Experimentais e Terapêuticos Medicina

Introdução

Pacientes com episódios de angina, provavelmente toexperience eventos cardíacos nos próximos dois anos (1) e beneficiar submetidos arevascularization procedimento (2).É necessária investigação clínica para melhorar a avaliação da causa da dor torácica em doentes com suspectedangina para reduzir o risco de acontecimentos cardiovasculares (3). Actualmente, ocorrem frequentemente diagnósticos incorrectos; por exemplo, os indivíduos que apresentam dor torácica diagnosticada com condições não cardíacas representam um terço dos casos diagnosticados com doença cardiovascular no tempo de seguimento(diagnóstico falso-negativo de angina) (4). Portanto, diagnósticos e avaliações de risco requerem melhorias para reduzir a taxa de diagnóstico falsegativo (5).

em geral, qualquer doente submetido a um cardiologista com queixas de dor no peito é submetido a 12-leadelectrocardiograma (ECG) para detectar a possível presença de angina(6). A avaliação de diagnósticoinclui o exercício ECG (7). Além disso, a angiografia coronária invasiva convencional é um método bem estabelecido e fiável para a detecção de anginadue a doença coronária, mas este método não é recomendado nestes doentes devido a contra-indicações, incluindo problemas de acesso,alergias graves a agentes de contraste intravenosos, enfarte do miocárdio, arritmia e acidente vascular cerebral (8).

National Institute for Health and Care Excellenclinical guidelines recommend the use of Computed TomographyCoronary Angiography (CTCA) for acute chest pain (9). Para a detecção da cardiacdiase coronária (s), considerando que a angiografia coronária invasiva é padrão de referência, a CTCA tem uma especificidade >95%, uma sensibilidade >85% e taxas preditivas aceitáveis (intervalo >93 e 81%) e negativas (intervalo <2 e 9%) (8). Indivíduos com arritmia, obesidade e / ou calcificação coronária, a qualidade da imagem no CTCA é fraca(10). A CTCA está associada a uma elevada exposição à radiação (20 mSv), que pode induzir o cancro. Embora a dose de radiação possa ser reduzida para 2 mSv, a redução da dose de irradiação dificulta sempre a qualidade da imagem (11). O custo de diagnóstico e a duração da estada hospitalpara um indivíduo que recebe CTA são inferiores ao do “procedimento de diagnóstico padrão” (12). No entanto, devido à disponibilidade limitada de pessoal hospitalar treinado e equipamento médico no Hospital BeijingAnzhen, Capital da Universidade Médica (Pequim, China), é necessário oferecer CTCA a todos os pacientes de acordo com as diretrizes clínicas do Instituto Nacional de Saúde e Cuidados de saúde.

O principal objetivo do presente estudo foi comparethe detecção de angina devido a doença coronária usando CTCA(CTCA e de cálcio coronariano pontuação) com o ‘standarddiagnostic procedimento (avaliação clínica, ECG e exercício ECG)em pacientes Chineses com dor no peito que se refere o rápido accesschest clínica da dor de Pequim Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity (Pequim, China). O objectivo secundário do estudo consistia em investigar a sensibilidade e a exactidão do CTCA no que se refere ao “procedimento de diagnóstico padrão” a um nível de provas de 3 sem qualquer conflito de interesses.

Materiais e métodos

aprovação Ética e consentimento toparticipate

O presente estudo foi registrado no researchregistry (www.researchregistry.com; identificação única nº. 4232;data, 11 de janeiro de 2016). O Protocolo (n°. BAH/CL/01 / 16 de 15 de dezembro de 2015) foi aprovado pelo Comitê de revisão do AnzhenHospital de Pequim (Pequim, China). Um formulário de consentimento informado sobre imagens radiológicas, patologia, avaliações clínicas e publicação de dados de pacientes e imagens pessoais (se houver) em todos os formulários (cópia em papel e/ou formato eletrônico), independentemente do tempo e da língua, foi assinado por todos os pacientes envolvidos ou seus representantes (tutor legalmente autorizado). O presente estudo aderiu à Lei da China, às normas para a elaboração de relatórios de Estudos Deacturacidade diagnóstica (stard) a partir de 2015 (13) e à versão de 2013 da Declaração de Helsínquia (14).

os critérios de inclusão

os doentes com idade ≥18 anos foram incluídos no estudo actual, caso tenha sido dado consentimento informado por escrito. Cada paciente preencheu uma ficha informativa ao chegar ao hospital(15). Com base theinformation fornecidos, os pacientes com dor torácica e suspeita de anginadue para doença coronariana(s) referido (por oficial médico ofemergency departamento e/ou de todo o corpo check-up departamento) para therapid acesso a dor no peito clínica de Pequim Anzhen Hospital, CapitalMedical Universidade (Pequim, China) entre 18 de janeiro de 2016 e 1December 2017, foram incluídos no estudo. As características demográficas de todos os doentes incluídos são acessíveis a I.

quadro I. características demográficas destes projectos (n = 2.426).

critérios de Exclusão

Pacientes que tinham se recusado a se submeter a CTCA, e thosewith de síndrome coronariana aguda (até 100 dias antes), chronickidney falha (ou taxa de filtração glomerular ≤29.8 ml/min ou serumcreatinine ≥251 µM/l) e pacientes do sexo feminino com gestações wereexcluded a partir do estudo atual. Os pacientes que eram maiores do que a altura máxima e o intervalo de peso do scanner foram excluídos do estudo. Os doentes com angina confirmada ou com níveis elevados de Density daslipoproteínas (HDL) <20 mg/dl e colesterol total>600 mg/dl foram excluídos do estudo actual e submetidos a tratamento total dirigido por um cardiologista (16). Foram excluídos do estudo os doentes com refluxo gastroesofágico,doença gastroesofágica e doenças que se confundem facilmente com doença cardíaca ascoronária.

concepção Experimental

um total de 2.426 doentes foram incluídos no estudo transversal presente. O diagrama de fluxo de STARD do studyis é apresentado na Fig. 1. Os doentes tinham perdido uma avaliação clínica com CTCA (16). No hospital Anzhen de Beijing, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica normalclínica, conforme descrito abaixo, após a inscrição.

avaliação Clínica

Determinação dos sintomas

Substernal dor no peito provocada por emotionalstress/esforço e aliviada pelo repouso e/ou nitroglicerina treatmentwas definidos como típicos de angina. A dor no centro do peito que não estava associada ao coração, acompanhada de sonolência,aumento de peso, aumento do apetite, sono excessivo, alterações de humor,fadiga e/ou fraqueza, e que não foi aliviada pelo descanso e/ornitroglicerina foi definida como angina atípica. Espasmo esofágico dor e/ou compressão da raiz cervical que foi aliviada por restand / ou nitroglicerina foi definida como dor não-anginal (17).

a pressão arterial foi medida com asfiximomanómetro (Omron 8712; Omron Healthcare, Jacarta,Indonésia). A hipertensão foi definida como uma pressão sanguínea diastólica de >90 mmHg e uma pressão arterial sistólica de >140 mmHg(18).

exames de Sangue

Uma amostra de sangue foi coletada de todos os pacientes andsubjected para detecção de colesterol total, de baixa densitylipoprotein (LDL), HDL, o sangue de creatinina sérica, aleatório plasmaglucose níveis de hemoglobina, a percentagem de glycated hemoglobin(valor normal, 6%) e troponina níveis séricos (o valor normal, de 0,49 ng/ml) (16). A Diabetes foi definida como glucose plasmática aleatória de >160 mg / dl. A hiperlipidemia foi definida como níveis de colesterol total de > 240 mg / dl, LDL de>160 mg/dl e/ou HDL de <40 mg/dl (18).

ECG

o peito, os braços e as pernas inferiores foram expostos e os electrodos foram posicionados, o ECG de 12 chumbo e o ECG exercitado foram executados de acordo com o protocolo Bruce (16). Se o coração batia com um ritmo regular no intervalo de 60-100 batimentos perminutos (especificamente 82), as ondas e os intervalos tinham valores normais foram considerados como ECG normal. A Pontuação da passadeira de Duke foi calculada de acordo com a sequênciadeuminquérito: Duke treadmill score = Exercise time-(5× ST segmentdeviation in mm-(4× angina index score). A classificação foi efectuada de acordo com a pontuação Duke treadmill, com uma pontuação ≥5indicando um risco baixo, -10 a +4 risco intermédio e ≤-11 risco elevado de outros acontecimentos cardíacos (19).

pontuação do cálcio na artéria coronária

todos os doentes envolvidos foram submetidos a uma tomografia do coração por feixe de electrões (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). As imagens radiológicas foram analisadas por especialistas(radiologistas com um mínimo de três anos de experiência em imageanálise) usando o estudo multiétnico de software de aterosclerose(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,EUA) para determinar a pontuação de Agatston e a presença de cálcio(18). O valor normal do percentil da pontuação calcium em relação à idade foi estimado (quadro II). A pontuação de Agatston e a presença de cálcio foram interpretadas por um radiologista (YH) que tinha pelo menos três anos de experiência.

quadro II. pontuação probabilityestimation Non-zero de cálcio para uma população chinesa.

CTCA

CTCA foi realizada usando um scanner CT de 256 fatia (Brilliance iCT; Philips Healthcare) usando o protocolo singlebreath-hold. Pacientes com pressão arterial sistólica de>110 mmHg e frequência cardíaca de >60 batimentos/min recebeu 0.5 mgsublingual nitroglicerina (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Pequim, China) antes da CTCA (16). As angiografias coronárias foram interpretadas por médicos (WZ, WL e SC) com pelo menos três anos de experiência utilizando a estação de trabalho do scanner. Em caso de acordo de associação entre os médicos, chegou-se a um consenso relativamente ao procedimento de castração, na sequência de uma interpretação por um cardiologista com, pelo menos, três anos de experiência. Estenose significativa e angina devida a doenças cardíacas foram definidas de acordo com a tabela III(20).

quadro III. interpretação da angiografia computadorizada tomográfica coronária e da pontuação do cálcio da artéria coronária.

a pontuação dos benefícios (a diferença entre os benefícios possíveis e os possíveis danos associados a cada procedimento, na sequência do procedimento de revascularização) dos modelos de diagnóstico foi avaliada pela análise da curva de decisão, de acordo com a seguinte equação (21):

BS = AC − (BC XD1−D),

onde BS é o benefício pontuação do adopteddiagnostic procedimento para a detecção de angina devido à coronaryheart doença, a é o número de indivíduos com accuratedetection de angina, B é o número de indivíduos com noaccurate detecção de angina, C é o número total de individualssubjected para o procedimento e D é o nível de diagnosticconfidence; acima deste nível, a cirurgia de revascularização do procedimento couldbe recomendado.

custo

o custo do diagnóstico incluiu o custo do Departamento de emergência e/ou do Departamento de controlo de todo o corpo, o custo das modalidades de diagnóstico e patologia, e as taxas de peritagem (12).

análise estatística

InStat software (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, EUA) foi utilizado para análise estatística. Foi efectuada uma análise unidireccional da variaçãopara comparar os resultados e os custos entre o “procedimento de diagnóstico padrão” e o CTCA (22). A análise de correlação de Pearson foi realizada para determinar a possível correlação entre os resultados do exercício ECG e a interpretação do CTCA (23).Considerou-se que P<0, 01 indicava significância estatística.

resultados

avaliação clínica

no total, 776 doentes (32%) foram identificados como sendo normais na avaliação clínica. De acordo com os sintomas anginais, 748 doentes apresentavam dor não anginosa, 399 tinham angina típica e 988 angina típica. Em contrapartida, o ECG de 12 chumbo concluiu que 401 (17%)doentes eram anormais. O ECG concluiu que 356 (15%)doentes apresentavam um risco baixo, 266 (11%) doentes apresentavam um risco intermédio e 154 (6%) doentes apresentavam um risco elevado de ocorrência de outros cardiacoventes (quadro IV). Um total de 1.420 doentes (58%) foram considerados anormais de acordo com a sua pontuação de cálcio coronário e CTCA. A CTCA concluiu que 658 (27%)doentes tinham obstrução e 762 (31%) tinham doença coronária não obstrutiva (tabela V). A pontuação do cálcio na artéria coronária e no CTCA tiveram uma sensibilidade mais elevada no diagnóstico da angina devida a doenças cardíacas coronárias, em comparação com o “procedimento de diagnóstico padrão” (P<0, 0001).

quadro IV. resultados do procedimento de diagnóstico padrão no coorte (n=2426).

Tabela V. Resultados da artéria coronária calciumscore e tomografia computadorizada angiografia coronária na coorte(n=2,426).

resultados do ECG

os resultados do ECG de 12 chumbo foram apenas considerados para doentes com angina típica(Fig.2), enquanto que para os doentes assintomáticos, os ECGs eram normais ou não tinham qualquer valor preditivo relativamente à angina (Fig. 3). Os resultados do exercício ECG não estavam correlacionados com a interpretação do CTCA (r=0.8511; dados notshown).

Cost

the cost of the ‘standard diagnostic procedure’ was15, 452±806 ¥ / patient and that of CTCA with coronary artery calciumscoring was 12,546±612 ¥ / patient(Fig.4).

Os benefícios pontuação

área de trabalho do diagnóstico de que detectedangina devido a doença coronária em um momento entre os adopteddiagnostic procedimentos foi na ordem de ECG <clinicalassessments <exercida ECG <escore de cálcio coronariano<CTCA. A avaliação clínica seguida de ECG de 12 chumbo e de exerciseECG teve um nível de confiança de apenas 5-35% para um procedimento de revascularização e em >35%, houve um risco de diagnóstico excessivo.No entanto, a CTCA com a pontuação de cálcio da artéria coronária teve um nível de confiança de 5-64% no procedimento de revascularização (Fig. 5).

discussão

o presente estudo de grande população compara o uso de CTCA e o procedimento de diagnóstico padrão para diagnosticar pacientes que apresentam dor no peito com angina devido à doença coronária em uma unidade de emergência especializada em Pequim AnzhenHospital, Capital Universidade Médica. O procedimento de diagnóstico padrão para o diagnóstico é invasivo e teve mais resultados inconclusivos (291 para sintomas de origem, 154 para ECG e 99 para exerciseECG) do que a CTCA. Se o CTCA não estiver disponível em indivíduos com resultados inconclusivos do procedimento de diagnóstico padrão para o diagnóstico da dor torácica, o tratamento apropriado é esquivo e o risco de acontecimentos cardiovasculares é aumentado (3,24). Em tais casos, AC convencional pode ser realizada; no entanto, é um procedimento invasivo, com mais complicações e maiores chances de diagnóstico afalse-negativo em comparação com CTCA (25). No entanto, o CTCA é um método de diagnóstico não invasivo e pode ser utilizado para poupar os doentes a análises adicionais e invasivas à angina (26). No que diz respeito aos resultados do CTCA,é uma modalidade de diagnóstico mais desejável para a angina devido a doença cardíaca coronária.

o presente estudo analisou o benefício de modelos de imagens avaliando testes anatômicos vs. testes funcionais.No entanto, estudos anteriores comparam resultados centrados no paciente e no cliniciano (16,18,26).Além disso, alguns estudos relataram em estudo randomizado controlledtrials aderindo aos Padrões Consolidados de comunicação Trialsguidelines com uma população total de tamanhos de 3,427 (1), 562 (n, 332 vs. 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs. 2,069) (16) e 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), e os estudos foram realizados with6 meses de seguimento, períodos com medicamento(s). De notar, nestes estudos anteriores, que os métodos de diagnóstico foram utilizados para diagnóstico inicial e que os dados de diagnóstico foram avaliados a partir de um projecto de centralização não tratada.; no entanto, pode não ser possível avaliar a sensibilidade e a exactidão de qualquer método de diagnóstico utilizando dois grupos, uma vez que os parâmetros demográficos seriam diferentes entre os dois grupos, e a aleatorização só pode ser apropriada para estudos de tratamento (28). Se thesestudies foram considerados ensaios clínicos randomizados, pode bedifficult para determinar a fase, por exemplo, a Fase I (em healthyvolunteers; tamanho da amostra, 20-100), Fase II (pacientes doentes;tamanho da amostra, 100-300) ou de Fase III (pacientes doentes; tamanho da amostra,300-3,000) (29); de acordo com o tamanho da amostra, estes estudos não cumprem os critérios para qualquer ensaio clínico de drogas randomizado. Além disso, o papel dos modelos de diagnóstico no diagnóstico inicial e durante os períodos de acompanhamento da(s) medicação (s) não é clarificado nestes estudos. No que se refere à concepção do presente estudo, o estudo forneceu uma comparação exacta do CTCA e o “procedimento de diagnóstico padrão” para o diagnóstico da angina devida a doença coronária.

em 4% dos indivíduos, os resultados do ECG foram inconclusivos. No entanto, a CTCA forneceu informações sobre doença arterial coronária obstrutiva(27%) e não obstrutiva (31%), tal como anteriormente portada (26). No que se refere à especificidade das modalidades de diagnóstico adoptadas pelos médicos para o diagnóstico de doentes com angina suspeita, o procedimento de diagnóstico andard subestimou o possível risco de acontecimentos cardiovasculares em doentes com dor torácica.

o custo do diagnóstico utilizando o procedimento de diagnóstico padrão foi superior ao do CTCA, uma vez que o primeiro inclui avaliações clínicas, ECG e Exercício ECG. A patologia inclui todos os tipos de testes, que são dispendiosos, demorados e mediosos. O ECG é um teste de primeira linha e as diretrizes internacionais também sugeriram este teste para qualquer possível angina devido a doenças cardíacas (12). Tendo em conta os factores de custo, o exercício ECG aumenta o encargo financeiro indesejado para os pacientes com baixos e moderados rendimentos.No que se refere às limitações do presente estudo, dever-se-ia avaliar a sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico em comparação com o padrão de Referência (AC invasiva), o que é omisso no presente estudo. Sem um padrão de referência, pode erroneamente presumir-se que o melhor teste de diagnóstico é o único que detecta mais anomalias na população do estudo.Além disso, pode não ser apropriado realizar uma comparação cabeça-a-cabeça do CTCA, que expõe os pacientes à radiação, com outras modalidades de cálculo. Além disso, o presente estudo não relatou eventos cardíacos nos doentes após o diagnóstico. O estudo ainda não discutiu a utilização dos métodos de diagnóstico para seleccionar estes medicamentos (bloqueadores β e/ou gliceriltrinitrato) no período de acompanhamento. A aplicabilidade limitada do escore de cálcio da artéria coronária (45-84 anos) é uma limitação adicional. O factor custo não é generalizado e aplica-se ao Pte.Apenas R. China. Um grande número de pacientes chegou ao hospital durante o período de estudo e foi gerido/tratado por um grande número de pessoal médico e paramédico; por conseguinte, não são concedidas responsabilidades intra e inter – observadores. O estudo também carece de subgrupos para identificar quaisquer vantagens possíveis da CTCA em pacientes com dor torácica típica ou atípica.

o presente estudo incluiu 2.426 pacientes com chestpain referido à clínica de dor torácica de acesso rápido do Hospital BeijingAnzhen, Capital da Universidade Médica (Pequim, China). Pode concluir-se que o custo de diagnóstico e a duração da estada hospitalar por indivíduo são inferiores aos do “procedimento de diagnóstico padrão”. O presente estudo forneceu informações úteis que podem melhorar os conhecimentos actuais sobre o CTCA e o “procedimento de diagnóstico padrão” para o diagnóstico da angina devido a doença coronária. No entanto, se todos os pacientes de dor torácica exigem exame CTCA permanece controverso, particularmente para aqueles com dor torácica atípica. Afinal de contas,o risco potencial associado ao CTCA é superior ao das avaliações clínicas, ECG e Exercício ECG. De um modo geral, o presente estudo é significativo para os doentes com síndrome coronária não aguda que apresentem dorclínica torácica e pode fornecer orientações sobre qual a modalidade de diagnóstico a atingir Em primeiro lugar, CTCA ou “procedimento de diagnóstico padrão”.

em conclusão, de acordo com a curva de análise da pontuação benéfica, a CTCA teve uma sensibilidade mais elevada para o diagnóstico de angina devido a doença coronária e o custo foi inferior ao diagnóstico do “procedimento de diagnóstico padrão”. Com base nos resultados do presente estudo, pode recomendar-se a realização de apenas pacientes com angina suspeita de CTCA, encaminhados para uma clínica de dor torácica e a não os submeter a outras modalidades de imagiologia estressante e a um exame patológico imediato.

agradecimentos

Não aplicável.

financiamento

não foi recebido qualquer financiamento.Os conjuntos de dados utilizados e / ou analisados durante o presente estudo estão disponíveis no autor correspondente sobre o pedido razoável.

contribuições dos autores

todos os autores lêem e aprovam a submissão do manuscrito antes. A ZW contribuiu para a concepção do estudo e da administração do projecto. YH contribuiu para a curadoria de dados e formalanálise. WL realizou a análise estatística. SC contribuiu para a Curação de dados, e redigiu, revisou e editou o manuscrito para o conteúdo intelectual.Aprovação ética e consentimento informado o protocolo do presente estudo (n°. BAH/CL/01 / 16dated 15 December 2015) foi aprovado pela Comissão de revisão do Hospital BeijingAnzhen (Pequim, China).Autorização do doente para publicação Não aplicável.

interesses concorrentes

os autores declaram que não têm interesses concorrentes.