Achalasia é uma doença funcional do esófago caracterizada pela perda de peristaltis coordenados e falta de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (LES). Pensa-se que isto ocorre devido à ausência do plexo neural myentérico. Os principais sintomas de apresentação incluem disfagia e dor no peito. A apresentação diagnóstica clássica é uma deformidade “bico de pássaro” no estudo gastrointestinal superior. Endoscopia superior e Manometria são geralmente realizadas no trabalho de diagnóstico acima, o mais tarde indicando uma falta de peristaltis normal e LES relaxamento incompleto. As opções de tratamento incluem botulinum, dilatação bougie e miotomia de Heller laparoscópico. Destas, a miotomia laparoscópica Heller oferece 77-100% de resolução dos sintomas aos 5 anos, e 75% aos 15 anos. É um risco de 6,3% de complicações e 0,1% de mortalidade. Botulismo a injecção de toxina é eficaz para 85% inicialmente, mas 30% em um ano. Dilatação endoscópica se 15-58% é eficaz em 10 anos, mas pode exigir múltiplas dilações. O efeito é de 13% após o primeiro tratamento, e acarreta um risco de perfuração de 1-5, 6%.
preparação pré-operatória
os doentes estão preparados com profilaxia da trombose venosa profunda com compressões sequenciais e heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular. Podem ser administrados antibióticos profilácticos; recomenda-se a caterização do foley, bem como a descompressão do tubo nasogástrico.Todos os pontos de pressão são acolchoados e o cirurgião pode ficar entre as pernas do paciente em formação de pernas divididas, ou no lado esquerdo do paciente com o Assistente à direita. Monitores laparoscópicos estão situados na cabeça da cama.
Porta colocação
Um primeiro trocarte pode ser colocado 13-18 cm a partir da xyphoid processo na linha média, com um corte aberto-down técnica, pré-insuflação com uma agulha de Veress, seguido pela colocação trocarte ou óptico colocação trocarte, ópticos ou de colocação trocarte sozinho. Três a quatro portas adicionais, 5 a 12 mm de acordo com a presença do cirurgião pode ser colocado em uma série de Configurações ao longo da esquerda e direita do abdômen, acima do nível do umbigo, para atuar como portas de trabalho do cirurgião, uma porta assistente, e opcionalmente uma porta de retração do fígado.
Procedure
Dissecting the esophageal hiatus
a fan, triangle, or other liver retractor elevates the left lobe of the liver to facilitate visulization of the esophageal hiatus. O ligamento gastroepático é inserido após a dissecação dos ligamentos esofágicos. O nervo vago anterior deve ser identificado e preservado.
miotomia
a junção gastroesofágica é identificada, e esta área pode ser exposta com retracção caudal no tecido adiposo gastroesofágico. Um cautério de gancho monopolar ou dispositivo ultrassônico é então usado para dividir as fibras musculares exteriores e longitudinais do esôfago em sua superfície anterolateral direita. Muitos cirurgiões vão usar a endoscopia superior concomitante para visualizar a zona de alta pressão durante a divisão da camada muscular esofágica; sob esta visualização direta, as fibras circulares podem ser divididas. Esta dissecação é tomada com 2-3 cm no estômago cuidadosamente. Um teste de hélice de ar pode então ser realizado.
fundoplicatura Parcial
Um anterior, Dor, ou posterior, Toupet, fundoplicatura pode ser executado como uma antireflux procedimento seguinte esofagogástrica miotomia. A divisão de vasos gástricos curtos para facilitar a fundoplicação fica ao critério do cirurgião.
cuidados pós-operatórios
um estudo de gastrografina pode ser realizado no primeiro dia pós-operatório para excluir uma fuga e examinar a patência da junção gastroesofágica. Em alternativa, o doente pode iniciar inicialmente uma dieta líquida ou mecânica suave.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom II. Uma análise de decisão da melhor abordagem inicial para acalasia: miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial, toracoscópica miotomia de Heller, pneumático de dilatação, ou injeção de toxina botulínica.
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2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Miotomia laparoscópica com fundoplicação posterior parcial para a achalasia.
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