidos foram preternaturalmente agudos, como me disseram que geralmente são em pacientes em tais circunstâncias. Eu ainda me lembro com indesejáveis vivacidade a disseminação dos instrumentos: a torção do torniquete: a primeira incisão: o dedilhado do serrado osso: a esponja pressionado sobre a aba: a subordinação dos vasos sanguíneos: a costura da pele: o sangrento desmembrado membro deitado no chão.
antes da anestesia, os sons dos pacientes batendo e gritando enchiam as salas de cirurgia. Assim, desde o primeiro uso da anestesia cirúrgica, os observadores foram atingidos pela quietude e silêncio. Em Londres, Liston chamou a Anestesia de éter de “dodge Yankee” — tendo visto FDS como o hipnotismo ir e vir-mas ele tentou, no entanto, realizar a primeira amputação com o uso de anestesia, em um mordomo de 36 anos com um joelho séptico, 2 meses após a publicação do relatório de Bigelow.10 como o historiador Richard Hollingham relata, a partir dos registros do caso, um tubo de borracha foi conectado a um frasco de gás éter, e o paciente foi dito para respirar através dele por 2 ou 3 minutos.12 ficou imóvel e quieto. Durante todo o procedimento, ele não fez um som ou mesmo grimace. “Quando vais começar?”perguntou ao paciente alguns momentos depois. Ele não tinha sentido nada. “Este dodge Yankee vence mesmerism hollow”, exclamou Liston.
levaria um pouco de tempo para os cirurgiões descobrirem que o uso de anestesia lhes dava tempo para serem meticulosos. Apesar das vantagens da anestesia, Liston, como muitos outros cirurgiões, procedeu de forma rápida e sangrenta. Os espectadores na galeria do Teatro de operações ainda saíam dos seus relógios de bolso para cronometrá-lo. A operação do mordomo, por exemplo, demorou uns espantosos 25 segundos desde a incisão até ao fecho da ferida. (Liston operou tão rápido que uma vez acidentalmente amputou os dedos de um assistente junto com a perna de um paciente, de acordo com Hollingham. O paciente e o assistente morreram de septicemia, e um espectador supostamente morreu de choque, resultando no único procedimento conhecido com uma mortalidade de 300%.)