Pâncreas, cistos representam uma pequena, mas cada vez mais detectado entidade de pâncreas anormalidades. Aproximadamente 70% das lesões císticas pancreáticas são descobertas incidentalmente. Os quistos pancreáticos neoplásicos mais frequentemente encontrados incluem neoplasia mucinosa intraductal papilar (IPMN), cistadenoma seroso (SCA), neoplasia cística mucinosa com estroma do ovário (MCN) e neoplasia epitelial pseudopapilar sólida. A IPMN é ainda subdividida em ducto de ramificação (BD), Conduta principal e formas combinadas. Em conjunto, estes constituem 90% dos tumores pancreáticos pré-alinhantes, principalmente císticos. Em contraste, pseudocisto, quisto epitelial verdadeiro, quisto linfoepitelial e quisto mucinoso não neoplásico não têm potencial maligno.
a neoplasia ocorre apenas em quistos mucinosos. O SCA é considerado uma lesão não-alinhante, e tumores serosos malignos relatados na literatura não foram encontrados para atender aos critérios da OMS para NCG. O IPMN pode progredir de graus mais baixos para graus mais elevados de displasia e, em última análise, adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). Os IPMNs que envolvem o ducto principal têm uma taxa de malignidade mais elevada do que os dos ramos, com o risco de malignidade estimado em 62%; o risco de malignidade dos MCNs é inferior a 15%. Outras lesões císticas raras, tais como neoplasmas epiteliais pseudopapilares sólidos e tumor neuroendócrino pancreático cístico (cPNET), tendem a abrigar características que sugerem um diagnóstico específico, geralmente levando à remoção cirúrgica.
para estudar a frequência de cistos pancreáticos incidentais em indivíduos assintomáticos, Kromrey realizou um exame de Colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) em 1077 participantes envolvidos num estudo de coorte baseado na população. Do grupo original, 676 pessoas foram submetidas a um exame repetido 5 anos depois. No momento do exame inicial, 49% tinham pelo menos um quisto ≥2 mm de diâmetro. A incidência de novos quistos durante o período de acompanhamento foi de 2,6% ao ano. A presença de quistos estava fortemente relacionada com a idade; aos 75 anos, 75% dos participantes tinham um ou mais quistos. A discriminação entre quistos pancreáticos benignos e pré-malignos é de grande importância para evitar procedimentos desnecessários, tais como exames radiológicos de acompanhamento ou ressecção cirúrgica.
neoplasia cística mucinosa com estroma ovariano (MCN)
MCNs são comuns em mulheres de meia-idade, são geralmente bem definidos, e são predominantemente na cauda do pâncreas (>90%). Em comparação com tumores císticos serosos, os MCNs são maiores (>20 mm de diâmetro) e menos numerosos (geralmente < 6). O comportamento biológico da MCNs é variável, e diferentes padrões histológicos frequentemente coexistem no mesmo tumor. Os tumores podem ser inteiramente benignos, assim como os cistadenomas mucinosos ou adenomas mucinosos intra-papilares. Alguns tumores estão no limite, mostrando displasia celular, enquanto outros são francamente malignos. Cystadenocarcinoma maligno e carcinomas mucinosos intramedulares podem ser subdivididos em tipos não invasivos e invasivos.
(as características radiológicas dos MCNs são demonstradas nas imagens abaixo.)
através do hipocondrio esquerdo mostra uma grande massa septada anterior ao Rim (K). os IPMNs laterais são frequentemente detectados em homens mais velhos e encontram-se mais frequentemente no pâncreas proximal (processo de cabeça e uncinato). Uma característica importante de diferenciação entre MCN e IPMN é a visualização da comunicação ductal pancreática. Se um canal claro de comunicação com o ducto pancreático é visualizado, o diagnóstico de IPMN de ramo lateral é quase certo porque SCAs e MCNs não se comunicam com o sistema ductal pancreático.
apesar da baixa incidência de agressividade de lesões císticas mucinosas de 3 cm ou menores, a incidência não é baixa o suficiente para descartar as lesões completamente, e revisão cuidadosa das características da imagem é obrigatória. Além disso, pacientes cuja condição não é considerada adequada para a gestão cirúrgica muitas vezes precisam de avaliações freqüentes para o crescimento e mudança nas características de imagem.
(os IPMNs são vistos nas imagens abaixo.)
tumor mucinoso da papila papilar pancreático intraductal (IPMT). A tomografia axial com contraste através do pâncreas mostra um tumor cístico de 5, 5 cm na cabeça pancreática. Repare na dilatação do ducto pancreático a montante. O ducto pancreático acessório também está dilatado. 
tumor da mucina pancreática intraductal (IPMT). O angiograma mesentérico Superior mostra vascularidade capilar na massa da cabeça pancreática durante a fase arterial. (Fundo) a imagem da fase venosa portal mostra o deslocamento dos ramos venosos portal e encasement da junção da veia mesentérica superior e da veia portal. M indica a massa pancreática. 
tumor da mucina pancreática intraductal (IPMT). A tomografia axial aumentada com contraste através do pâncreas mostra um tumor multiseptato na cabeça do pâncreas. 
tumor da mucina pancreática intraductal (IPMT). Os exames de contraste através do pâncreas mostram uma dilatação grosseira do ducto pancreático. Na cirurgia, o IPMT foi confirmado. cistadenomas serosos
cistadenomas serosos (adenomas microcísticos) (ver as imagens abaixo) são os segundo tumores císticos mais comuns do pâncreas. A apresentação clínica de cistadenomas serosos é semelhante à dos tumores pancreáticos císticos mucinosos.
adenoma microcístico pancreático. Radiografia simples mostra calcificação tumoral em um adenoma microcístico (quadrante superior esquerdo). Calcificação no adenoma microcístico apresenta-se como um aglomerado central organizado em um arranjo de sunburst ou stellate. A calcificação Central é melhor avaliada com TC do que com radiografia. 
. O sonograma mostra uma massa cística na região da cauda do pâncreas. 
. A tomografia axial com aumento de contraste mostra um tumor hipervascular na cauda pancreática com calcificação sunburst. Repara no aumento do queijo suíço. Devido ao uso crescente de imagens transversais, muitos destes tumores são detectados como um achado incidental e assintomático.
em imagens transversais, os cistadenomas serosos aparecem como numerosos cistos minúsculos separados por septa fibrosa delicada, que lhes dão uma aparência de favo de mel. Os quistos são preenchidos com líquido claro e aquoso e são muitas vezes dispostos em torno de uma cicatriz stellate central, que pode ser calcificado. Na tomografia computadorizada, a calcificação central de sunburst em uma massa esponjosa é patognomônica deste tumor, mas este achado ocorre em apenas 10% dos pacientes.
a ultrassonografia endoscópica (Sue) permite uma melhor resolução da estrutura alveolar do que a CT. Às vezes, os cistos podem ser grandes, uma característica que torna difícil diferenciar estes cistos de MCNs.
a Hipervascularidade pode ser demonstrada em angiogramas, e alguns tumores ocorrem com hemorragia intra-abdominal.
diagnósticos diferenciais
coleções de pseudocist ou fluidos pancreáticos
coleções de fluidos ocorrem em cerca de 50% dos casos de pancreatite aguda. Pseudocistos são geralmente vistos como espaços de fluidos anecóicos em sonogramas, mas podem mostrar ecos internos se contiverem tecido necrótico ou coágulo.
Imagens descobertas que sugerem o diagnóstico de pseudocisto ao invés de neoplasia cística incluem o seguinte: falta de septas, loculations, componentes sólidos, ou cisto de parede calcificações na tomografia computadorizada (TC) exames; hypovascularity no angiograms; e a comunicação entre o cisto de pâncreas condutas em colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). A maioria dos pseudocistos são extrapancreáticos, enquanto que as neoplasias císticas pancreáticas são intrapancreáticas.
abcesso pancreático
o abcesso pancreático é geralmente secundário à infecção de um pseudocisto, mas em casos raros, pode ocorrer como resultado da propagação directa de infecções renais ou colónicas. Tipicamente, um abcesso pancreático ocorre 2 a 4 semanas após um episódio de pancreatite aguda.
nas imagens, estes abcessos podem parecer semelhantes aos pseudocistos. Geralmente, a aparência depende de sua idade. Na fase aguda, as alterações podem ser subtis, com apenas perda do contorno pancreático normal associada à obliteração do contorno pancreático e do peripancreático vascular e de outros espaços dos tecidos moles. Estas alterações podem ser indistinguíveis das encontradas em pancreatite aguda grave. Nos estágios subagudo e crônico, quando ocorre necrose central, uma massa cística anecóica ou complexa é geralmente vista. Um nível de detritos pode ser observado na porção dependente do abcesso. Na fase subaguda ou crônica, através da transmissão é geralmente bom, exceto quando o gás está presente dentro do abcesso. Na presença de gás, o abscesso pode tornar-se ecogênico e pode Sombra.As paredes do abcesso pancreático subagudo e crónico têm características variáveis. As paredes podem ser grossas, irregulares e bem definidas, ou o abcesso pode não ter nenhuma parede definível em tudo. Os achados sonográficos são não específicos, mas no ambiente clínico apropriado, um diagnóstico de abcesso pode ser sugerido e confirmado por meio de aspiração percutânea ou TC.Foram descritos quistos parasitários
Echinococcus granulosis quistos e multulocularis quistos do pâncreas, embora o envolvimento pancreático seja excepcionalmente raro. E. Os cistos de granulose podem ser uniloculares, multloculares ou císticos complexos.
apenas na imagem, a diferenciação destas e de outras massas císticas é difícil. Os testes serológicos podem ser úteis no ambiente clínico apropriado. E. multulocularis cysts show an echogenic infiltrative pattern. Este diagnóstico deve ser mantido em regiões endêmicas quando tal padrão é visto.O neoplasma epitelial sólido e papilar do pâncreas pode ser sólido ou cístico . Estes são tumores raros que são muitas vezes confundidos com tumores secrentes de mucina ou adenomas não-funcionais.Os tumores epiteliais pancreáticos sólidos e papilares estão mais frequentemente localizados na cauda pancreática. São grandes massas bem encapsuladas com áreas de hemorragia e necrose. Em sonogramas, eles aparecem como massas heterogêneas, redondas e sólidas com um centro necrótico cístico e calcificação distrófica, que pode Sombra.Cistos Disontogénicos são quistos hamartomatosos que são frequentemente associados a quistos renais, angiomas cerebelares e encefaloceles. A imagem revela um grande quisto de paredes finas com uma configuração de amoras.
Pseudoaneurismas
Pseudoaneurismas não são normalmente intrapancreáticos e podem ser confundidos com um quisto pancreático. Estes aneurismas são uma complicação da pancreatite em 3, 5-10% dos doentes. A sonografia Doppler pode mostrar fluxo arterial turbulento dentro de um pseudoaneurisma, enquanto a sonografia Doppler de fluxo de cor mostra fluxo bidirecional e girando dentro da massa anecoica. A imagem Doppler pode permitir a identificação provisória da artéria que alimenta o pseudoaneurisma.
neurofibroma Retroperitoneal ou schwannoma
estes tumores podem ser lesões hiperecóicas ou hipoecóicas/císticas com ecos internos esporádicos. Esta é uma característica comum em tumores maiores em que degeneração cística e hemorragia ocorreram. Os tumores são retroperitoneais, mas podem imitar massas pancreáticas.O sarcoma pancreático é um tumor raro das estruturas de suporte mesenquimal do pâncreas. É uma massa relativamente sonolucente e pode ser confundida com uma coleção de fluidos ou pseudocisto. Os resultados sonográficos podem ser normais, ou os sonogramas podem demonstrar uma massa retroperitoneal, que é relativamente sonolucente em comparação com os tecidos circundantes. Portanto, esta lesão pode ser confundida com uma massa pancreática cística.O linfoma pancreático primário é raro. A apresentação clínica não é diferente da do carcinoma pancreático. A sonografia pode revelar uma massa homogênea, sonolucente ou complexa. Estas massas são geralmente pobres em eco e podem imitar lesões císticas. Como o prognóstico de um linfoma pancreático é favorável, sua diferenciação de um carcinoma é crucial. A correlação dos achados sonográficos, CT e angiográficos pode resultar em um diagnóstico correto. No entanto, se houver dúvida, a biópsia guiada por sonografia pode revelar a verdadeira natureza da massa.
carcinoma das células acinares pancreáticas
carcinomas das células pancreáticas (PACCs) constituem aproximadamente 1% dos tumores pancreáticos exócrinos. O PACC é um neoplasma epitelial com evidência de diferenciação acinar. Os doentes com carcinoma das células acinares têm um prognóstico melhor do que os doentes com adenocarcinomas do tipo ductal, mas um prognóstico pior do que os doentes com tumores endócrinos pancreáticos. Na TC, o PACC tem sido descrito de várias maneiras, incluindo como uma massa densa mal definida; como uma massa bem definida com necrose central; e como uma massa cística rodeada por uma parede hipervascular espessa. A IRM é a técnica preferida para o diagnóstico de tumores pancreáticos císticos. As RM são geralmente úteis na diferenciação entre pseudocistos e neoplasias císticas. A Colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) pode descrever a anatomia do ducto biliar e pancreático de forma não invasiva, e ajuda no diagnóstico de tumores intraductais.A ultra-sonografia é geralmente a primeira técnica num doente com sintomas epigástricos. Esta é uma excelente modalidade para o diagnóstico de massas pancreáticas císticas. A sonografia também proporciona uma oportunidade de intervenção guiada, como aspiração e biópsia. A sonografia Doppler proporciona um benefício adicional na avaliação de tumores hipervasculares e trombose/oclusão vascular associados a tumores pancreáticos. A sonografia Doppler tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico diferencial de tumores pancreáticos.
em casos equívocos ou em casos em que a malignidade é altamente suspeita, o EUS-FNA dá o melhor rendimento de diagnóstico, uma vez que permite a aquisição de amostras citológicas e de fluido cístico para a análise de vários marcadores tumorais.Ocasionalmente, apesar da avaliação completa de uma massa cística, o tipo de quisto pode permanecer indeterminado. Embora a sonografia laparoscópica, dispendiosa e invasiva, a biópsia da parede do quisto e a análise do aspirado cístico contribuem significativamente para o diagnóstico diferencial das lesões císticas pancreáticas.
CT mostra calcificação tumoral e é uma excelente modalidade para a detecção de metástases locais e distantes. Embora a TC e a IRM não possam ser utilizadas para diferenciar o conteúdo de mucina do suco pancreático, a comunicação entre a lesão cística e a DMP dilatada e uma papila volumosa com um orifício patulado são características da TPI. A arquitetura interna dos tumores mucinosos é exibida pelo menos tão bem em ressonância magnética como é em Tomografia Computadorizada, com exceção da calcificação dentro da lesão (que a ressonância magnética tem apenas uma capacidade limitada de revelar).
a CT espiral e/ou multissecção são técnicas excelentes para a imagem do pâncreas, proporcionando uma resolução espacial soberba e detalhes anatômicos. Com colimação fina e fases arteriais e venosas e reconstruções multianares e / ou tridimensionais (3D), excelente detalhe da anatomia vascular é representado; a maioria dos centros agora raramente usam angiografia para avaliar tumores pancreáticos.As radiografias planas são frequentemente obtidas para procurar calcificação pancreática. Os estudos de bário GI superior podem ser realizados no contexto de dor epigástrica. Com tumores pancreáticos, estudos de bário podem retratar deslocamento extrínseco do estômago e duodeno.
limitações das técnicas
a IRM não está universalmente disponível, é cara e coloca um problema para os doentes com claustrofobia. As orientações da ACG recomendam precaução ao utilizar imagens para diagnosticar o tipo de quisto ou malignidade concomitante; a precisão da IRM ou MRCP no diagnóstico do tipo de quisto é de 40-50% e é de 55-76% na determinação de tumores benignos vs. malignos.
o gás Visceral, o hábito do doente e a dependência do operador limitam o valor da sonografia. A ecografia laparoscópica é invasiva. A imagem da EUS não consegue distinguir de forma fiável os IPMNs benignos dos malignos, e não é claro se as características de imagem das lesões mucinosas com potencial maligno aumentado são suficientemente preditivas para influenciar a gestão clínica. Quando a histologia cirúrgica é utilizada como padrão de referência, a precisão de diagnóstico da imagiologia Sue varia entre 40% e 96%. Um único estudo prospectivo demonstrou que a sensibilidade (56%) e especificidade (45%) de EUS morfologia sozinho para diferenciação de cistadenocarcinoma cistos (mucinoso cisto neoplasias e IPMNs) a partir de nonmucinous cistos foram baixos, resultando em baixa acurácia (51%). As radiografias simples e os estudos de bário GI superior não são específicos e podem ser encontrados resultados semelhantes numa variedade de patologias. A TC transporta uma carga de radiação ionizante significativa e utiliza material de contraste iodado com risco de anafilaxia e nefrotoxicidade. Estudos transversais ,incluindo ultra-sonografia, TC e MRI, não podem ser usados para distinguir entre cistadenoma mucinoso e cistadenocarcinoma, a menos que o tumor tenha metastizado ou invadido órgãos vizinhos. A angiografia é não específica e invasiva. Também requer meio de contraste iodado, com risco de anafilaxia e nefrotoxicidade.
imagiologia de seguimento
orientações ACG recomendam que a vigilância do quisto seja oferecida a candidatos cirurgicamente aptos com quistos assintomáticos que se presume serem IPMNs ou MCNs. Todos os IPMNs cirurgicamente ressecados requerem vigilância pós-operatória, mas os MCN ressecados sem câncer pancreático não. O MRCP é a modalidade preferida de Vigilância; o EUS também pode ser a principal ferramenta de vigilância quando a ressonância magnética é contra-indicada. Na ausência de características concernentes que justifiquem um aumento da Vigilância ou remessa para avaliação posterior, a dimensão dos quistos orienta os intervalos de vigilância para os presumíveis IPMNs e MCNs. As directrizes para o diagnóstico e tratamento dos quistos pancreáticos foram publicadas pelas seguintes organizações::
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Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG)
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Europeia, o Grupo de Estudo sobre Cística Tumores do Pâncreas
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Colégio Americano de Radiologia (ACR)
A 2018 ACG diretrizes recomendam a ressonância magnética (RM) ou * colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) como o preferido de diagnóstico modalidade por causa de sua noninvasiveness, a falta de radiação, e um maior rigor na avaliação da comunicação entre o ducto pancreático principal e o cisto (que é uma característica do lateral-ramo IPMNs). O protocolo pancreático tomografia computadorizada (CT) ou ultra-sons endoscópicos (Sue) foram considerados “alternativas excelentes” se a RM estiver contra-indicada. Deve considerar-se a aspiração com agulha fina (SNF) e a análise do fluido dos quistos nos quistos em que o diagnóstico não é claro e em que os resultados são susceptíveis de alterar a gestão.
a análise do CEA líquido de quisto pode ser considerada para diferenciar IPMNs e MCNs de outros tipos de quisto, mas não pode ser usada para identificar IPMNs e MCNs com displasia de alto grau ou câncer pancreático. IPMNs ou MCNs com qualquer das seguintes características devem ser submetidos EUS com ou sem FNA e/ou ser encaminhada para um grupo de trabalho multidisciplinar para avaliação :
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Qualquer um dos seguintes sintomas ou sinais: icterícia secundária a cisto, pancreatite aguda secundária a cisto, significativamente séricas de CA 19-9
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Qualquer um dos seguintes achados de imagem: a presença de um nódulo mural ou componente sólido dentro do cisto ou no parênquima pancreático, dilatação do ducto pancreático principal de >5 mm, focal, dilatação do ducto pancreático que é preocupante para o duto, IPMN ou uma lesão obstrutiva, ou mucina-produção de cistos de medição ≥3 cm de diâmetro
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A presença de displasia de alto grau ou câncer de pâncreas em citologia
A 2018 orientações Europeias também recomendo a ressonância magnética como método preferencial para o diagnóstico de neoplasias císticas do pâncreas (PCN). A imagiologia Multimodality deve ser considerada nos casos em que a identificação da calcificação é importante, para o estadiamento do tumor ou para o diagnóstico da doença recorrente pós-operatória. No entanto, a precisão permanece relativamente baixa para identificar o tipo específico de NCP, para diferenciar pequenos NCP de cistos não-neoplásicos ou não-epiteliais, ou para conexão ao sistema ductal. A TC deve ser considerada nas seguintes situações clínicas: :
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Para a detecção de parênquima, mural ou central de calcificação, e, especialmente, ao diferenciar pseudo-cisto associados com pancreatite crônica a partir de neoplasias císticas do pâncreas
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Quando há suspeita de malignacy ou concomitante de câncer de pâncreas e quando a avaliação do envolvimento vascular, peritoneal doença, ou doença metastática é necessária.
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quando houver suspeita de recorrência pós-operatória do cancro pancreático.
as Diretrizes Europeias consideram os Sue úteis para identificar NCP com características que devem ser consideradas para a ressecção cirúrgica. Semelhante à RM e CT, os Sue têm baixa precisão para identificar o tipo exacto de NCP. O EUS-FNA melhora a precisão do diagnóstico para diferenciar NCP mucinoso versus não-fucinoso, bem como NCP maligno versus benigno, nos casos em que os resultados da TC ou da MRI não são claros. As recomendações adicionais para a utilização do EUS-FNA incluem o seguinte::
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EUS-FNA deve ser realizada apenas quando os resultados são esperados para alterar a gestão clínica
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EUS-FNA não deve ser realizada se o diagnóstico já estabelecido pela seção transversal de imagem, ou onde há uma clara indicação para cirurgia
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Contra-indicações relativas para EUS-FNA nos PCN é a distância de >10 mm entre o cisto e o transdutor, a presença de um alto risco de sangramento devido a distúrbio de sangramento, ou o uso de dupla antiplaquetários