Trevor Langford looks the anatomy and physiology of Morton’s neuroma and reviews evidence-based clinical examination tools and management techniques.
o neuroma de um Morton é uma ampliação dos ramos nervosos dos espaços intermetatares do pé dianteiro. O nervo entre o terceiro e o quarto ossos metatarsais (80-85%) é mais frequentemente afetado e menos comum é o nervo entre o segundo e o terceiro ossos metatarsais (10-15%) (ver Figura 1) (1).
é importante, no entanto, uma vez que não houve danos nervosos, o neuroma de Morton não se apresenta como um neuroma típico. Portanto, termos mais apropriados como “entalamento do nervo intermetarso” ou “entalamento de Morton” podem ser mais adequados à medida que o nervo se comprime entre as cabeças metatarais do pé dianteiro(2). No entanto, enquanto o termo ‘entalamento’ deve ser reconhecido, o neuroma de Morton será o termo usado aqui como este é o termo usado na literatura.
Figura 1: Freqüentemente diagnosticado localização de um neuroma
o Neuroma de Morton é diagnosticada mais freqüentemente em mulheres, e embora a taxa de incidência é maior no 40-50 anos de idade, o grupo, aqueles na adolescência e vinte anos também podem ser afetados(3). O neuroma de um Morton é frequentemente diagnosticado em atletas que usam calçados apertados ou em aqueles que colocam cargas elevadas nos pés, tais como em bailarinos ou corredores(4). Em particular, corredores que aumentaram a extensão da terceira articulação metatarsofalângea em relação à quarta articulação metatarsofalângea têm uma incidência aumentada do Neuroma de Morton(4).Embora as causas precisas do neuroma de Morton não sejam claras, a maioria das autoridades especializadas concordam que o trauma repetitivo no nervo digital plantar (posicionado entre o ligamento transversal intermetarso e a fáscia circundante) durante a carga física é provavelmente um fator chave.
sinais e sintomas
é essencial estar ciente dos sinais e sintomas clínicos que os doentes podem descrever durante um exame subjectivo. Estes podem incluir uma dor chata ou aguda, dormência ou formigueiro, sensação de queimadura, cãibras, ou caminhar com a sensação de “uma pedra no sapato” (1). Andar e usar sapatos apertados podem exacerbar os sintomas, enquanto a remoção do calçado juntamente com repouso e massagem é provável para aliviar os sintomas(4). É importante reconhecer que um paciente pode descrever diferentes apresentações de dor durante todo o dia. Após a compressão (talvez de calçados apertados ou após cargas pesadas), a dor pode ser intensa por cinco a dez minutos, seguida de uma dor chata por duas a três horas(5).
Avaliação e diagnóstico
Um neuroma de Morton pode ser clinicamente avaliado através de uma variedade de testes. Pesquisadores do Hospital Universitário de Leicester estudaram a sensibilidade e precisão de diferentes testes clínicos usados para diagnosticar o neuroma de Morton(6). (A “sensibilidade” de um teste pode ser explicada como a proporção de pessoas que testam positivo para uma condição entre aqueles que realmente têm a condição.)
os ensaios (ver Figura 2 e quadro 1) incluíram:
- O polegar/indicador squeeze (96% de sensibilidade, 96% de precisão)
- Mulder clique em (61% de sensibilidade, 62% de precisão)
- Pé squeeze (41% de sensibilidade, 41% de precisão)
- Plantar percussão (37% de sensibilidade, 36% de precisão)
- Dorsal de percussão (33% de sensibilidade, 26% de precisão)
- toque Leve e alfinetada (26% de sensibilidade, 25% de precisão)
De notar, no entanto, é que, enquanto o polegar, dedo indicador, aperte teste foi mais sensível no diagnóstico de uma típica Neuroma de Morton, a Mulders clique em teste foi significativamente mais eficaz teste para diagnosticar os neuromas maiores.
Figura 2: Resumo da sensibilidade do ensaio (azul) e da exactidão (vermelho))
Quadro 1: Descrição dos três principais testes clínicos para o neuroma de Morton
| Nome de teste | Descrição | Imagem |
|---|---|---|
| Polegar, dedo indicador, aperte teste | Este teste é feito segurando a parte dianteira do pé com uma mão (por anzóis de todos os cinco cabeça dos metatarsos com uma mão) e, em seguida, aplicar a pressão na parte superior e inferior do espaço intermetatarsal com o polegar e o dedo indicador da outra mão. A dor é indicativa do neuroma do Morton. |  |
| aplicar compressão ao pé dianteiro, apertando as cinco cabeças metatarsais com uma mão, e, em seguida, aplicando pressão no espaço intermetatarsal, usando a extremidade macia de um martelo de tendão ou uma caneta na sola do pé. Um clique audível que coincide com a dor é indicativo do neuroma do Morton. |  |
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| teste de aperto do pé | aperta o pé dianteiro com as mãos esquerda e direita e aperta os ossos metatares juntamente com ambas as mãos e comprime o nervo intermetatarsal. A dor é indicativa do neuroma do Morton. |  |
Os três primeiros testes deste estudo foram detalhados nesta tabela, devido à sua maior sensibilidade e precisão.
o neuroma de Morton pode ser diagnosticado usando uma ecografia ou uma ressonância magnética. Uma revisão sistemática e meta-análise realizada por dois pesquisadores da Universidade de Gênova selecionaram 14 estudos (de 277 artigos identificados) que mediram a precisão diagnóstica do neuroma de Morton(7). Não foi encontrada diferença significativa entre a ecografia de diagnóstico e a ressonância magnética na precisão de diagnosticar tal lesão. Pode-se argumentar, no entanto, que uma ressonância magnética é mais sensível na identificação de outros distúrbios que o ultra-som é incapaz de identificar (tais como os descritos na caixa 1). Merve et al, no entanto, estabeleceu que a especificidade para a IRM foi menor para o neuroma de Morton (68%) em comparação com o ultra-som (88%)(1). A especificidade pode ser definida como a quantidade a que um teste de diagnóstico é específico de uma condição particular.Caixa 1: Condições do pé para ser utilizado como um diagnóstico diferencial para a parte dianteira do pé dor(5)
- Intermetarsal bursite
- Plantar placa de ruptura
- articulação metatarsofalângica capsulitis
- Metatarso fraturas de estresse
- Metatarsalgia
- radiculopatia Lombar
- síndrome do túnel do Tarso
- Frieberg da infração
- Infecção
- Tumores (como o sarcoma sinovial)
- Doloroso callosities
- Artrite nódulo
- neuropatia Periférica
Não-cirúrgico
Todos os os meios não-cirúrgicos devem ser explorados antes que técnicas mais invasivas sejam usadas para gerenciar esta condição. É bem conhecido que uma placa metatarsal pode ser usada para descarregar o espaço intermetatarsal durante o carregamento (8). Além disso, sapatos de salto alto devem ser evitados, bem como sapatos com uma sola fina também como eles podem aumentar as forças de compressão na região do fundo do pé. Se uma placa de pé não for eficaz após três meses de uso, as diretrizes atuais de NICE (National Institute for Clinical Excellence) recomendam a consulta a um ortotista para prescrever ortotics feitos por medida (8). Se a modificação do calçado e a ortótica são ineficazes, então o recurso a um consultor com um interesse especial no pé é justificado.
estudo de caso
a case report detailed the treatment of a 35-year-old female runner who presented with pain between the third and fourth metatarsal space on walking, running and while wearing heels(9). Ela foi diagnosticada com o neuroma de Morton e tinha recebido uma injeção de esteróides dois meses antes, sem efeito. Antes de ser submetido a cirurgia, o paciente foi encaminhado a um fisioterapeuta para uma avaliação. A dor aumentou para 6/10 (escala VAS de 0-10) durante o carregamento e se instalou rapidamente enquanto descansava. A modificação do sapato e ortotics foram aplicadas e ajudaram, mas não foram eficazes a longo prazo. O paciente parou de correr e usar saltos completamente, e evitou escadas devido à dor. Ela queria voltar a correr.
o exame indicou um teste positivo de aperto entre o polegar e o indicador. A dor do paciente foi reproduzida ao aplicar a pressão do quarto osso metatarso, do topo do pé, sobre o osso cubóide. O fisioterapeuta identificou hipomobilidade do pé médio, que estava contribuindo para a pressão sobre o pé lateral, e aplicando pressão no terceiro nervo digital plantar durante a postura e empurrão do dedo do pé.
o tratamento inicial incluiu um deslizamento plantar de grau quatro da articulação talonavicular por quatro minutos. Depois disso, o paciente relatou diminuição da dor no espaço entre o terceiro e o quarto metatarsos na palpação. O paciente foi instruído sobre técnicas de auto-mobilização para fazer em casa. Depois de seis tratamentos focados em mobilizações do pé médio para restaurar a biomecânica normal do pé, a dor havia diminuído e na sessão 12 (três meses após a apresentação inicial) o paciente tinha completado uma corrida de duas milhas e usava saltos sem dor.
Gestão cirúrgica
é comumente exibido visão dentro da literatura científica que meios conservadores para o tratamento do neuroma de Morton são ineficazes, e que a injeção de esteróides ou excisão cirúrgica é mais eficaz – ou, na verdade, a única solução. Para testar isso, pesquisadores atribuíram aleatoriamente oitenta e dois pacientes que tinham sido diagnosticados com neuroma de Morton a uma modificação de calçados (com ortotics) apenas grupo ou modificação de calçados com uma injeção de esteróides na avaliação inicial(10).Globalmente, houve uma diferença significativa entre os dois grupos aos três, seis e doze meses de seguimento, sendo os doentes tratados com modificação do calçado mais injecção de esteróides mais satisfeitos. Na revisão de 12 meses, 83% dos doentes que receberam uma injecção de esteróides não apresentavam dor ou tinham alívio da dor. Isto contrasta com 63% dos pacientes que tiveram ortotics com modificação de calçados. No entanto, quando os resultados obtidos durante doze meses foram analisados em profundidade, não foram estatisticamente significantes para os obtidos no grupo somente de modificação de calçados.
Barratt e colegas sugeriram que, embora as injecções de esteróides possam proporcionar alívio temporário, a sua eficácia a longo prazo é questionável(2). O dano ao tecido gorduroso circundante e à placa plantar (um ligamento espessado que funciona para impedir que os dedos dos pés de hiper-Extender) é possível a longo prazo. Além disso, as técnicas de injecção de álcool devem ser evitadas para evitar danos nos tecidos neurais e circundantes, tendo sido demonstrado que os resultados a longo prazo são fracos.
uma variedade de técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o tratamento desta condição, tais como excisão do neuroma ou liberação de ligamentos intermetatares(5). Para excisar a lesão, uma incisão pode ser feita no topo ou na sola do pé, cada uma apresentando complicações variáveis(5). Uma complicação com uma aproximação do fundo do pé é a formação de tecido cicatricial, que pode ser doloroso quando submetido a pressão. Uma outra restrição é que o Suporte de peso é limitado por duas semanas, enquanto uma incisão do topo do pé permite o Suporte de peso precoce (3).
um protocolo de recuperação normal após a cirurgia no topo do pé, é de duas semanas em um sapato pós-operatório, com a remoção de pontos após duas semanas. Após três a quatro semanas um paciente pode se transferir para um sapato normal e, em seguida, retomar o esporte dentro de quatro a seis semanas(5). Uma incisão a partir do fundo do pé, no entanto, requer que os pontos para permanecer por mais duas semanas e, portanto, estende o protocolo de recuperação.
apesar do potencial para uma série de complicações após a cirurgia para a excisão do Neuroma de um Morton, estudos sugerem que 80-96% dos pacientes relatam que estão satisfeitos com o resultado global(5). Algumas das complicações que ocorreram surgiram a partir da formação de cicatrizes quelóides (2,2%), que apresenta como áreas duras ou rubbery levantadas acima do nível da superfície da pele, que pode ser brilhante e sem cabelo. Uma cicatriz quelóide pode ser dolorosa ou com comichão e às vezes não aparece até meses após a cirurgia. Além disso, pode restringir a circulação numa junta. Também é relatado que mais de 30% dos casos relataram dormência nos dedos relevantes e apresentam um sinal de Tinels Positivo(11). Além disso, existe um risco de infecção de feridas, como relatado em 1, 1% dos casos(5). Além disso, existe o risco de formação recorrente do neuroma, e os pacientes devem ser informados disso.
Resumo
Em resumo, enquanto os resultados para o neuroma de Morton são promissores após a cirurgia, na opinião deste autor, é o papel do fisioterapeuta ou esportes terapeuta para tratar eficazmente explorando todas as opções conservadoras antes de apelar para a cirurgia. Se a cirurgia estiver indicada, recomenda-se manter o condicionamento corporal global através de exercícios de suporte de carga durante o período de reabilitação.
- Pain Phys, 2016, Feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J of Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- the J of Foot and Ankle Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Agosto De 2015, 25, 8.2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am Ortho Foot and Ankle Soc, July, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, July, 2002, 10, 1, 45-50.