uma ginasta competitiva de 15 anos apresenta à clínica uma história de 3 meses de dor lombar direita. Ela não relata nenhuma lesão específica, mas a dor tem piorado ao longo do tempo e não melhorou apesar de 2 semanas de descanso. A dor piora com manobras de extensão, como walkovers para trás, flips para trás, e back handsprings. A dor é aguda em qualidade e não irradia pelas pernas abaixo. O gelo, o calor e os medicamentos anti-inflamatórios não ajudaram. Ela nega dores no pescoço, coxear, dores nocturnas e incontinência intestinal ou bexiga.Um exame físico revela sensibilidade à palpação na linha média do nível L4-L5 e dor com extensão lombar. A paciente também tem um teste positivo de hiperextensão de uma perna (Cegonha) consistindo em dor quando levanta a perna direita, flexionando na anca e joelho enquanto estende a coluna lombar (Figura 1). Ela tem 5/5 de força em suas extremidades inferiores bilateralmente e 2/4 patelar e reflexos tendinosos profundos de Aquiles.
as etiologias possíveis da dor deste atleta incluem dor mecânica (muscular) nas costas, disfunção sacroilíaca, hérnia do disco lombar, espondilólise e espondilolistese (tabela).Embora a dor mecânica nas costas seja mais provável, a dor com extensão em um ginasta levanta preocupações sobre a possibilidade de uma espondilólise com ou sem espondilolistese.
um teste de FABER (a anca é flexionada, raptada e rodada externamente para avaliar o desenvolvimento da dor na articulação ipsilateral sacroiliac) pode ajudar a avaliar o envolvimento da articulação sacroiliac, além da palpação e compressão da articulação. Esta ginasta não tem um teste FABER positivo, o que torna menos provável a disfunção das articulações sacroilíacas. A hérnia de disco muitas vezes causa dor com a flexão para a frente e a dor deste atleta piora com a extensão lombar, tornando a hérnia de disco menos provável e a possibilidade de espondilólise mais preocupante.
trabalho de diagnóstico inicial consistindo de radiografias lumbosacrais (anteroposterior e visão lateral) é normal, o que exclui a espondilolistese. Uma espondilólise, no entanto, nem sempre é aparente em raio-X. Dada uma grande suspeita por esta condição, e o desejo da atleta de continuar a participar de seu esporte, o próximo passo é prosseguir com a ressonância magnética (MRI), o que confirma uma espondilólise da vértebra L5 direita.O que é a espondilólise?
a etiologia identificável mais comum da dor lombar nas costas dos adolescentes é a espondilólise. Um estudo recente identificou a espondilólise como a causa em 30% dos atletas adolescentes apresentando dor lombar nas costas.2 Outro estudo descobriu que 40% dos pacientes pediátricos que apresentaram para avaliação da dor lombar nas costas tiveram espondilólise (9% dos alunos do Ensino Fundamental, 60% dos alunos do ensino médio, e 32% dos alunos do ensino médio tiveram espondilólise).Neste estudo, todos os doentes que tiveram espondilólise foram atletas. O estudo foi realizado em uma clínica ortopédica, mas o pediatra geral deve considerar esta lesão em pacientes que apresentam para avaliação da baixa dor nas costas.
uma espondilólise é uma fratura de estresse no Pars interarticularis, que é uma porção do osso vertebral que une as articulações facetas no aspecto posterior da coluna vertebral (Figura 2). A espondilólise é geralmente causada por estresse crônico aplicado à coluna lombar, mais provavelmente devido a hiperextensão lombar repetitiva e rotação que causam forças de cisalhamento e compressão nas pars interarticularis. Numa pequena proporção dos casos, um incidente agudo pode causar esta lesão. A espondilólise pode ser unilateral ou bilateral e é mais comumente visto no nível L5 (85% a 95% do tempo), seguido em frequência em L4. A espondilólise é possível, mas é muito menos comum, em níveis vertebrais lombar mais elevados.Acredita-se que esportes como ginástica, dança, mergulho, voleibol, remo e futebol (linemen) apresentam alto risco de espondilólise. No entanto, um estudo recente de atletas não-Elitas descobriu que o beisebol, futebol e basquete teve a maior prevalência em homens, enquanto ginástica, banda de marcha e softball tiveram a maior prevalência em mulheres.Outro estudo recente em Nova York descobriu que futebol, basquete, lacrosse, beisebol, tênis e futebol eram esportes mais associados com espondilólise.4 é importante considerar os esportes comuns à área geográfica circundante.2 em geral, os atletas adolescentes com dores nas costas têm uma maior prevalência de espondilólise em comparação com os não-cletes.5
o surto de crescimento adolescente é um factor comum no desenvolvimento desta lesão, uma vez que o aumento da velocidade de crescimento coloca força adicional na coluna vertebral durante as actividades de extensão. Deformidades espinais como a cifose e a espinha bífida oculta também estão associadas à espondilólise. A rigidez do tendão umbilical, bem como a fraqueza do extensor glúteo e lombar, podem aumentar o risco desta condição.A espondilolistese é uma complicação potencial de uma espondilólise (Figura 3). Isto ocorre quando há uma espondilólise bilateral com uma tradução anterior (deslizamento) de 1 vértebra. Spondylolistheses são classificados com base na quantidade de deslizamento da largura do corpo vertebral. A espondilolistese de grau 1 é a mais comum e menos grave, com a quantidade de deslizamento inferior a 25% da largura do corpo vertebral. O grau 2 é de 25% a 50%; o grau 3 é de 50% a 75%; e o grau 4 é deslizamento superior a 75% da largura do corpo vertebral.
os doentes com espondilólise podem queixar-se de dores nas costas médias ou laterais que normalmente se agravam com a extensão. É incomum ter queixas de dormência, formigueiro, ou coxear, mas estas podem ocorrer se uma espondilolistese está presente e progride para atingir a medula espinhal.
avaliação de Diagnóstico
O médico deve avaliar a presença de qualquer “bandeiras vermelhas” que pode levantar preocupações de malignidade ou outros preocupante etiologia solicitando mais hemograma. Os sinais vermelhos incluem sintomas com menos de 4 anos de idade; dor noturna; incontinência intestinal ou bexiga; febre; perda de peso; história de malignidade; ou dor grave e piora.Desde que nenhum destes factores esteja presente, o trabalho inicial adequado consiste em radiografias AP e laterais (Figura 4).As radiografias podem ou não mostrar a presença de espondilólise. No entanto, a visão lateral avalia a presença de espondilolistese, o que indica que há uma espondilólise bilateral. Anteriormente, radiografias oblíquas da coluna lombar foram recomendadas para procurar o sinal “Scottie dog”. No entanto, estes pontos de vista não são geralmente úteis, pois podem ser normais mesmo na presença de espondilólise. Dada a exposição adicional à radiação sem valor acrescentado 7,estas visões oblíquas já não são normalmente obtidas.
se as radiografias forem completamente normais e houver elevada suspeita clínica de espondilólise, é prudente considerar o início do tratamento que inclui repouso prolongado e terapêutica física. Muitos atletas estão ansiosos para retornar ao Esporte, e encontrar um diagnóstico definitivo com imagens avançadas pode ser útil. Há uma variação da prática na escolha de imagiologia avançada de diagnóstico. As opções incluem IRM, tomografia computadorizada (CT), cintigrafia óssea e tomografia computadorizada de emissão de fótons únicos.
tomografia computadorizada é a melhor maneira de visualizar o osso e tem sido considerado um padrão-ouro para diagnosticar espondilólise. No entanto, a ressonância magnética está se tornando mais popular devido à falta de radiação associada.8 Dhouib e colegas descobriram que uma ressonância magnética tem 81% de sensibilidade e 99% de especificidade.9 embora os protocolos MRI típicos geralmente são orientados para a avaliação da patologia de disco, que é mais comum na população adulta, um protocolo que inclui sequências oblíquas de corte fino pode ser útil para visualizar os pars interarticularis para ajudar a avaliar a presença de espondilólise neste local (Figura 5). Pode ser útil discutir o teste mais apropriado para o paciente com um radiologista local.
protocolos de tratamento
o tratamento da espondilólise é tipicamente muito bem sucedido com a gestão conservadora. As pedras angulares do tratamento inicial são descanso, modificação da atividade, fisioterapia e progressão gradual de volta à atividade quando o atleta é livre de dor. A fisioterapia pode resolver a inflexibilidade da extremidade inferior e a fraqueza do núcleo. Uma abordagem pode ser esperar até que a dor do atleta seja diminuída para iniciar a fisioterapia. No entanto, um estudo recente demonstrou que o início precoce da fisioterapia pode diminuir o tempo de regresso ao desporto em média 25 dias.10
alguns profissionais podem colocar atletas em uma cinta para imobilizar a coluna vertebral para ajudar a promover a cicatrização óssea, mas há preocupação para o enfraquecimento adicional dos músculos abdominais e do núcleo com imobilização prolongada. O uso de bracing no tratamento da espondilólise é debatido. No entanto, os suspensórios podem ser usados para ajudar a reduzir a dor, permitir a cura óssea, e tornar o paciente mais confortável com atividades como sentar-se prolongado na escola. A cura óssea não é necessária para a resolução dos sintomas, pois muitos atletas podem ter cura fibrosa e ainda será capaz de retornar ao esporte sem dor.11 retorno ao esporte é geralmente alcançado dentro de 3 a 6 meses, após o atleta ter gradualmente adicionado as atividades de extensão de volta e é capaz de participar de seu esporte sem dor nas costas.As complicações incluem o desenvolvimento da espondilolistese se um doente tiver uma espondilólise bilateral. Há um pequeno risco de progressão que é maior em torno do surto de crescimento adolescente, que tipicamente ocorrerá antes da maturidade esquelética. A consulta a um cirurgião da coluna vertebral deve ser feita para espondilolisteses superiores ao grau 2, para alterações significativas no grau de espondilolistese, ou sintomas persistentes por mais de 6 meses, apesar do tratamento conservador e da conformidade (Figura 6). O desenvolvimento de sintomas neurológicos tais como radiculopatia progressiva e síndrome de cauda equina requer uma consulta urgente a um cirurgião da coluna vertebral.
prognóstico para o paciente
quando atletas adolescentes queixam-se de dor lombar que piora com a atividade, deve haver um alto índice de suspeita de espondilólise. Deve ter-se em consideração cuidadosamente a continuação do trabalho adequado com imagiologia de diagnóstico e o curso do tratamento, cujas pedras angulares são o repouso, a fisioterapia e o regresso gradual à actividade.
a maioria dos doentes faz muito bem com a gestão conservadora, particularmente a curto prazo. De um pequeno grupo de jogadores masculinos de hóquei no gelo de elite, 96% foram capazes de voltar ao jogo de nível de elite com um retorno médio para jogar às 8 semanas.Num outro estudo em que uma revisão retrospectiva com acompanhamento por telefone constatou que a maioria dos pacientes (67%) são capazes de voltar ao seu nível anterior ou mais elevado de esporte, no entanto, 45% dos pacientes relataram recorrência de sintomas no acompanhamento de longo prazo e 34% necessitaram de tratamento médico.10
não há evidência de que a participação desportiva aumente a probabilidade de progressão da espondilolistese.
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