Fronteiras em Endocrinologia

Introdução

de Acordo com vários estudos, encapsulado foliculares da tireóide, tumores, sem evidência histológica de carcinoma pode metástase (1-5); estes são referidos como metástase adenomas (2). Os tipos de lesões benignas que podem sofrer metástases distantes incluem goiter nodular benigno, adenoma folicular e tumor benigno da tiróide oncocítica (1-5). Num estudo anterior, 5 (0.17%) de 2,975 nódulos adenomatosos da tiróide sem evidência patológica de carcinoma exibiram metástases para gânglios linfáticos ou órgãos distantes (1). Outro relatório discutiu um caso de metástase cerebral de um nódulo adenomatoso da tiróide ou um tumor folicular da tiróide encapsulado sem invasão capsular e vascular (3). Num relatório recente, os investigadores relataram um caso de metástase óssea tardia de um tumor folicular da tiróide oncocítica aparentemente benigno (5). Estes pesquisadores sugeriram que o nódulo benigno da tiróide ou tumor folicular encapsulado sem invasão capsular e vascular pode metastizar (1, 3-5). No entanto, não há evidência quanto à patogênese de metástases distantes destas lesões benignas da tiróide. Para nos concentrarmos nesta questão, apresentamos um caso de um tipo encapsulado de variante folicular do PTC (FVPTC) que exibiu metástases pulmonares e cerebrais distantes e foi inicialmente diagnosticado como adenoma folicular.

relatórios de casos

em dezembro de 2006, uma mulher de 64 anos com uma massa palpável no lado direito do pescoço visitou uma clínica local e foi encaminhada para o nosso hospital. Não tinha antecedentes clínicos nem factores de risco para a neoplasia da tiróide. Resultados dos testes de função da tireóide, foram como segue: T3, 164.7 ng/dL (normal, gama, 80-200 ng/dL); T4 livre, 1.28 ng/dL (normal, gama, 0.93–1.71 ng/dL); e hormônio estimulador da tireóide, 1.02 mIU/L (faixa normal, de 0,27–4.20 mIU/L).

para avaliar os nódulos da tiróide, a ultra-sonografia da tiróide (EUA) foi realizada por um radiologista com 4 anos de experiência utilizando um instrumento de ultrassom de alta resolução (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, EUA) equipado com uma sonda linear de 5-12 MHz. A tiroide EUA mostrou um nódulo predominantemente sólido da tiroide com características benignas nos EUA no lobo direito (figuras 1A,B). Este nódulo não exibiu características malignas dos EUA, tais como hipoecogenicidade, margens espiculadas/microlobuladas, microcalcificação e orientação não-paralela (mais alta do que a largura). No lóbulo esquerdo, dois nódulos sólidos da tiróide com características semelhantes nos EUA foram encontrados. Para uma avaliação mais aprofundada, foi realizada aspiração de agulha fina guiada pelos EUA para o maior nódulo tireóide no lóbulo direito. A citologia revelou “atipia de significado indeterminado” (categoria III de Bethesda). Para o diagnóstico e tratamento desta lesão, foi realizada uma lobectomia direita e uma nodulectomia esquerda. Para a análise histopatológica, o tumor foi diagnosticado como um adenoma folicular no lobo direito. Além disso, duas áreas de hiperplasia nodular foram encontradas no lobo esquerdo. O paciente não seguiu durante 9 anos após a cirurgia, por causa da perda de acompanhamento. Durante este período, o paciente tomou terapia de substituição de tiroxina na clínica local.

Figura 1. Os sonogramas longitudinais de escala cinzenta (a) e de cor Doppler (B) apresentam um nódulo predominantemente sólido da tiróide (setas, 5,5 cm no maior diâmetro) no lóbulo direito. Este nódulo exibe características sonográficas benignas como isoecogenicidade, margens suaves, um halo hipoecóico, forma oval e vascularidade periférica. Com base na análise histopatológica após a lobectomia direita, o nódulo da tiróide direita foi diagnosticado como adenoma folicular.

em outubro de 2015, ela revisitou nosso hospital com tosse seca e dispneia leve. Uma radiografia torácica subsequente e tomografia computadorizada (TC) mostraram múltiplos nódulos pulmonares em ambos os pulmões (figura 2A). Para avaliação adicional, foi realizado um US no pescoço, mas não foi observada massa ou linfadenopatia na área remanescente da tiróide esquerda e de outro pescoço. Foi realizada uma biopsia ao nódulo pulmonar no lobo superior direito. No caso do tecido biopsiado, foram realizadas a coloração da hematoxilina e da eosina e a coloração imunohistoquímica do tecido biopsiado. A massa do pulmão biopsiado revelou células tumorais foliculares com padrão positivo para tiroglobulina, fator de transcrição da tiróide-1 e HBME-1 (figuras 2B, C), e a análise histopatológica confirmou metástases pulmonares a partir de doenças malignas da tiróide. Neste período, o nível sérico de tiroglobulina foi > 500 ng/mL.

Figura 2. A tomografia computadorizada do tórax (janela pulmonar) (a) mostra múltiplos nódulos de tamanho variável em ambos os pulmões. Foi realizada uma biópsia do núcleo da agulha transthoracica guiada por tomografia computadorizada para o nódulo pulmonar no lobo superior direito. A massa pulmonar biopsiada era composta por células com um padrão folicular irregular (hematoxilina e mancha de eosina, ×100) (B). As células foliculares mostram aumento nuclear, irregularidade e ranhuras( hematoxilina e mancha de eosina, ×400), que foram positivas para tiroglobulina, fator de transcrição da tiróide-1, e mancha imunohistoquímica HBME-1 (inset) (C).

em novembro de 2015, foi realizada uma TC cerebral não melhorada, a pedido do doente, e não foram encontradas lesões anormais no cérebro. Em Março de 2018, foram realizados raios-X e TC no tórax (figura 3A), e múltiplos nódulos pulmonares metastáticos exibiram aumento do intervalo de tamanho e número. No mesmo dia, o paciente foi submetido a uma TC no pescoço para excluir malignidades primárias. Embora uma massa parietal direita tenha sido identificada na TC do pescoço (figura 3B), não foi realizado um teste de biópsia para a massa parietal direita do lobo.

Figura 3. Múltiplos nódulos metastáticos em ambos os pulmões exibiram aumento do intervalo de tamanho e número na TC torácica de seguimento (a). No mesmo dia, o paciente foi submetido a TC no pescoço, e uma massa heterogênea recém-desenvolvida (setas) foi detectada no lóbulo parietal direito (B). Na reavaliação de uma amostra anterior de lobectomia direita, a massa tiroideia direita foi inteiramente composta por folículos de pequeno e grande porte e apresentou – se difusamente com características nucleares tipo papilar (hematoxilina e mancha de eosina, ×400), que foram positivas para a coloração imunohistoquímica HBME-1 (inset) (C). Um foco de invasão vascular discreta com células tumorais cobertas de endotélio aderentes à parede do vaso (hematoxilina e mancha de eosina, ×200) é identificado (D).

em abril de 2018, secções de blocos de parafina série e mais profunda do tumor anterior da tiróide foram preparadas, e um patologista reviu as lâminas. A massa direita da tiróide foi encapsulada e inteiramente composta por folículos de pequeno e grande porte. As células foliculares revelaram características nucleares do tipo papilar e deram positivo para a mancha imunohistoquímica HBME-1. Um foco de invasão vascular com células tumorais cobertas de endotélio aderentes à parede do vaso também foi identificado na seção série do tumor da tiróide (figuras 3C,D). Finalmente, o diagnóstico da massa tireóide direita foi revisado como FVPTC encapsulado, e isso resultou em metástases pulmonares e cerebrais. Assim, planejamos um tratamento que incluísse radiação externa e ablação radioativa de iodo após completar a tireoidectomia. No entanto, a paciente recusou estes tratamentos porque ela não podia aceitar a mudança nos resultados do diagnóstico. Actualmente, não está disponível qualquer seguimento do doente.

Discussão

Na literatura, muitos nódulos da tireoide previamente diagnosticados como adenoma folicular têm sido rotulados como não-invasiva encapsulado FVPTC devido à falta de acordo sobre o mínimo nuclear alteração critérios necessários para diagnosticar PTC (6, 7). É provável que as áreas de microinvasão não tenham sido incluídas nas secções histológicas examinadas devido a limitações na amostragem histopatológica de tumores (3-5). Além disso, a nova terminologia proposta, “neoplasia folicular da tiróide não invasiva com características nucleares tipo papilar” (NIFTP), que tem características histopatológicas fundamentais, deve ser considerada (6). Além disso, uma considerável variabilidade interobservadora pode estar envolvida no diagnóstico de FVPTC (7). De acordo com um estudo recente, o diagnóstico de NIFTP/fvptc encapsulado com invasão deve ser feito com base em revisão cuidadosa e extensa da interface cápsula tumoral para excluir invasão mínima, como a abordagem anteriormente utilizada para diagnosticar adenoma folicular encapsulado/carcinoma folicular (6).

no nosso caso, a FVPTC não apresentou quaisquer resultados malignos nos EUA. O exame histopatológico revelou que o tumor foi encapsulado por uma cápsula fibrosa espessa, e isto pode ter correspondido à margem lisa com uma auréola hipoecóica em nós. No entanto, os exames dos EUA podem ser limitados ao avaliar adenomas foliculares, carcinoma da tiróide folicular, e FVPTC, porque estes tumores tendem a não apresentar resultados malignos dos EUA, ao contrário do PTC clássico (8). Em particular, o adenoma e o carcinoma da tiróide folicular só podem ser diferenciados com base na histopatologia (6).

considerações Finais

tivemos um caso de encapsulado FVPTC com o inesperado metástase para o pulmão e o cérebro de 9 anos após a cirurgia de tireóide para remover uma massa que foi inicialmente diagnosticados como adenoma folicular após a cirurgia. Com base nos nossos achados, análises histopatológicas adicionais com observação cuidadosa dos casos inicialmente diagnosticados como tumores benignos da tiróide podem ser necessárias. Além disso, poderá ser necessário ter conhecimento das características da imagem e dos resultados histopatológicos do NIFTP para gerir adequadamente o NIFTP.

Declaração de disponibilidade de dados

os dados brutos que sustentam as conclusões deste manuscrito serão disponibilizados pelos autores, sem reservas indevidas, a qualquer pesquisador qualificado.Este estudo foi aprovado pelo institutional review board of Busan Paik Hospital (IRB-18-0137), que dispensou a necessidade de consentimento informado do paciente devido à perda de acompanhamento do paciente e a investigação retrospectiva envolvendo o uso de dados anônimos do paciente. Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

contribuições dos autores

YL e DK escreveram o manuscrito. Todos os autores listados fizeram uma contribuição substancial, direta e intelectual para o trabalho, e o aprovaram para publicação.

conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.