Espondilite Anquilosante: Padrões de Radiográfica Envolvimento–Um Re-exame dos Princípios Aceitos em uma Coorte de 769 Pacientes

Introdução

Espondilite anquilosante (as) é uma doença inflamatória crônica do esqueleto axial, incluindo as articulações sacroilíacas (1). A história natural dos padrões radiográficos em AS é mal compreendida, e estudos anteriores baseados em radiografia que avaliaram a história natural de AS têm mostrado dados conflitantes. O objetivo deste estudo foi reexaminar os padrões de envolvimento radiográfico em como em uma grande coorte bem caracterizada incluída no estudo prospectivo de resultados no ensaio de espondilite anquilosante (2-4).

Materiais e Métodos

Sujeitos do Estudo

Este estudo prospectivo foi aprovado pelos conselhos de revisão institucional de cada instituição participante, e a todos os pacientes desde o consentimento informado por escrito. Os doentes examinados para este estudo faziam parte de uma grande coorte incluída em cinco instituições para caracterizar o risco genético de susceptibilidade e gravidade do SA. Os pacientes foram recrutados a partir das clínicas dos investigadores, reumatologistas locais, de grupos de Apoio ao paciente e advocacia, e da comunidade por anúncios (2-4). A inscrição ocorreu entre fevereiro de 2002 e janeiro de 2009. Todos os doentes incluídos nesta coorte tinham 18 anos de idade ou mais e tinham uma doença que cumpria os critérios modificados de Nova Iorque para AS. Os critérios de Nova Iorque modificados foram propostos em 1984; o diagnóstico de definitivo como é feito quando o grau de sacroilite é 2 ou maior bilateralmente ou 3 ou maior unilateralmente na presença de um critério clínico (5). Os critérios clínicos incluíam baixa dor nas costas e rigidez por mais de 3 meses, o que melhora com o exercício, mas não com o repouso, limitação da coluna lombar nos planos sagital e frontal, e limitação da expansão do peito em relação aos valores normais corrigidos para a idade e o Sexo (6).

todos os doentes completaram extensos questionários de história pessoal e médica. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica que incluiu um exame físico em cada local por um reumatologista (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Os dados clínicos coletados na inscrição incluíram idade, sexo, etnia, nível de educação, estado civil, história do tabagismo (atual ou anterior fumador ou não fumador), e condições médicas comorbidas. Dados adicionais coletados incluíram duração de AS, idade no início dos sintomas AS, Uma história familiar de AS em um parente de Primeiro Grau, Uma história de doença inflamatória intestinal, irite, artroplastia total do quadril, e o status do antigénio leucocitário humano (HLA)-B27. Não nos focamos em tratamentos passados dos participantes porque nenhum tratamento é conhecido por afetar a gravidade do envolvimento radiográfico (7,8). A coorte incluiu 769 doentes (556 homens, 213 mulheres; Idade Média, 47, 1 anos; intervalo, 18-87 anos) com um diagnóstico de AS, dos quais 622 (81%) eram brancos. Para os 556 homens, a Idade Média foi de 48 anos (intervalo, 18-87 anos), e para as 213 mulheres, a Idade Média foi de 45 anos (intervalo, 18-80 anos). A média de idade no início de AS foi de 23,8 anos, e a duração média de AS foi de 23,3 anos. HLA-B27 estava presente em 663 (86, 2%) dos pacientes, e a iritis foi relatada para 267 (34, 7%). Foi notificada história de doença inflamatória intestinal para 38 (4, 9%) dos doentes. A mediana da Pontuação da espondilite anquilosante na coluna vertebral (BASRI) no banho foi de 7, e a mediana da Pontuação da lombar BASRI e da coluna cervical foi de 2.

a avaliação radiográfica

foram obtidas radiografias em todos os doentes no momento do registo. As imagens incluíam uma imagem anteroposterior da pélvis, anteroposterior e imagens laterais da coluna lombar, e uma imagem lateral da coluna cervical. Todas estas imagens foram revistas simultaneamente. As radiografias foram pontuadas por um único radiologista treinado pela subespecialidade (T. J. L., com 20 anos de experiência em imagiologia musculosquelética) utilizando as pontuações BASRI. O radiologista foi cegado para qualquer e todos os dados clínicos, incluindo gravidade e duração da doença. As articulações sacroilíacas foram classificadas de acordo com os critérios de Nova Iorque estabelecidos em 1966 (9), que descrevem cinco graus de sacroilite de 0 a 4 (0 = sem doença, 1 = suspeita de doença, 2 = doença mínima, 3 = doença moderada e 4 = doença grave). Todos os doentes apresentaram pontuações de sacroiliite de grau 2 ou superior bilateralmente ou grau 3 ou superior unilateralmente, cumprindo os critérios modificados de Nova Iorque para AS. Examinamos a simetria das mudanças nas articulações sacroilíacas computando a diferença de graus entre as articulações sacroilíacas direita e esquerda.

a coluna lombar foi definida como estendendo-se da fronteira inferior de T12 para a fronteira superior de S1, e a coluna cervical foi definida como estendendo-se da fronteira inferior de C1 para a fronteira superior de C7. A coluna lombar e cervical foram classificados separadamente em uma escala de 0 a 4 ( 0 = nenhuma alteração; 1 = nenhuma alteração definitiva; 2 = Qualquer número de indicações de erosões, quadras ou esclerose, com ou sem sindesmófitos, em uma ou duas vértebras; 3 = syndesmophytes em três ou mais vértebras, com ou sem fusão envolvendo duas vértebras; e 4 = fusão envolvendo três ou mais vértebras) (Figs 1-3). A Pontuação da coluna BASRI é a soma das pontuações médias para as articulações sacroiliac direita e esquerda, a coluna lombar e a coluna cervical e tem um possível intervalo de 2 a 12 (10). Os quadris eram classificados em uma escala de 0 a 4 (0 = sem alteração, de 1 = focal estreitamento do espaço articular, 2 = circunferencial estreitamento do espaço articular > 2 mm, 3 = circunferencial estreitamento do espaço articular ≤ 2 mm ou de osso no osso aposição de < 2 cm, e 4 = deformidade óssea ou de osso no osso aposição de ≥ 2 cm) (11). A pontuação BASRI da anca mais gravemente afectada foi utilizada para este estudo.

Figura 1:

Figura 2:

Figura 3:

Em fazer comparações de diferentes regiões do envolvimento espinhal, definimos os pacientes como tendo cervical-predominante envolvimento se a sua coluna cervical BASRI pontuação foi de, pelo menos, dois graus maiores do que a sua coluna lombar BASRI pontuação (por exemplo, coluna cervical BASRI pontuação/coluna lombar BASRI pontuação, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, ou 2/0). O envolvimento predominante na coluna lombar foi definido como quando a pontuação BASRI da coluna lombar foi pelo menos dois graus mais elevada do que a pontuação BASRI da coluna cervical (p. ex., 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, or 0/2). Definimos igual envolvimento cervical e lombar como quando as pontuações BASRI eram as mesmas em ambas as regiões espinhais (eg, 4/4, 3/3, 2/2, 1/1, ou 0/0). Os doentes cujas pontuações cervical e lombar BASRI diferiram por um grau foram excluídos destas análises para fornecer grupos mais distintos para comparação.

cinquenta doentes foram seleccionados como uma amostra aleatória simples gerada por computador sem substituição para avaliação da fiabilidade intraoobservadora. Trinta e dois (64%) destes doentes eram homens. A sua duração mediana foi de 22, 1 anos (intervalo, 2-48 anos), a sua pontuação média na coluna BASRI foi de 6 (intervalo, 2-12) e 22 (44%) doentes tiveram envolvimento radiográfico da anca. Todas as características eram muito semelhantes às de toda a coorte.

análise estatística

calculámos as frequências de cada característica radiográfica para a coorte global e para os subgrupos definidos de acordo com a duração dos incrementos de 10 anos. A duração do SA foi calculada como a diferença em anos entre o início dos sintomas músculo-esqueléticos persistentes do AS e a data das radiografias. Para algumas questões, limitamos a análise ao subgrupo clinicamente relevante. Por exemplo, para investigar se as mulheres eram mais propensas que os homens a ter cervical-predominante a participação, limitado a análise de pacientes com 20 anos ou mais de COMO, para permitir tempo suficiente para que as diferenças em sites de envolvimento espinhal para se manifestar (12). Usámos regressão logística ordinal para testar se mulheres e homens diferiam na probabilidade de envolvimento cervical-predominante, lombar-predominante, ou igual lombar e cervical, ajustando-se para os potenciais factores de confusão da idade, etnia (branco versus “outro”), presença de HLA-B27, estado de tabagismo e história de irite. Nós usamos regressão mediana para testar a associação entre pontuações da coluna BASRI e pontuações da anca, ajustando para os potenciais confluentes de idade, sexo, etnia e idade de início de sa. Os resultados da regressão mediana forneceram uma estimativa ajustada da pontuação mediana da coluna BASRI para os doentes a cada nível de gravidade da artrite da anca (graus 0-4). Os modelos foram repetidos usando a duração de AS (como uma variável contínua) no lugar da idade. A idade e a duração do SA estavam altamente correlacionadas e, portanto, não podiam ser incluídas no mesmo modelo por causa da colinearidade. As análises foram realizadas utilizando software (SAS, versão 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .Considerou-se que 05 indicava uma diferença significativa.

resultados

o envolvimento das articulações sacroilíacas bilaterais

foi observado em 80, 2% dos doentes logo na primeira década de AS (Tabela 1). Para todas as Durações da doença, um total de 662 doentes (86, 1%) apresentaram sacroiliite simétrica bilateral. Uma assimetria significativa (definida como uma diferença de dois ou mais graus entre as articulações sacroilíacas direita e esquerda) raramente foi vista, mesmo no início.

Tabela 1 Diferença em Sacroiliitis Notas entre Direita e Esquerda Articulações Sacroilíacas de acordo com a Década de

Nota.- Os dados são números de pacientes, com porcentagens entre parênteses.

Progressão de Envolvimento Espinhal

houve lombar-predominante envolvimento em 19,4% e de 29,5% dos pacientes durante a 1ª e 2ª décadas de COMO, respectivamente (Tabela 2). As pontuações BASRI de 0 (sem alterações radiográficas) para os espinhos lombar e cervical foram incluídas na categoria “igual”, enquanto os dados em doentes com diferenças de um grau foram excluídos da comparação. Ao longo de todas as durações de AS, 66, 7% dos pacientes tiveram o mesmo envolvimento lombar e cervical. Observou-se envolvimento predominante do colo do útero em 5.2% dos pacientes logo no início.

Quadro 2

Nota.- Os dados são números de pacientes, com porcentagens entre parênteses. Foram excluídas desta análise as pontuações Basri Cervical e lombar que diferiam por um grau.

Sexo Associação de Envolvimento Cervical

A frequência da coluna cervical e lombar-predominante envolvimento em 277 homens e 86 mulheres foi calculado em pacientes com mais de 20 anos. Este cálculo foi limitado a priori aos participantes com maior duração da doença porque a predominância cervical não é freqüentemente observada no início de (12). Os doentes com uma diferença de um grau na predominância cervical e lombar foram omitidos da análise. Observou-se um envolvimento predominante do colo do útero em 19.9% dos homens e 16% das mulheres com SA há mais de 20 anos. A participação predominante na lombar foi observada em 15,5% dos homens e 13% das mulheres com SA há mais de 20 anos (Tabela 3). Os resultados não se alteraram quando ajustados para as diferenças sexuais em potenciais confluentes. Após o ajuste para idade, etnia, irite, presença de HLA-B27, e de fumar de estado, homens e mulheres tinham probabilidades semelhantes de ter cervical-envolvimento predominante (odds ratio ajustada para homens vs mulheres = 1.24; 95% intervalo de confiança : 0.67, em 1,88; P = .66). Após ajuste para a duração do AS em vez da idade, os resultados foram semelhantes (ajustados ou = 1, 11; IC 95%: 0, 67, 1, 86; P = .68). Neste modelo, a duração da MEDIDA não foi associada com a probabilidade de colo de útero-predominante da doença (or ajustada = 0.995 por ano, COMO; 95% CI: 0.97, DE 1,02; P = .67), mas o grupo foi limitado a aqueles com 20 ou mais anos de sa.

Tabela 3 Freqüência de Cervical e Lombar-Envolvimento predominante de acordo com o Sexo

Nota.- Os dados são números de pacientes, com porcentagens entre parênteses. Esta análise foi limitada a pacientes com SA por 20 ou mais anos. P = .56 para a comparação da predominância da lombar, igual, e da doença cervical entre homens e mulheres; P = .88 para a comparação do envolvimento cervical isolado entre homens e mulheres.

*o envolvimento cervical isolado foi definido como uma pontuação da coluna cervical igual ou superior a 3, juntamente com uma pontuação da coluna lombar de 0 ou 1.

examinamos, também, as diferenças sexuais no isolado cervical participação, definida como a coluna cervical pontuação de 3 ou superior, juntamente com uma coluna lombar pontuação de 1 ou 0. O envolvimento cervical isolado foi raro, mas 6, 5% dos homens com asma durante mais de 20 anos tiveram envolvimento cervical isolado, em comparação com 7% das mulheres (Tabela 3). O ajuste para a idade, etnia, irite, presença de HLA-B27, e fumar o status de não alterar a associação (or ajustada para homens vs mulheres = 1.02; IC 95%: 0.37, 2.78; P = .97). Em um modelo multivariado que ajustou para a duração de AS em vez de idade, os resultados foram semelhantes. A duração de SA não foi associada à probabilidade de doença cervical isolada (ajustada ou = 0, 97; IC 95%: 0, 92, 1, 03; P = .26) entre pacientes com AS por 20 ou mais anos.

progressão para fusão vertebral completa

a frequência de uma pontuação BASRI de 12 foi tabulada em doentes com AS durante 30 ou mais anos. A progressão para a fusão vertebral completa foi observada em apenas 34 (27, 9%) de 122 doentes com uma duração da doença entre 30 e 40 anos (Idade Média, 56, 1 anos ± 7.1 ) e em apenas 46 (42, 6%) de 108 doentes com uma duração de doença igual ou superior a 40 anos (idade média, 65, 6 anos ± 8, 4). A fiabilidade intra-observadora da pontuação total da coluna BASRI, baseada em duas leituras das radiografias em 50 doentes com um intervalo de pelo menos 3 meses, foi de 0, 987 (95% IC: 0, 98, 0, 991).

a associação entre a artrite da anca e o envolvimento da coluna vertebral

a média das Pontuações da coluna BASRI foi comparada de acordo com o grau da anca mais gravemente afectada (Tabela 4). Em análises não ajustadas, as pontuações médias da coluna BASRI foram mais elevadas entre os doentes com pontuações superiores da anca. Ajustando a duração de COMO, pacientes com quadril dezenas de 2, 3, ou 4 (BASRI hip pontuação 2 = circunferencial estreitamento do espaço articular > 2 mm, 3 = circunferencial estreitamento do espaço articular ≤ 2 mm ou de osso no osso aposição de < 2 cm, 4 = deformidade óssea ou de osso no osso aposição de ≥ 2 cm) tinha mediana BASRI coluna vertebral pontuações que foram mais do que dois pontos a mais do que os de pacientes com o quadril pontuação de 0. Os resultados foram semelhantes após ajuste adicional para o sexo, etnia e idade de início de sa. O aumento da duração da SA foi também associado a um agravamento das Pontuações da coluna BASRI (estimativa de 0, 15 por ano ).

Tabela 4 Mediana BASRI coluna Vertebral Pontuações e Mediana Diferença em BASRI coluna Vertebral Pontuações de acordo com a Pontuação da Pior do Quadril

Nota.- Os dados entre parênteses são 95% CIs.

Discussão

Nossos resultados demonstram que a maioria dos pacientes simétrica sacroiliitis mesmo no início. Esta observação confirma as de Helliwell et al (13), que compararam as radiografias em 91 doentes com artrite clássica como as de sete doentes com artrite reativa e descobriram que 85% dos doentes com SA tinham sacroiliite simétrica, em comparação com 43% dos doentes com artrite reativa. Também encontramos mudanças radiográficas semelhantes às observadas em estudos anteriores (14) que indicam que os achados radiográficos lombar tipicamente precedem os achados cervicais. De acordo com os nossos dados, o envolvimento da coluna cervical não foi tão evidente até depois de 20 ou mais anos de doença. Ao longo de todas as Durações do AS, a maioria dos pacientes teve o mesmo envolvimento lombar e cervical, embora grande parte do envolvimento “igual” observado nas primeiras 2 décadas foi o resultado de pacientes sem quaisquer alterações lombar ou cervical. Quando examinamos os dados para todos os pacientes em todas as Durações da doença, houve uma tendência para a predominância lombar sobre a predominância cervical (18,8% versus 14,5%). Brophy et al (12), numa coorte observacional de História natural de 571 doentes com SA, relatou que mais doentes tinham envolvimento lombar do que a doença cervical em todos os pontos da duração da doença na altura da análise transversal. Adicionalmente, relataram que 75% dos doentes tinham envolvimento da coluna cervical, enquanto 85% tinham envolvimento da coluna lombar após 25 anos de doença, sugerindo que o envolvimento da coluna lombar pode preceder a doença cervical.

no nosso estudo, tanto homens como mulheres tinham igual probabilidade de ter um envolvimento predominante no colo do útero. Ao examinar as diferenças sexuais no envolvimento cervical isolado, as frequências foram semelhantes em mulheres e homens em nosso estudo. Os nossos achados contrastam com os de Resnick et al (15), que estudaram 98 doentes com SA definitivos e descobriram que as alterações radiográficas na coluna cervical eram mais comuns nas mulheres. Braunstein et al (16), numa pequena coorte de doentes com AS, observou que três mulheres e quatro homens tinham envolvimento cervical. Estes observadores não conseguiram encontrar nenhuma associação notável entre a doença cervical da coluna vertebral e o sexo feminino. Em nosso estudo, a estreita semelhança nas porcentagens de homens e mulheres com a doença predominante cervical (19.9% versus 16%) indica que a ausência de uma diferença estatística não se deve a um poder limitado. Não está claro por que nossos resultados em relação às Associações Sexuais com envolvimento da coluna cervical diferem dos relatados na literatura, mas isso pode ser devido a diferenças na seleção do paciente ou a representatividade das amostras estudadas.

os nossos dados revelaram que menos de metade dos doentes tinham fusão vertebral completa após 40 ou mais anos de doença. Esta observação refuta a crença anterior de que a maioria dos pacientes com SA eventualmente experimentará fusão espinhal ao longo de sua doença. Esta constatação levanta a questão de saber se o AS é realmente uma doença linear progressiva com uma alteração de aproximadamente 35% de 10 em 10 anos, como demonstrado por Brophy et al (12). Não podemos tirar conclusões sobre as diferenças radiográficas que podem ser causadas pelo tratamento porque não há tratamento, até à data, que seja conhecido por afetar a gravidade do envolvimento radiográfico em AS (7,8).

por último, os nossos resultados da correlação positiva entre as pontuações da anca BASRI e da coluna BASRI coincidem com uma forte associação de doença da anca com um envolvimento axial mais grave observado em estudos anteriores. Brophy et al (12, 17) relataram que o envolvimento da anca é um marcador da doença cervical e um principal marcador de prognóstico para a doença grave a longo prazo. Doran et al (18) também observou que o envolvimento radiológico da anca está significativamente associado a uma maior pontuação de alteração Radiológica da coluna vertebral.

a força do nosso estudo estava na sua grande coorte bem caracterizada, o que nos permitiu observar padrões de envolvimento radiográfico. A coorte foi suficientemente grande para nos permitir estratificar os resultados de acordo com uma década de como observar como os padrões de envolvimento podem mudar ao longo de sa. No entanto, o estudo foi transversal, e não podemos concluir que os nossos resultados sobre a evolução dos padrões de envolvimento ao longo de décadas do que seria o mesmo se os pacientes fossem seguidos longitudinalmente. Nós usamos BASRI para classificar as alterações radiográficas porque é a doença específica, válida, simples e rápida de executar (10). Devido à simplicidade deste sistema de Pontuação, os BASRI não captam pequenas alterações radiográficas. A pontuação não se altera com cada erosão ou esclerose adicional, e permanecerá sempre de grau 2 até que haja fusão entre duas vértebras ou três ou mais sindesmófitos são identificados (19). Nosso estudo foi limitado pelo uso de um observador; no entanto, a confiabilidade foi excelente. O uso de radiografias convencionais pode também ter limitado potencialmente a nossa detecção de sacroilite precoce, porque a radiografia não é tão sensível como a imagiologia por ressonância magnética na detecção de inflamação precoce (20).

em resumo, não encontrámos diferenças sexuais no envolvimento predominante do colo do útero, mas uma forte associação entre artrite da anca e pior envolvimento espinal. Estudos longitudinais, ao longo de décadas, seriam ideais para avaliar ainda mais a importância clínica e História natural das mudanças radiográficas em pacientes com SA.

Autor Contribuições