Eosinophilic Fasciitis (Shulman Disease, Diffuse Fasciitis with Eosinophilia)

Table I.

Ótima Abordagem Terapêutica para esta Doença

não houve ensaio controlado para o tratamento da EF. Os corticosteróides sistémicos são o principal suporte da terapêutica para a EF, com base em relatórios de casos e séries de casos. A prednisona oral de dose elevada (intervalo de 0, 5 a 1 mg/kg/dia), com uma diminuição lenta à medida que a doença responde, é a recomendação mais consistente. A maioria dos casos responderá rapidamente à terapia com corticosteróides, em contraste com os casos de esclerodermia.Os doentes com EF (59-88%) apresentam normalmente uma remissão total ou quase completa com 1-5 meses de terapêutica com prednisona oral. A terapia é tipicamente completa em qualquer lugar entre 6-24 meses. Prognóstico para remissão é mais favorável se tratado em uma fase anterior da doença.

durante o tratamento médico com esteróides sistémicos, todos os doentes devem ser referidos e seguidos cuidadosamente por um fisioterapeuta para prevenir contracturas articulares. Num estudo recente de coorte, apenas 37% dos doentes diagnosticados com EF foram encaminhados para a fisioterapia. Os doentes devem avaliar a sua pressão arterial, glucose sanguínea e densidade óssea durante a terapêutica sistémica com esteróides. Recomenda-se também a suplementação com cálcio e vitamina D. As actuais recomendações do Instituto de Medicina especificar que os adultos entre 19-70 anos de idade devem ter uma ingestão diária de 1000 mg/dia de cálcio e 600 UI/dia de Vitamina D.

Bisfosfonato a terapia pode ser usada também em idade adequada grupos. Um regime aceitável de bifosfonato é o alendronato 70 mg por via oral todas as semanas para os doentes com osteoporose, ou 35 mg por via oral por semana para ajudar a prevenir a osteoporose nos doentes em risco.Se a prednisona falhar, ou se o doente apenas tiver remissão parcial com esteróides sistémicos, o tratamento pode ser alterado. Qualquer um dos seguintes agentes pode ser usado sozinho ou em combinação com o uso de corticoide sistêmico: a hidroxicloroquina 200 mg duas vezes ao dia, hydroxyzine 25-100 mg a cada 8 horas, cimetidina 400 mg por via oral duas vezes ao dia, ibuprofeno 800 mg três a quatro vezes ao dia por via oral (máximo de 3200 mg/dia), azatioprina 1-2.5 mg/kg/dia, por via oral, ciclosporina 2.5-4 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses diárias, methotrexate10-25 mg por via oral, semanal, infliximab 5 mg/kg intravenosa, a cada 8 semanas ou ciclofosfamida de 1,5-3 mg/kg, por via oral, diariamente. O metotrexato de dose elevada pulsada (4 mg/kg mensalmente durante 5 meses) foi estudado numa pequena série de casos com melhoria. Tocilizumab foi também utilizado num único caso. O sirolímus também foi utilizado com algum sucesso. O tacrolimus tópico foi utilizado em associação com hidroxicloroquina e prednisona num doente e não proporcionou qualquer benefício.

uma fasciectomia cirúrgica foi realizada pouco depois do diagnóstico em quatro casos de contracturas articulares das extremidades superiores no ajuste da EF, seguido de tratamento com prednisona oral. Nesses casos, a intervenção cirúrgica pode ter acelerado a recuperação, dando maior amplitude de movimento em poucas semanas do que com corticosteróides isolados. Outro relatório revelou que a fasciectomia era benéfica para o alívio de contraturas conjuntas quando outra gestão médica tinha falhado. Assim, a intervenção cirúrgica pode desempenhar um papel na terapia das contraturas articulares na pa, No entanto, não há nenhum ensaio para comparar terapias médicas, cirúrgicas ou combinadas neste momento.

Tratamento do doente

doentes com suspeita de EF devem efectuar os seguintes testes::

– espessura Total do excisional biópsia da pele para fáscia muscular

– hemograma Completo com diferencial CBC (d/p)

– painel Completo metabólica (eletrólitos, função renal painel, testes de função hepática)

– Velocidade de hemossedimentação (VHS)

– exame de Urina

– Aldolase

– Gammaglobulins

– Soro e urina eletroforese de proteínas, bem como imunofixação

Lyme titre

– hormônio estimulante da Tireóide (TSH) e T4 livre

– Antinucleur de anticorpos (ANA)

– Anticorpos citoplásmicos anitneutrofílicos(C-ANCA e p– ANCA)

– creatina cinase

– considerar IRM ou TAC para avaliar os membros envolvidos.

as imagens ponderadas T2 devem revelar hiperintensidade do sinal fasical enquanto as imagens ponderadas T1 devem mostrar espessamento fascial, especialmente em doenças crónicas. A ressonância magnética pode ser utilizada para ajudar a guiar a biópsia excisional de toda a espessura. Uma tomografia só foi usada uma vez para ajudar na biópsia, não como uma ferramenta de diagnóstico singular.

os doentes foram frequentemente observados por vários médicos (média de 2.4 médicos, faixa de 1-7) no momento em que apresentam para o diagnóstico. O tempo médio desde o início dos sintomas até ao diagnóstico é de aproximadamente 11 meses. Eles podem estar compreensivelmente frustrados com seus cuidados. Devem ser fornecidas garantias de que a maioria dos casos respondem aos esteróides, e que a doença é tipicamente auto-limitada, mesmo quando o tratamento não é administrado.

se se tratar de uma revisão de sistemas ou de um exame físico, é apropriado efectuar um rastreio adequado da idade para detecção de doenças malignas internas. Também deve ser realizado um exame físico completo pelo seu médico de cuidados primários. No seguimento de cada 3-6 meses, os doentes com PA devem ser monitorizados com hemograma completo regular para monitorização de qualquer alteração na eosinofilia periférica e para qualquer evolução da malignidade hematológica. A TSH deve também ser avaliada para qualquer doença da tiróide em evolução.A terapêutica com prednisona Oral pode ser utilizada em monoterapia durante 3-6 meses. Nesse momento, se o paciente teve resposta mínima ou nenhuma, é razoável adicionar outros agentes, como discutido acima.Sem qualquer terapia médica, a doença geralmente leva 3-5 anos para remissão. No entanto, o tratamento com esteróides sistêmicos é necessário para minimizar o risco de contracções articulares. A fisioterapia Regular é essencial para minimizar as contraturas articulares. A consulta a um fisioterapeuta é prudente.

cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de doentes

raramente, a EF ocorre unilateralmente e exigirá um extenso trabalho-up para distingui-la das variantes esclerodermia e esclerodermia. Os pacientes também podem apresentar apenas miosite como seu primeiro sintoma, com achados cutâneos após algumas semanas a meses mais tarde, o que pode tornar inicialmente difícil distinguir da polimiosite.

EF pode reaparecer em certos doentes, mesmo após uma remissão completa. Os doentes com EF em remissão devem ser informados desta possibilidade.Se o paciente queixa-se de SOB na revisão dos sistemas, uma simples película do tórax e TFP é razoável para descartar um processo restritivo. Se o paciente se queixa de sintomas de refluxo na revisão dos sistemas, uma referência à gastroenterologia para possível endoscopia superior é razoável.

Qual é a evidência?

Antic, M, Lautenschlager, S, Itin, PH. “eosinophilic fasciits 30 years after – What do we really know”. Dermatologia. volume. 213. 2006. pp. 93-101. (Os autores apresentam 11 pacientes com EF e revisam cuidadosamente a literatura. Eles apresentam uma variedade de pacientes, incluindo o caso mais jovem relatado, em uma mulher de 1 ano de idade. Apresentam modalidades de tratamento e analisam a necessidade de um extenso trabalho até distinguir a PA de outras doenças. Eles reconhecem que nos 30 anos desde que a EF foi descrita por Shulman, nossa compreensão da doença não avançou, e que novas investigações in vitro e in vivo são necessárias.)

Bischoff, L, Derk, CT. “Eosinophilic Fasciitis: demographic, disease pattern, and response to treatment: report of 12 cases and review of the literature”. Int J de Dermatol. volume. 47. 2008. pp. 29-35. (This most recent review of the EF literature also presents the findings of 12 patients in a scleroderma center at a university-based rheumatology practice. Eles destacam as características comuns da doença, e relatam a alta frequência com que os pacientes com PA são mal diagnosticados, levando a atrasos na terapia. Os atrasos na terapêutica para a PA têm sido associados a resultados mais pobres.)

Cheriet, S, Chastan, M, Levesque, h, Marie, I. “Positron emission tomography in the diagnosis of eosinophilic fasciitis”. QJ Med. 2010. (Este artigo demonstra o uso de tomografias de PET para examinar o peso global da doença de um paciente. Os autores propõem que outros estudos de pacientes com PA sejam submetidos a tomografias de PET para avaliar ainda mais o uso desta modalidade, especialmente em pacientes em que uma biópsia não pode ser realizada.)

Daniel, RS, Lavery, s, milho, JC, Brown, AN, Bolster, MB. “Unilateral eosinophilic fasciitis: An under-recognized subtype”. J Clin Rheumatol. volume. 15. 2009. pp. 247-9. (Um breve relatório de um doente com uma variante invulgar de EF com envolvimento unilateral. Os autores enfatizam a importância da revisão de uma biópsia de pele de espessura completa por um dermatopatologista, bem como a capacidade de distinguir a EF de uma variante esclerodermia com base em uma resposta rápida aos esteróides. Eles levantam preocupação de que EF pode ser muitas vezes mal diagnosticado como uma variante esclerodermia, e, portanto, EF pode ser mais comum do que anteriormente reconhecido.)

Desvignes-Englelbert, a, Sauliere, N, Loeuille, D, Blum, a, Chary-Valckenaere, I. “From diagnosis to remission: place of MRI in eosinophilic fasciitis”. Clin Rheumatol. volume. 29. 2010. pp. 1461-4. (This article reviews the use of MRI in diagnosing and following the response to treatment in EF. Os autores descrevem um paciente que foi submetido a uma biópsia guiada por ressonância magnética de seu músculo e fáscia muscular para confirmar seu diagnóstico, que também demonstrou “remissão de ressonância magnética” após vários meses de corticosteróides. Eles revisam brevemente a EF e a evolução do uso de ressonância magnética no diagnóstico da doença.)

Ortega-Loayza, AG, Merritt, BG, Groben, PA, Morrell, DS. “Fasciite eosinofílica numa criança do sexo feminino”. J Am Acad Dermatol. volume. 58. 2008. p. S72-4. (Este relatório de caso ilustra um caso de EF numa doente jovem de 12 anos de idade do sexo feminino, que foi tratada com sucesso com esteróides sistémicos, metotrexato e fisioterapia. Os autores afirmam que seu caso pode destacar que a existência de um fenótipo de EF mais comum em crianças, com a maioria dos casos pediátricos ocorrendo nas mulheres, e a maioria dos casos sendo resposta aos esteróides.)

Suzuki, G, Itoh, Y, Horiuchi, Y. “Surgical management of Eosinophilic fasciitis of the upper extremity”. J Hand Surg Brit. volume. 22. 1997. pp. 405-7. (Uma série de casos de quatro doentes que foram submetidos a intervenção cirúrgica para contracturas articulares das extremidades superiores no ajuste da fasciite eosinofílica, seguida de tratamento com prednisona oral.)

Neumiester, NW, Robertson, GA. “Therapeutic fasciectomy for eosinophilic fasciitis”. Ann Plast Surg. vol. 41. 1998. pp. 208-10. (Um relatório de caso de um doente que tinha falhado a terapêutica médica para a EF com as contraturas articulares resultantes, que experimentou alívio dos sintomas e aumento do intervalo de movimento após uma fasciectomia do antebraço.)

Mertens, JS, Zweers, MC, Kievit, W, Knaapen, HK, Gerritsen, M, Radstake, TR, van den Hoogen, FH, Creemers, MC7, de Jong, EM. “Metotrexato pulsado intravenoso de Dose elevada em doentes com Fasciite eosinofílica”. JAMA Dermatol. volume. 152. 2016 Nov 1. pp. 1262-1265. (Um pequeno estudo de 12 doentes que foram tratados com metotrexato pulsado de dose elevada com uma melhoria na sua condição, medida pela pontuação cutânea modificada, bem como medidas de resultado secundário, tais como mobilidade das articulações, escalas analógicas visuais e questionários de saúde subjectivos.)

Das, J1, Chinoy, H, Dick, J, Matthews, R, Roberts, M. “A literature review of eosinophilic fasciitis with an illustrated case”. Curr Rheumatol Rev. 2016 Out 7. (Uma revisão atual e abrangente da condição e opções de tratamento atualmente favorecida.)

Wright, na, Mazori, DR, Patel, M, Merola, JF, Femia, AN, Vleugels, RA. “Epidemiology and Treatment of Eosinophilic Fasciitis: An Analysis of 63 Patients From 3 Tertiary Care Centers”. JAMA Dermatol. volume. 152. 2016 Jan. pp. 97-9. (Maior estudo de coorte de fasciite eosinofílica na literatura com considerações sobre atraso no diagnóstico, diagnóstico incorrecto, mimequeres de diagnóstico, tratamento com corticosteróides e agentes poupadores de esteróides, bem como resultados esperados.)

Sheu, J, Kattapuram, SV, Stankiewicz, JM, Merola, JF. “Eosinophilic fasciitis-like disorder developing in the setting of multiple sclerosis therapy”. J Drogas Dermatol. volume. 13. 2014 Set. pp. 1144-7. (A case report describing an eosinophilic fasciitis-like syndrome occurring with treatment for MS with dimethyl fumarate, which was FDA approved to treat em)

Espinoza, F, Jorgensen, c, Pers, YM. “Efficacy of Tocilizumab in the treatment of eosinophilic fasciitis: Report of one case”. Espinha Dorsal Articular. volume. 82. 2015 dez. pp. 460-1. (Um relatório de caso de um doente que falhou o tratamento com corticosteróides sistémicos e metotrexato tratado com tratamento biológico anti-IL-6 com resposta imediata e duradoura.)

Vikash, S Oza, Rabina, Walsh, Jeffrey, North, Timothy, GBerger, Jenny, E Murase. “Treatment of Eosinophilic Fasciitis With sirolímus”. Dermatologia de JAMA. volume. Volume.152. 2016. pp. 488-490. (Um relatório de caso de um único doente com falência aos corticosteróides sistémicos e ao metotrexato, com melhoria após a adição de sirolímus aos corticosteróides sistémicos.)