HRO theory flowed out of Normal Accident Theory, which led a group of researchers at the University of California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin, and Karlene Roberts) to study how organizations working with complex and hazardous systems operated error free. Eles pesquisaram três organizações: porta-aviões nucleares dos Estados Unidos (em parceria com o Contra-Almirante (ret.) Tom Mercer on the USS Carl Vinson), the Federal Aviation Administration’s Air Traffic Control system (and commercial aviation more generally), and nuclear power operations (Pacific Gas and Electric’s Diablo Canyon reactor).
o resultado deste trabalho inicial foi a definição das características de HROs manter em comum:
- Hipercomplexidade – variedade extrema de componentes, sistemas e níveis.
- Acoplamento estreito-interdependência recíproca em muitas unidades e níveis.
- diferenciação hierárquica extrema-níveis múltiplos, cada um com os seus próprios mecanismos de controlo e regulação elaborados.
- grande número de decisores em redes de comunicação complexas – caracterizado pela redundância em sistemas de controlo e informação.
- grau de responsabilidade que não existe na maioria das organizações – desempenho abaixo das normas ou desvios aos procedimentos padrão enfrentam graves consequências adversas.
- alta frequência de feedback imediato sobre as decisões.Factores de tempo comprimidos-os ciclos das principais actividades são medidos em segundos.
- mais de um resultado crítico que deve acontecer simultaneamente – simultaneidade significa tanto a complexidade das operações como a incapacidade de retirar ou modificar decisões de operações.
é importante notar que muitas organizações exibem algumas destas características, mas os HROs exibem-nas simultaneamente.Acidente Normal e teóricos da HRO concordaram que a complexidade interativa e acoplamento apertado pode, teoricamente, levar a um acidente no sistema. No entanto, eles têm opiniões diferentes sobre se esses acidentes do sistema são inevitáveis ou são gerenciáveis. Acidentes graves em alto risco, operações perigosas podem ser evitadas através de uma combinação de design organizacional, Cultura, Gestão e escolha humana. Os teóricos de ambas as escolas colocam muita ênfase na interação humana com o sistema como causa (NAT) ou prevenção (HRO) de um acidente de sistemas. A teoria da organização de alta confiabilidade e HROs são muitas vezes contrastadas com a teoria de acidentes Normal de Charles Perrow (NAT) (veja Sagan para uma comparação de HRO e NAT). NAT representa a tentativa de Perrow de traduzir sua compreensão do desastre em Three Mile Island nuclear facility em uma formulação mais geral de acidentes e desastres. O livro de Perrow de 1984 também incluiu capítulos sobre plantas petroquímicas, acidentes de aviação, acidentes navais, acidentes com “sistema baseado na terra” (barragens, terremotos), e acidentes “exóticos” (engenharia genética, operações militares e vôo espacial). Em Three Mile Island, a tecnologia foi fortemente acoplada devido a processos dependentes do tempo, sequências invariantes e folga limitada. Os eventos que se espalharam através desta tecnologia foram concatenações invisíveis que eram impossíveis de antecipar e cascata de uma forma interativamente complexa. Perrow colocou a hipótese de que, independentemente da eficácia da Gestão e das operações, acidentes em sistemas caracterizados por acoplamento apertado e complexidade interativa serão normais ou inevitáveis, pois muitas vezes não podem ser previstos ou evitados. Esta visão pessimista, descrita por alguns teóricos como irreflectidamente tecnologicamente determinística, contrasta com a visão mais otimista dos proponentes da HRO, que argumentaram que organizações de alto risco e alto risco podem funcionar com segurança apesar dos perigos de sistemas complexos. Apesar de suas diferenças, a teoria NAT e a teoria da organização de alta confiabilidade compartilham um foco nos fundamentos sociais e organizacionais da segurança do sistema e causação/prevenção de acidentes.como a pesquisa continuou, um corpo de Conhecimento surgiu com base no estudo de uma variedade de organizações. Por exemplo, o sistema de comando de incidentes de incêndio, a unidade Pediátrica De Cuidados Intensivos do Hospital Loma Linda, e o operador independente de Sistema da Califórnia foram todos estudados como exemplos de HROs.
embora possam parecer diversas, estas organizações têm uma série de semelhanças. Em primeiro lugar, operam em ambientes sociais e políticos imperdoáveis. Em segundo lugar, suas tecnologias são arriscadas e apresentam o potencial de erro. Em terceiro lugar, a severidade e a escala de possíveis consequências de erros ou erros impedem a aprendizagem através da experimentação. Finalmente, todas essas organizações usam processos complexos para gerenciar tecnologias complexas e trabalhos complexos para evitar falhas. A HROs compartilha muitas propriedades com outras organizações de alto desempenho, incluindo pessoal altamente treinado, Treinamento Contínuo, Sistemas de recompensa eficazes, auditorias de processos frequentes e esforços de melhoria contínua. Contudo, outras propriedades, tais como uma organização-grande sentido de vulnerabilidade, amplamente distribuído sentido de responsabilidade e prestação de contas para a confiabilidade, uma preocupação generalizada sobre o equívoco, equívoco e mal-entendidos que é generalizada através de um amplo conjunto de tarefas, operações e suposições, o pessimismo sobre possíveis falhas, redundância e variedade de verificações e contra-cheques como uma precaução contra possíveis erros são mais distintos.A definição de alta confiabilidade e a especificação do que constitui uma organização de alta confiabilidade tem apresentado alguns desafios. Roberts inicialmente propôs que as organizações de alta confiabilidade são um subconjunto de organizações perigosas que têm desfrutado de um registro de alta segurança durante longos períodos de tempo. Especificamente, ela argumentou que: “pode-se identificar este subconjunto respondendo à pergunta,” quantas vezes esta organização poderia ter falhado resultando em consequências catastróficas que não teve?”Se a resposta está na ordem de dezenas de milhares de vezes a organização é “alta confiabilidade “” (p. 160). As definições mais recentes têm se baseado neste ponto de partida, mas enfatizam a natureza dinâmica da produção de confiabilidade (i.e., buscando constantemente melhorar a confiabilidade e intervir tanto para prevenir erros e falhas e para lidar e recuperar rapidamente se os erros se tornarem manifestos). Alguns pesquisadores vêem HROs como busca de confiabilidade ao invés de confiabilidade. As organizações que procuram a fiabilidade não se distinguem pelos seus erros absolutos ou pela sua taxa de acidentes, mas sim pela sua “gestão eficaz de tecnologias inatas de risco através do controlo organizacional tanto do risco como da probabilidade” (p. 14). Consequentemente, a expressão “alta confiabilidade” significa que alto risco e alta eficácia podem coexistir, para organizações que devem ter um bom desempenho em condições muito difíceis, e que é preciso um esforço intenso para fazê-lo.Enquanto a pesquisa inicial se concentrava em indústrias de alto risco, muitos outros expressaram interesse em organizações de alta confiabilidade e procuraram emular seu sucesso. Um ponto de viragem importante foi Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe, e a receptualização de David Obstfeld da Literatura Sobre alta confiabilidade. Estes pesquisadores analisaram sistematicamente a literatura de estudo de caso sobre HROs e ilustraram como A infraestrutura De Alta confiabilidade foi fundamentada em processos de mindfulness coletivo que são indicados por uma preocupação com o fracasso, relutância em simplificar interpretações, sensibilidade às operações, compromisso com a resiliência e deferência a expertise. Em outras palavras, os HROs são distintivos por causa de seus esforços para se organizar de formas que aumentam a qualidade da atenção em toda a organização, aumentando assim a vigilância das pessoas e conscientização para detalhes para que eles possam detectar formas sutis em que os contextos variam e chamar para resposta contingente (i.e., mindfulness coletivo). Esta construção foi elaborada e refinada como organização consciente nas edições de 2001 e 2007 de Weick e Sutcliffe de seu livro Gerindo o inesperado. A organização consciente constitui uma base para que os indivíduos interajam continuamente à medida que se desenvolvem, aperfeiçoam e atualizam uma compreensão partilhada da situação que enfrentam e das suas capacidades para agir com base nessa compreensão. A organização consciente e pró-ativa desencadeia ações que previnem e contêm erros e crises e exige que os líderes e seus funcionários prestem muita atenção à formação da infraestrutura social e relacional da organização. Eles estabelecem um conjunto de processos e práticas de organização interrelacionados, que contribuem conjuntamente para o sistema (e.g., equipa, unidade, organização) cultura geral de segurança.