Ferramenta HAS-BLED-Qual é o risco Real de hemorragia na anticoagulação?

a prevenção do acidente vascular cerebral com o uso apropriado de terapêutica antitrombótica continua a ser absolutamente central para a estratégia global de gestão de doentes com fibrilhação auricular (AF).A primeira consideração é a avaliação do risco de acidente vascular cerebral. Foram utilizados vários factores de risco para derivar o esquema de estratificação do risco de acidente vascular cerebral, que classificou “artificialmente” os doentes em estratos de acidente vascular cerebral de baixo, moderado e de alto risco, de modo a que os doentes com maior risco possam ser identificados para a terapêutica com varfarina. Muitos destes factores de risco foram derivados dos braços não-varfarina dos grupos de ensaio históricos, onde apenas <10% dos doentes examinados foram aleatorizados, e muitos factores de risco não foram sistematicamente procurados, nem definidos de forma consistente. Com a disponibilidade dos novos anticoagulantes orais, que são alternativas à varfarina, há a necessidade de se incluírem mais comum de acidente vascular cerebral fatores de risco, para se concentrar mais na identificação de ” verdadeiramente baixo risco de pacientes com FA que não precisa de qualquer terapia antitrombótica.

na verdade,a atualização focada de 2012 para as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomenda a avaliação do risco de acidente vascular cerebral usando a pontuação CHA2DS2-VASc, 1 e enfatiza fortemente uma mudança na prática clínica para um foco muito mais na definição dos pacientes de “verdadeiramente baixo risco” com AF, em vez de tentar identificar os pacientes de “alto risco”. Estes doentes de “risco verdadeiramente baixo” são os doentes que cumprem os critérios de “idade < 65 anos e AF solitário (independentemente do sexo) ou pontuação CHA2DS2-VASc=0”, que não necessitam de qualquer terapêutica antitrombótica).

o segundo aspecto em relação à tromboprofilaxia é avaliar o risco de hemorragia.2 a pontuação já sangrou é a pontuação recomendada na ESC e Canadian guidelines para este fim.O 1,3 sangrou foi bem validado, 4-6 e demonstrou superar outras pontuações de risco (incluindo HEMORR(2)HAGES e ATRIA) na previsão de hemorragias clinicamente relevantes.7-9 na verdade, as limitações de algumas pontuações anteriores foram previamente destacadas.Além disso, o sangramento intra-craniano tem um bom valor preditivo, enquanto outras pontuações (por exemplo, ATRIA) não foram preditivas.No estudo sueco AF Cohort, as taxas de hemorragia major (e hemorragia intracraniana) aumentaram com o aumento da pontuação de hemorragia, mas as taxas foram bastante semelhantes para os doentes tratados com varfarina e aspirina.11

como utilizar HAS-BLED? Uma pontuação elevada já sangrou (≥3) é indicativa da necessidade de revisão clínica regular e acompanhamento, mas não deve ser utilizada per se como motivo para interromper a anticoagulação oral.1 na verdade, uma pontuação elevada sangrou permite que o clínico “sinalize” pacientes em risco potencial para sangramento grave de uma forma informada, em vez de depender de adivinhações. Este último pode ser perigoso, uma vez que tem sido demonstrado que os médicos são pobres na estimativa do risco de hemorragia.12

a pontuação já sangrou também faz com que os médicos pensem nos factores de risco potencialmente reversíveis para a hemorragia, por exemplo, pressão arterial não controlada (a H no já sangrado), INRs labiliares se estiverem a tomar varfarina (a L No já sangrou) e uso concomitante de aspirina/AINEs (A D No já sangrou). A pontuação sangrada é também preditiva de hemorragias major em doentes (AF e não AF) submetidos a terapêutica de transição.13

risco hemorrágico e risco de acidente vascular cerebral estão estreitamente relacionados. Os doentes com AF e com uma pontuação elevada de hemorragia extraem um benefício clínico líquido mais elevado da anticoagulação oral ao equilibrarem o acidente vascular cerebral isquémico com a hemorragia intracraniana.14,15 Isto é, independentemente de risco de avc estratos, se avaliado pelo CHADS2 ou CHA2DS2-VASc, com a exceção de CHA2DS2-VASc pontuação=0, onde o líquido de benefício clínico foi negativa, reflectindo o ‘verdadeiramente baixo risco” status de tais pacientes, o que resultaria em um líquido desvantagem do tratamento com a varfarina; de observação, não houve risco de acidente vascular cerebral ou has-BLED estratos mostrando qualquer líquido positivo benefício clínico para a aspirina.14

foi recentemente publicada uma aplicação ilustrativa das Pontuações CHA2DS2-VASc e HAS-BLED para auxiliar na tomada de decisões (quadro 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, de Caterina R, et al. Actualização focada de 2012 das orientações do CES para a gestão da fibrilhação auricular: uma actualização das orientações do CES de 2010 para a gestão da fibrilhação auricular. EUR Heart J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Avaliação e controlo do risco hemorrágico em doentes com fibrilhação auricular. Síntese de um documento de Posição da Associação Europeia do ritmo cardíaco, aprovado pelo Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre a trombose. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Societyatrial fibrilhation guidelines: recommendations for stroke
3. Piers R, Lane da, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Uma nova pontuação amigável (HAS-BLED) para avaliar o risco de hemorragia grave durante um ano em doentes com fibrilhação auricular: O Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093-100.
4. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. validação comparativa de uma nova pontuação de risco para prever o risco de hemorragia em doentes Anticoagulados com fibrilhação auricular. A pontuação já sangrou (hipertensão, função Renal/hepática alterada, acidente vascular cerebral, história ou predisposição hemorrágica, INR labial, idosos, fármacos/álcool concomitantemente). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Risco hemorrágico em doentes do “mundo real” com fibrilhação auricular: comparação de dois esquemas de previsão de hemorragias estabelecidos numa coorte nacional. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Desempenho das hemorr2hages, ATRIA e pontuações de previsão do risco hemorrágico em doentes anticoagulados com fibrilhação auricular: estudo AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
5. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Valor preditivo das Pontuações da hemorragia auricular e do sangramento do tracto sanguíneo para o risco de hemorragia grave numa população de fibrilhação auricular anticoagulada no mundo real. Peito 2012. DOI 10.1378 / tórax.12-0608 PubMed PMID: 22722228.Lip GY, Banerjee a, Lagrenade I, Lane da, Taillandier S, Fauchier L. Avaliação do risco de hemorragia em doentes com fibrilhação auricular: projecto de fibrilhação auricular do Vale do Loire. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.Olesen JB, Peters R, Roldans V, Marin F, Lane da. O esquema de risco ATRIA para prever a hemorragia associada à varfarina: não está pronto para uso clínico. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
6. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Avaliação dos regimes de estratificação do risco para acidente vascular cerebral isquémico e hemorragia em 182.678 doentes com fibrilhação auricular: o estudo sueco de coorte de fibrilhação auricular. EUR Heart J 2012; 33:1500-10.
7. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Variação médica no tratamento de doentes com fibrilhação auricular. Heart 1996; 75: 200-5.
8. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. A pontuação do sangramento prediz hemorragias durante a Ponte da anticoagulação oral crónica. Resultados do National multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
9. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risco de tromboembolismo e hemorragia com tromboprofilaxia em doentes com fibrilhação auricular: Uma análise líquida de benefícios clínicos utilizando um estudo de coorte Nacional “mundo real”. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
10. Friberg L, Rosenqvist m, Lip GY. Benefício clínico líquido da varfarina em doentes com fibrilhação auricular: um relatório do estudo sueco de coorte de fibrilhação auricular. Circulation 2012; 125: 2298-30.Lane da, Lip GY. Utilização das Pontuações CHA2DS2-VASc e HAS-BLED para auxiliar a tomada de decisões em tromboprofilaxia na fibrilhação auricular não-valvular. Circulation 2012; 126: 860-5.

tópicos clínicos: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

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