Abstract
Case. Lesão pélvica traumática após o parto é uma condição rara mas debilitante. Apresentamos um caso de uma mulher de 28 anos que sofreu uma lesão traumática no anel pélvico após o parto com uma separação completa da sínfise púbica de 5,6 cm tratada com sucesso com gestão não operativa. Conclusao. Tratamentos operativos e não operativos para lesões traumáticas do anel pélvico após o parto foram descritos sem a adoção universal de uma modalidade de tratamento uniforme. Esperamos que este estudo de caso adicione à coleta de dados para ajudar a orientar a tomada de decisões médicas no futuro, enquanto os cirurgiões encontram pacientes com lesões ortopédicas semelhantes.
1. Introdução a lesão traumática do anel pélvico com sínfise púbica completa diastase após o parto via parto vaginal é uma condição rara mas debilitante. O alargamento da articulação cartilaginosa durante a gravidez antes do parto é fisiológico e ajuda a alargar o canal de nascimento para o parto bem sucedido . No entanto, relatos de diastase púbica não fisiopatológica superior à necessária para o parto (normalmente superior a 1 cm) pode deixar as mães com debilidade e dor extrema. A incidência de separação completa da sínfise púbica é relatada estar dentro de 1 em 300 a 1 : 30.000, com muitos casos provavelmente não diagnosticados . O cirurgião ortopédico é presenteado com uma decisão difícil ao administrar estas lesões como as mulheres são candidatas cirúrgicas de alto risco no estado de peripregnância, e a debilidade prolongada pode afetar os cuidados para o seu recém-nascido. Apresentamos o seguinte relatório de um caso de uma mulher de 28 anos que sofreu uma lesão traumática no anel pélvico com diastase púbica completa de 5,6 cm que foi tratada com sucesso com gestão não operativa, voltando a funcionar um ano após a lesão. Apresentamos este relatório de caso na esperança de fornecer informações aos cirurgiões ortopédicos apresentados com este diagnóstico desafiador e debilitante.
2. Declaração de Consentimento Informado
a nossa paciente foi informada de que os dados relativos ao seu caso e tratamento seriam submetidos para publicação e ela concordou.
3. Relatório de caso
nossa paciente é uma mulher de 28 anos de idade G2PO que apresentou à nossa instituição em trabalho de parto para o nascimento de seu primeiro filho. No momento da apresentação, a posição do bebê era cefálico. O paciente nega dor pélvica prévia ou dificuldade com a ambulação antes do parto. O trabalho de parto activo foi iniciado com aumento da pitocina. Deram-lhe anestesia epidural na coluna vertebral. Após 3 horas de empurrão, o paciente deu à luz um menino de 6 lb 11,2 oz (3040 gramas). O doente sofreu uma ruptura peroneal de grau 1, que foi fechada principalmente com sutura.
duas horas após o parto, a doente foi avaliada pelo seu médico de obstetrícia quanto à persistência e agravamento da dor pélvica anterior e baixa dor nas costas com incapacidade de se ambular. Ela foi então avaliada com uma radiografia da pélvis que revelou uma diastase completa da sínfise púbica de 5,6 cm com alargamento das articulações sacroiliac bilaterais posteriormente (Figura 1), que é redemonstrada com reconstrução 3D da TC (Figura 2). Naquela noite, a equipe de cirurgia ortopédica foi convidada a avaliar o paciente. Após avaliação, um ligante pélvico genérico foi colocado no paciente e imagens repetidas não mostraram melhoria significativa em sua diastase nem o paciente experimentou uma redução em sua dor. O paciente foi deixado em um ligante pélvico com avaliações constantes da pele e foi permitido suportar o peso conforme tolerado. Foram feitas considerações tanto para a redução aberta operativa com fixação interna anterior da placa como para o tratamento contínuo não-operatório; no entanto, o paciente e a família optaram por continuar o tratamento não-operativo com estreita observação.
a paciente foi transferida para o piso de cirurgia ortopédica da nossa instituição no dia seguinte, onde trabalhou com fisioterapia duas vezes por dia para assistência com mobilização, começando no dia seguinte após o diagnóstico. O doente teve dor pélvica persistente e dificuldade em ambular. No dia 8 do hospital, como paciente só foi capaz de sentar-se no lado da cama e ambular vários pés com a ajuda de um dispositivo walker, ela foi transferida para a reabilitação hospitalar, onde ela passou 15 dias antes de ser descarregada para casa capaz de andar com dor mínima com a assistência do dispositivo walker. A paciente foi vista de volta ao escritório para o seu primeiro acompanhamento clínico 6 semanas após o parto. Nessa altura, o raio-X pélvico do paciente revelou 2.0 cm de diastase púbica residual (Figura 3), e o paciente estava usando um andarilho ocasional quando em terreno irregular, mas capaz de fazer escadas e realizar Sáldulas. Ela continuou a trabalhar com terapia física ambulatorial por um total de 6 meses antes de retornar ao trabalho a tempo inteiro. Em seu acompanhamento de 1 ano, ela está de volta ao trabalho a tempo inteiro, ambula tanto dentro como fora de casa sem assistência, e é capaz de fazer escadas, realizar ADLs, e cuidar de seu bebê com apenas ligeira dor intermitente baixa nas costas gerenciada por anti-inflamatórios over-the-counter.
4. Literature Review
There is currently much debate over the appropriate treatment modality for postpartum pubic symphysis diastasis. Kharrazi et al. descreveu quatro doentes com uma diastase média da sínfise púbica de 6, 4 cm, todos tratados não operativamente com um ligante pélvico. Estes doentes tiveram uma redução da sua diastase para 1, 7 cm; no entanto, todos os quatro tiveram dor persistente nas articulações sacroilíacas. Sugerem que se considere um tratamento operativo numa diastase de > 4 cm. Dunivan descreveu o uso de um fixador externo com sucesso em uma mulher com uma diastase de 6,2 cm com a capacidade de carregar em seu segundo dia pós-operatório e liberado no quarto dia pós-parto, capaz de ambular com um andarilho.
casos de fixação interna de redução aberta (ORIF) de diastase da sínfise púbica Também foram descritos na literatura. Najibi et al. descrever dez doentes tratados operativamente com fixação interna . Três pacientes tiveram um resultado excelente, quatro tiveram um bom resultado, e três tiveram um resultado justo ou pobre. Rommens descreveu a fixação interna bem sucedida de três pacientes com diastase variando de 15 mm a 45 mm, que falharam na gestão conservadora. Yoo et al. identificou que as fêmeas primigravidas tinham um risco mais elevado de diastase.A fisioterapia para o tratamento da diastase da sínfise púbica foi bem documentada. Esticar e muitas vezes ruptura completa dos ligamentos púbicos superior e inferior resulta na separação da sínfise. O reforço do tecido mole circundante, incluindo o rectus abdominis, a musculatura toracolumba e a fáscia, e os quadriceps e os tendões, ajuda a estabilizar e reduzir o stress através da sínfise púbica . Uma sínfise estável sem tensão recorrente através da articulação permite um retorno lento para a posição anatômica com cicatrizes dos ligamentos rasgados de volta para seus anexos. Recomenda-se uma combinação de exercícios de cadeia fechada visando estes grupos musculares, juntamente com o posicionamento alterado do sono (almofada entre as pernas durante o sono) para acelerar o processo de cura .
5. Discussão
alargamento da sínfise púbica durante o parto é fisiológica e é uma adaptação vantajosa no alargamento do canal de nascimento para o parto. No entanto, o alargamento excessivo da sínfise púbica pode ser patológico e levar a dor debilitante. Historicamente, a separação de mais de 1 cm após o parto é considerada patológica e sintomática . Além disso, a literatura sugere a consideração do tratamento operativo para separações superiores a 4 cm . A relaxina, uma hormona secretada pela placenta durante a gravidez, atinge picos durante o primeiro trimestre e novamente o periparto. Um modulador de Conformidade arterial e saída cardíaca durante a gravidez, relaxin também serve para relaxar os ligamentos pélvicos e contribui para amolecer a cartilagem da sínfise púbica para a preparação do canal de nascimento para o parto . Os factores de risco identificados para a diastase da sínfise púbica pós-parto incluem mulheres primigravidas, gestações múltiplas e trabalho de parto activo prolongado . Ao considerar a gestão operativa da diastase da sínfise pós-parto, é importante considerar e respeitar as alterações fisiológicas da gravidez que podem complicar a cirurgia. Gravidez e descanso no periparto estão associados a um risco aumentado de trombose venosa profunda . Além disso, a anatomia pélvica pode ser distorcida após o nascimento e níveis elevados de relaxina também tem mostrado estar associada com o aumento da hemorragia uterina, o que complica o tratamento cirúrgico . Os tratamentos descritos para a pelve diástase incluem tratamento não-tratamento com aplicação de pélvica binder, juntamente com a terapia física e imediata do rolamento de peso, não-rolamento de peso com bedrest, redução fechada com aplicação de ligante, a aplicação do anterior externa fixator com ou sem sacroilíacas parafuso de fixação, e anteriores, de fixação interna com placa e parafusos. Enquanto o nosso paciente apresentou inicialmente uma diastase de 5,63 cm, prosseguimos o tratamento não operativo com a aplicação de um ligante pélvico e terapia física imediata com peso irrestrito. No seguimento de 6 semanas, imagens repetidas mostraram melhoria da diastase para 2, 0 cm, com melhoria significativa nos sintomas. No seguimento de 1 ano, a nossa paciente está a ambular sem assistência e está de volta a realizar todas as actividades da vida diária e a cuidar do seu filho.
o prognóstico é bom para a maioria dos doentes que apresentam diastase pós-parto da sínfise púbica e, na maioria dos casos, espera-se uma recuperação completa sem dor persistente . As radiografias de seguimento na maioria dos estudos de caso analisados mostram o encerramento quase completo da sínfise púbica e a resolução completa dos sintomas no prazo de 3 meses. Alguns pacientes necessitaram de fisioterapia adicional por até 6 meses, incluindo o nosso paciente apresentado acima. Não foram identificadas sequelas significativas a longo prazo. Não existem recomendações definitivas sobre a alteração dos cuidados para futuras gravidezes, e esta seria uma boa área para estudo futuro. Esperamos que este estudo de caso forneça visão para futuros médicos.
conflitos de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.