mecanismos de lesão nervosa
os nervos podem ser feridos por vários meios (intencionais ou não) durante uma cirurgia. Para lesões nervosas ciáticas apenas durante o procedimento THA, foram relatadas as seguintes etiologias de lesões nervosas: trauma direto do bisturi, eletrocautério, retractores, fios, reamers, serra de Gigli, fragmentos ósseos ou protrusão de cimento; constrição por sutura, fio ou cabo; calor da polimerização do cimento; compressão por deslocamento; prolongamento excessivo; e hematoma subfascial. No entanto, em muitos casos, o mecanismo exacto da lesão nervosa permanece desconhecido.Alguns dos mecanismos de lesão nervosa em procedimentos cirúrgicos comuns estão resumidos abaixo.Em toracotomias, a maioria dos estudos refere-se a danos no nervo intercostal durante o corte da caixa torácica ou retração como o principal mecanismo de dor pós-thoracotomia (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). A cirurgia de toracoscopia assistida por vídeo (VATS) utilizada para ressecção pulmonar também pode estar associada a um trauma local significativo nas estruturas da parede torácica que pode resultar em dor crónica pós-operatória. Torqueamento excessivo do toracoscópio e instrumentos endocirúrgicos contra as costelas no local de acesso intercostal também pode resultar em lesões nervosas intercostais (Landreneau et al., 1994). Em doentes de esternotomia, propõe-se lesão do nervo intercostal durante a colheita interna da artéria mamária (IMA) (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), mas pode não ser o único mecanismo; após a substituição da válvula, que não inclui a colheita IMA, a prevalência do PPSP é semelhante (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
lesão do nervo Intercostobrachial (ICBN) durante mastectomia (com ou sem ressecção dos gânglios linfáticos axilares) tem sido uma das causas mais comuns da dor pós-mastectomia (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Causa dor axilar e superior do braço. O nervo torácico longo também pode ser danificado. No entanto, Watson e Evans (1992) descobriram que nenhum dos seus 25 pacientes com dor pós-mastectomia estabelecida tinha um achado sensorial confinado apenas à distribuição da ICBN. A maioria dos pacientes teve perda sensorial e / ou alodínia nos territórios da distribuição do nervo ICBN e intercostal (ICN), e alguns no território da ICN apenas.
após procedimentos de aumento mamário, alterações sensoriais e dor neuropática localizadas na área do mamilo-areola são provavelmente um resultado de danos nos ramos laterais ou mediais dos nervos intercostais (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Foram relatados défices sensoriais consistentes com lesões nos ramos lateral e cutâneo do terceiro, e/ou quarto, e/ou quinto nervos intercostais (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).O processo de colheita óssea da crista ilíaca para cirurgias ósseas reconstrutivas (p.ex., coluna vertebral e maxila) coloca vários nervos em risco de lesão. O nervo cutâneo lateral femoral (LFCN) está em risco durante o procedimento (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Os neuromas superiores do nervo cluneal foram identificados como causas de dor em três doentes com dor crónica nas nádegas após a colheita do enxerto ósseo da crista ilíaca posterior (Arrington et al., 1996). Os nervos ilioinguinal, ciático, glúteo superior e femoral estão potencialmente em risco durante a colheita do enxerto ósseo da crista ilíaca (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). A perda sensorial Local foi encontrada em 10% dos pacientes, dentro da distribuição predominante do nervo cluneal (Robertson & Wray, 2001). Lesão aguda do ramo cutâneo lateral do nervo subcostal durante a colheita óssea da crista ilíaca anterior é mais provável de ocorrer por causa de seu curso anatômico, e tal lesão foi relatada em alguns casos (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).No procedimento de reparação da hérnia da virilha, várias etiologias de lesões nervosas são possíveis, além da ressecção direta do nervo. Em uma série de casos de 21 pacientes reoperados, devido à dor depois de malha de reparação de hérnia (Aasvang & Kehlet, 2009), a lesão do nervo etiologia foi (1) o nervo ilioinguinal tinha sido suturado em 3 casos e foi incorporado em um conglomerado de malha e tecido cicatricial em 13 casos; (2) o iliohypogastric nervo tivesse sido suturado em 3 casos e foi incorporado em um conglomerado de malha e tecido cicatricial em 6 casos; e (3) o nervo genitalis foi comprimido por malha e tecido cicatricial em 6 casos.Adicionalmente, foram notificadas disfunção sexual e dor ejaculatória após reparação da hérnia da virilha. Os limiares de detecção da dor de pressão e tolerância são significativamente mais baixos nos pacientes disejaculatórios, e os pacientes localizam sua dor máxima para o anulo inguinal externo. Estes achados sugerem que a dor ejaculatória após a reparação da hérnia é causada por uma lesão no SAV deferente ou estruturas nervosas relacionadas (i.e., o genitofemoral, iliohypogástrico, ou nervo ilioinguinal) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
Após cirurgias ginecológicas, a ferida crônica, a dor é acreditado para ser associado com o aprisionamento da parte inferior da parede abdominal suprimento nervoso, incluindo o ilioinguinal e iliohypogastric nervos (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
Em uma coorte prospectiva de 616 pacientes submetidos a vários procedimentos ginecológicos, lesão cutâneo femoral lateral (5), femoral (5), fibular comum (1), ilioinguinal/iliohypogastric (1), ponte safena (1), e genitofemoral (1) nervos foi detectado (Bohrer, Walters, Parque, Polston, & Barber, 2009), com um total de incidência de 1,8%.A patogênese da neuropatia femoral pós-histerectomia é mais comumente o resultado da pressão retractor prolongada e constante sobre o nervo contra a parede lateral pélvica (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966).; esta lesão durante a cirurgia vaginal é menos bem documentada (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Lesões nos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico são mais comumente vistas com incisões transversais abdominais inferiores, especialmente aquelas que se estendem além da borda lateral do recto para a substância do músculo oblíquo interno. Os sintomas são normalmente atribuídos à incorporação do nervo na sutura durante a reparação fascial, trauma direto no nervo com formação de neuromas, ou a partir de constrição neural causada pelo processo normal de cicatrização/cura.A dor crónica após a THA pode, teoricamente, ser causada por danos intra-operatórios nos nervos ciático, femoral, LFCN e obturador. Mais doentes com dor crónica na anca referem disestesia ou alodinia, mas os dados actuais sobre anomalias sensoriais notificadas pelos doentes não permitem determinar se os sinais notificados são resultado de danos a um dos nervos ou de hipersensibilidade não específica referida a partir de estruturas profundas.Num caso relatado de dor neuropática grave após artroplastia da anca, uma sutura foi encontrada passando pelo nervo ciático em vários pontos. Após a liberação da sutura e neurolise, uma melhoria dramática e rápida foi relatada na dor neuropática e função motora (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).Acredita-se que o envolvimento comum da LFCN com abordagens anteriores à Anca seja o resultado da grande variabilidade na sua anatomia regional. O nervo é particularmente variável no nível da coluna ilíaca superior anterior e do ligamento inguinal. Ele também é vulnerável distalmente quando emerge do músculo sartorius ou através do intervalo entre sartorius e a fáscia lata tensor e, em seguida, arboriza nos ramos anterior e posterior, que fornecem a área cutânea da coxa anterolateral. Consequentemente, não só o nervo pode ser ferido em vários níveis, mas também através de vários mecanismos, incluindo estiramento, compressão, laceração e envolvimento na formação de tecido cicatricial (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).Para o procedimento de osteotomia sagital bsso para correção da deficiência mandibular, lesão no nervo alveolar inferior (IAN) ocorre quase inevitavelmente. Este é um dos procedimentos em que o mecanismo de lesão nervosa foi estudado cuidadosamente. Vários tipos de lesões foram registradas através da condução intraoperatória do nervo, e as lesões podem ser classificadas como desmielinizantes ou axonais (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Lesões no LAN durante a operação de separação sagital podem resultar do alongamento do nervo durante a retração medial, aderência do nervo ao segmento proximal após a separação, manipulação direta do nervo, rugosidade óssea no lado medial do segmento proximal, ou mobilização do segmento. É interessante que, apesar de 90% a incidência de neurofisiológicos sinais de lesão do nervo e até 100% de incidência de alterações sensoriais no pós-operatório imediato (Monnazzi, Real Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), quase todos os estudos mostram recuperação espontânea de deficiência sensorial durante os primeiros 3 a 6 meses de pós-operatório, na maioria dos pacientes, geralmente com menos de 10% de deficiência sensorial ou dor persistente após 1 ano de cirurgia (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Estes achados indicam que a perda sensorial e ou hipersensibilidade dentro do território de inervação de um nervo específico não significa necessariamente que danos permanentes ocorreram. Em alguns casos, é necessário um acompanhamento de mais de 1 ano para determinar se ocorreram danos irreversíveis nos nervos.