O álcool e Outros Fatores que afetam o Risco de Osteoporose em Mulheres

por volta dos 35 anos, as pessoas atingem o pico da massa óssea. As mulheres perdem a massa óssea lentamente após esse ponto até alguns anos após a menopausa, quando a massa óssea é perdida muito rapidamente. Para as mulheres de meia idade e mais velhas, os ossos saudáveis dependem do desenvolvimento, durante os anos mais jovens, de uma estrutura óssea forte e de um pico de massa óssea adequado. Existem evidências ténues de que o consumo moderado de álcool pode proteger o osso. Mas estudos em humanos e animais indicam claramente que o consumo crónico de álcool pesado, especialmente durante a adolescência e os jovens adultos, pode comprometer dramaticamente a qualidade óssea e pode aumentar o risco de osteoporose. Além disso, pesquisas indicam que os efeitos do uso pesado de álcool no osso não podem ser revertidos, mesmo se o consumo de álcool é interrompido. A investigação sugere que, para além do álcool, outros factores do estilo de vida—tais como o consumo de tabaco, a nutrição, o exercício de peso, o aumento do peso corporal e a terapêutica hormonal de substituição–afectam o desenvolvimento ósseo e o risco de osteoporose nas mulheres. No entanto, tem havido pouca análise de como o álcool interage com estes factores para influenciar a saúde óssea. Palavras-chave: osteoporose; densidade da massa óssea; factores de risco; Mulheres; ânodo (álcool e outros efeitos do fármaco); bebida alcoólica; tabaco em qualquer forma; estilo de vida; exercício físico; Obesidade; Nutrição; estrogénios; terapia hormonal; revisão da literatura

osteoporose é uma doença óssea caracterizada pela baixa massa óssea, maior fragilidade óssea e susceptibilidade à fractura (ver Figura 1).1 (1 osteoporose é classificada como primária ou secundária, dependendo das suas causas subjacentes. A osteoporose primária é subdividida em dois tipos: a osteoporose pós-menopáusica ocorre 15 a 20 anos após a menopausa nas mulheres, após uma diminuição dos níveis de estrogénios. A osteoporose associada à idade ou senil ocorre após aproximadamente 70 anos em ambos os sexos. Em contraste com estes dois tipos de osteoporose primária, a osteoporose secundária é o resultado de condições específicas, tais como doença, cirurgia e medicamentos .) Cerca de uma em cada duas mulheres e um em cada oito homens com mais de 50 anos terão uma fractura relacionada com a osteoporose durante toda a sua vida, e estas fracturas representam cerca de 14 mil milhões de dólares em custos médicos directos (Institutos Nacionais de saúde, 1999).

Figura 1 osso Normal (Superior) e Osso de um rato tratado com álcool (inferior). Note que na imagem de baixo faltam manchas de osso mais claras.

com aproximadamente 35 anos, as pessoas atingem o seu “pico de massa óssea” – o ponto em que os seus ossos são tão densos, ou fortes, como se tornarão (Edelson e Kleerekoper 1995). Depois dos 35 anos, as mulheres perdem 0,5% a 1% de sua massa óssea a cada ano. Na menopausa, quando os ovários param de produzir o estrogénio, a taxa de perda óssea aumenta, na ausência de terapia de reposição estrogênica, de 3% a 7% por ano, aumentando para 15 por cento para 35 por cento de perda de massa óssea nos primeiros 5 anos após a menopausa (Bonnick 1994).

para os adultos de meia idade e mais velhos terem ossos saudáveis, precisam de ter desenvolvido uma estrutura óssea forte e um pico de massa óssea adequado durante os seus anos mais jovens. A estrutura óssea e o pico da massa óssea são grandemente afectados por factores de estilo de vida, incluindo o consumo de álcool, especialmente durante os adolescentes e os adultos jovens (ver Figura 2). Este artigo analisa a investigação sobre a forma como o consumo de álcool e outros factores afectam a saúde óssea e o risco de osteoporose nas mulheres.

Figura 2 a massa óssea de pico é afetada não só por fatores genéticos e outros biológicos, mas também por variáveis de estilo de vida, tais como nutrição, exercício, consumo de tabaco e Bebida. Nesta figura, os fatores ao longo da linha mais íngreme contribuem para um pico de massa óssea mais elevado.
SOURCE: Amanda Arnold.

consumo moderado

o efeito do uso moderado de álcool na saúde óssea e risco de osteoporose não é claro. (*Nota do Editor: as definições de bebida moderada variam. As diretrizes federais consideram que beber moderado não é mais do que uma bebida por dia para as mulheres e não mais do que duas bebidas por dia para os homens . Alguns estudos epidemiológicos em seres humanos indicaram que o consumo moderado de álcool pode estar associado a uma diminuição do risco de fractura em mulheres pós-menopáusicas (Hansen et al. 1991; Felson et al. 1995). Um grande estudo (Diaz et al. 1997) constatou que as mulheres com idade igual ou superior a 65 anos que consumiam álcool em mais de 5 dias por semana tinham um risco significativamente reduzido de deformidade vertebral2 em comparação com as que consumiam álcool menos de uma vez por semana. (2 fracturas por esmagamento do corpo vertebral anterior causam a maioria das consultas ao médico relacionadas com o osso.)

este efeito benéfico aparente do consumo moderado de álcool na saúde óssea não foi encontrado em estudos em animais, que podem controlar a quantidade de álcool consumido, bem como outros factores de estilo de vida (ver Figura 2). Por exemplo, Sampson e Shipley (1997) deu ovariectomized e sham animais (animais abdominal foi realizada a cirurgia, mas os ovários não foram removidos) de 0,38 g/kg de álcool por dia, durante 6 semanas (o equivalente a dois copos de vinho por dia, que contém 12 g de álcool por vidro, para uma média de 63 kg de mulher). A remoção dos ovários conduziu a uma diminuição da densidade óssea e do volume ósseo em comparação com os animais de controlo, mas as comparações com animais que não foram alimentados com álcool mostraram que estas alterações não foram significativamente alteradas pelo consumo de álcool. Em contraste, num estudo realizado em ratos aos quais se administrou álcool durante 4 meses, Turner e colegas (2001) relataram uma diminuição na substituição do osso velho por tecido ósseo novo (i.e., turnover ósseo) após consumo moderado de álcool. Estes estudos não revelaram efeitos benéficos do uso moderado de álcool na qualidade óssea.

consumo pesado crónico

efeitos do álcool no crescimento ósseo

quase todos os estudos epidemiológicos sobre o consumo de álcool e a saúde óssea humana indicam que o consumo pesado de álcool crónico, particularmente durante a adolescência e a idade adulta jovem, pode afectar dramaticamente a saúde óssea e pode aumentar o risco de desenvolvimento da osteoporose mais tarde. Embora o álcool pareça ter um efeito sobre as células formadoras de ossos( osteoblastos), retardando o turnover ósseo, os mecanismos específicos pelos quais o álcool afeta o osso são mal compreendidos.Estudos em fêmeas demonstraram também inequivocamente que o consumo crónico precoce de álcool compromete a saúde óssea, incluindo a diminuição do comprimento do osso, do peso seco (Peso do osso com a água removida) e do teor mineral. A investigação demonstrou que os ratos jovens, em crescimento activo, que consumiam álcool cronicamente, reduziram o comprimento do fémur quando comparados com os ratos de controlo alimentados por pares até terem aproximadamente 9 meses de idade (ver Figura 3 para uma comparação entre a idade do rato e a idade humana). Eventualmente, os fémures dos animais alimentados com álcool apanharam o crescimento do comprimento dos animais no grupo de controlo (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997).

Figura 3 Comparação entre a idade do rato e a idade humana.

esta capacidade do fémur para compensar o tempo perdido, no entanto, não se estendeu a todas as medidas de saúde óssea: em relação aos animais de controle, a densidade óssea dos animais alimentados com álcool foi significativamente reduzida e permaneceu assim durante toda a vida dos animais (Hogan et al. 1997).

em exames posteriores a estes mesmos animais, a análise por computador de lâminas de microscópio da tíbia superior revelou um volume ósseo muito reduzido em ratos alimentados com álcool comparado com ratos de controlo (Sampson et al. 1997). Em particular, as análises mostraram uma redução no número de placas finas (trabeculae) que formam a parte interior macia do osso. Além disso, depois de os animais terem deixado de crescer, a espessura total do osso interior (cancerígeno) também foi reduzida em ratos alimentados com álcool, em comparação com ratos de um grupo de controlo.

evidência adicional de que o álcool causa deficiências de crescimento ósseo em animais em crescimento ativo é fornecida por estudos do tecido em desenvolvimento, conhecidos como placas de crescimento, perto das extremidades dos ossos longos (Sampson et al. 1997). Estes estudos revelaram que o álcool abrandou severamente a proliferação de células cartilagens, importantes precursores do desenvolvimento ósseo, e prendeu o crescimento longitudinal do osso.

estudos em ratos alimentados com álcool a partir de 1 mês de idade ao longo das suas vidas indicam que as deficiências ósseas induzidas pelo álcool podem resultar de um atraso no crescimento e não de uma perda de conteúdo ósseo (Sampson 1998). Ou seja, os animais podem não estar perdendo osso por si só, mas podem não estar crescendo e amadurecendo como deveriam. Esta conclusão é apoiada por medições dos níveis sanguíneos de uma hormona, conhecida como factor de crescimento tipo insulina 1 (IGF–1), que ajuda a manter a densidade óssea. Em ambos os grupos de ratos, os valores de IGF–1 foram maiores em animais mais jovens e diminuíram até que os animais deixaram de crescer aos 9 meses de idade. O álcool reduziu significativamente os valores iniciais de IGF – 1; no entanto, a magnitude desta redução diminuiu com a idade, de modo que aos 9 meses, os valores de IGF–1 dos ratos alimentados com álcool eram semelhantes aos dos animais de controlo. Estes resultados corroboram a ideia de que, durante os anos mais jovens, o efeito do álcool pode ser sobre o crescimento mais do que sobre o próprio osso.

finalmente, nestes animais jovens, a exposição crónica ao álcool também comprometeu as propriedades mecânicas dos ossos, incluindo a sua elasticidade, rigidez, capacidade de carga e resistência (ou seja, a quantidade de deformação antes da quebra) (Hogan et al. 1997). Parece que a área cortical do osso (ou seja, a parte tubular, do eixo médio do osso) e sua forma em Seção transversal não foram afetados pela exposição ao álcool. A longo prazo, os animais alimentados com álcool pareciam adaptar–se, pelo menos parcialmente, a estas reduções na qualidade e força dos tecidos, produzindo geralmente ossos maiores com paredes corticais mais finas (Sampson 1998).

No entanto, os efeitos do consumo de álcool no osso não puderam ser invertidos, independentemente de O consumo de álcool ter continuado ou ter sido interrompido (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997). A integridade mecânica dos ossos dos animais alimentados com álcool–a fonte de sua força—não “alcançava” os animais de controle.

efeitos do álcool no osso adulto

embora os efeitos prejudiciais do álcool no osso sejam mais marcantes nos jovens, a investigação demonstrou que as mulheres com idades compreendidas entre os 67 e os 90 anos que consumiram uma média de mais de 3 onças de álcool por dia (o equivalente a seis bebidas) tiveram uma maior perda óssea do que as mulheres com uma ingestão mínima de álcool (Hannan et al. 2000). (Para informações sobre como o consumo de álcool leve a moderado afeta a saúde óssea em mulheres mais velhas, ver o artigo nesta edição por Register e colegas.) Além de tais pesquisas em adultos humanos, estudos de animais que começaram a consumir álcool como animais idosos também revelaram deficiências no volume e densidade óssea (Hogan et al. 2001). Estes estudos em animais adultos concordaram com estudos de cultura celular, sugerindo que, nestes animais adultos, o consumo de álcool tem maiores efeitos deletérios na formação óssea do que na degradação (ou seja, reabsorção) do osso velho.

outros factores de risco para a osteoporose

para além do consumo de álcool, factores de estilo de vida como o consumo de tabaco, exercício físico e peso corporal, nutrição e substituição hormonal parecem desempenhar um papel na saúde óssea e risco de osteoporose, embora a magnitude destes papéis não seja bem compreendida. Apresentam-se abaixo resumos breves da investigação sobre estes factores de risco da osteoporose, seguidos de uma discussão sobre a forma como o álcool pode interagir com cada factor. No entanto, como estas discussões salientam, na maioria dos casos, tem havido muito pouca investigação sobre a sua associação com os efeitos do álcool.

tabagismo

muitos—embora nem todos—estudos demonstraram uma ligação entre o consumo de tabaco e a diminuição da saúde óssea. Tabagismo tem sido associados com maior risco para a osteoporose (Daniell 1972); uma maior incidência de fraturas ósseas, menor densidade óssea, e menos dentes (Johnston, 1994); uma diminuição dramática na mineralização dos ossos do quadril, mão, antebraço e calcanhar; diminuição da cicatrização óssea (Hollinger et al. 1999); e uma diminuição na formação óssea Nova (Yuhara et al. 1999; Fang et al. 1991). Os estudos demonstraram uma relação causal entre o tabagismo intenso e a diminuição da massa óssea (McCulloch et al. 1991; Friedl et al. Em 1992), enquanto que o tabagismo moderado ou ligeiro parece não causar tais danos (Daniel et al. 1992). A pesquisa com gêmeas na pré-menopausa revelou que os fumadores tinham densidades ósseas nitidamente inferiores às dos seus gêmeos não fumadores. Finalmente, alguns pesquisadores relataram que entre as mulheres pós-menopáusicas, os fumantes perdem osso cortical (i.e., tubular, mid–shaft bone) cerca de 50 por cento mais rápido do que os não fumantes; no entanto, as causas deste aumento da taxa de perda de osso não são claras.

algumas pesquisas recentes, no entanto, têm sido mais equívocas. Hannan e colegas (2000) concluiu que embora os homens mais velhos que eram fumantes atuais perderam mais densidade mineral óssea do que os homens que nunca fumaram, não há diferença entre as fumantes e não-fumantes. Da mesma forma, pesquisas recentes em animais (Syversen et al. 1999; Iwaniec et al. 2000) não confirmou os resultados de estudos anteriores que tinham notificado uma diminuição da densidade mineral óssea após o tabagismo (Hollo et al. 1979) ou exposição à nicotina (Broulik e Jaráb 1993).Apesar da incerteza quanto ao papel do consumo de tabaco na saúde óssea, os investigadores sugeriram vários mecanismos através dos quais o tabagismo pode afectar o risco de osteoporose. Nas mulheres pós-menopáusicas, o tabagismo pode acelerar a degradação (metabolismo) do estrogénio, resultando em níveis de estrogénio mais baixos e aumento da perda óssea e do risco de fractura (Kiel et al. 1992). Outras sugestões para o mecanismo do efeito do tabagismo no osso incluem o peso corporal inferior dos fumadores, diminuição da actividade física, diminuição da absorção de cálcio, aumento da ingestão de álcool (ver secção seguinte) e outras deficiências nutricionais, resistência à hormona calcitonina (que suprime a reabsorção óssea) e efeitos directos do tabaco nas células ósseas.

consumo de álcool e tabaco. As pessoas que bebem álcool são 75 por cento mais propensas a fumar do que os não-fumadores, e os fumadores são 86 por cento mais propensos a beber do que os não-fumadores (Shiffman e Balabanis 1995). Uma atividade atenua o impacto da outra—por exemplo, fumar parece retardar a libertação de álcool do estômago, fazendo com que mais álcool seja quebrado no estômago e menos seja absorvido na circulação (Chen et al. 2001). Ao reduzir as concentrações de álcool no sangue desta forma, fumar permite que se beba mais antes de se embebedar. Embora tenha havido pouca pesquisa sobre esta questão, parece razoável que qualquer coisa que aumente o consumo de álcool (como fumar) pode ser prejudicial para a fisiologia óssea. A única investigação dos efeitos combinados do álcool e do tabaco sobre a saúde óssea, um estudo epidemiológico por Deng e colegas (2000), não encontrou nenhum efeito sobre a densidade mineral óssea, como resultado de beber, ou de fumar, mas encontrara um efeito significativo de participantes que fumava e bebia. No entanto, como esta investigação está na sua infância, estes resultados devem ser considerados preliminares.

Exercício e Obesidade

Como o determinante principal da existência ou não de uma mulher desenvolve a osteoporose é seu pico de massa óssea e sua taxa de perda óssea, é de interesse saber se o exercício pode influenciar a esses dois fatores (Stevenson et al. 1990). Embora os mecanismos não sejam totalmente compreendidos, o estresse mecânico—como o imposto pela contração muscular e exercício de peso–aumenta a densidade óssea (Marcus e Kiratli 1998; Snow et al. 1996). Osso imobilizado e sem função de suporte de peso, como ocorre no voo espacial, lesão da medula espinhal, ou repouso prolongado, tende a perder massa rapidamente (Turner 2000).

apenas alguns estudos se centraram no efeito do exercício e da massa óssea em doentes osteoporóticos. Esta pesquisa constatou que os pacientes que se exercitavam mostrou uma melhora na densidade mineral óssea de 1% ao longo do tempo e por 2% a 3% acima nonexercising indivíduos controle (embora o maior benefício do exercício foi de um aumento de participantes, a capacidade funcional e diminuir a incidência de quedas) (Marcus e Kiratli 1998; Millard 1996).

além disso, transportando quantidades extra de peso corporal para o exercício de suporte de peso, e assim, tal como o exercício de suporte de peso, a obesidade também está associada a um risco reduzido e a uma gravidade menor da osteoporose. De facto, tem havido alguma sugestão de que a associação entre o tabagismo e a osteoporose possa derivar, pelo menos em parte, do facto de os fumadores tenderem a ser menos obesos do que os não fumadores (Broulik e Kapitola, 1993). A investigação mostra que as mulheres obesas perdem relativamente pouco osso na menopausa, enquanto as mulheres magras tendem a ter um maior risco de fracturas osteoporóticas (Broulik e Kapitola, 1993). E em um estudo de mulheres mais velhas, aquelas nos quartis de menor peso e aquelas que perderam 5% ou mais de seu peso durante o estudo tiveram significativamente mais perda de osso do que aquelas que eram mais pesadas ou que não perderam peso significativo durante o estudo (Hannan et al. 2000).

as razões para a ligação entre obesidade e menor risco de osteoporose não são totalmente compreendidas. Alguns especialistas postulam que o estrogénio produzido ou armazenado no tecido adiposo pode atenuar a perda óssea. Além disso, ter peso corporal extra significa que a maior parte do movimento é “suporte de peso”, e assim a obesidade é um poderoso determinante da massa óssea (Heany 1995).

exercício físico, obesidade e álcool. Tem havido pouca investigação sobre a forma como o consumo de álcool e o exercício físico ou o peso podem, em conjunto, influenciar o risco de osteoporose. Estudos preliminares de exercício, animais alimentados com álcool demonstraram que o exercício não atenuou nenhum dos efeitos negativos do álcool (Reed et al. 2002).

a nutrição

o osso requer que muitos nutrientes se desenvolvam e permaneçam saudáveis, incluindo cálcio, fósforo, zinco, manganês, cobre, vitaminas D, K, C e A e proteínas. Durante o crescimento, é especialmente importante para as pessoas a tomar cálcio suficiente para construir um pico de massa óssea tão elevado quanto é geneticamente possível para eles—uma janela de oportunidade que permanece pelo menos parcialmente aberta até que as mulheres estão em seus 30 anos (Heaney 1995). Especialmente para as mães grávidas e lactantes, é necessário substituir o cálcio perdido diariamente através dos rins, do intestino, e através do suor. Quando não é introduzido cálcio suficiente através da dieta, é removido do osso.

a vitamina D é também crucial para a saúde óssea, uma vez que desempenha um papel importante na absorção de cálcio. Muitas pessoas não produzem vitamina D suficiente através da exposição à luz solar (devido a variações na exposição solar, pigmentação da pele, e diminuição relacionada com o envelhecimento na capacidade da pele para fazer a vitamina). Por esta razão, é importante que essas pessoas comam alimentos ricos em vitamina D, como leite e outros alimentos fortificados e óleos de peixe. A nutrição também é importante para a saúde óssea na medida em que contribui para o peso corporal; como já foi discutido, o transporte de peso corporal aumentado, agindo como exercício de suporte de peso, ajuda a construir massa óssea (Heaney 1995).

nutrição e álcool. Tal como acontece com outros factores do estilo de vida que afectam o risco de osteoporose, pouca investigação abordou a forma como o álcool pode interagir com outros aspectos da nutrição para influenciar a saúde óssea. Sabe–se, no entanto, que os alcoólicos graves estão geralmente malnutridos, uma condição que exacerba as deficiências de vitamina D induzidas pelo álcool, prejudicando assim a saúde óssea, prejudicando a absorção de cálcio.

estrogénio e substituição hormonal

sem dúvida o maior factor de risco para o desenvolvimento da osteoporose nas mulheres é a menopausa, quando os níveis de estrogénio caem precipitadamente. Normalmente, a quebra do osso velho e desgastado é equilibrada pela formação de osso novo. Não se sabe como o estrogénio regula normalmente este equilíbrio da remodelação óssea. O que é claro é que quando o estrogénio diminui dramaticamente, como acontece durante a menopausa, as células responsáveis pela quebra do osso velho (osteoclastos) vivem mais tempo. A maior duração de vida dos osteoclastos dá-lhes uma maior capacidade para decomporem o osso, perturbando o equilíbrio entre a reabsorção óssea e a nova formação óssea e resultando em perda óssea.Estudos recentes demonstraram que a terapêutica de substituição hormonal pós-menopausa protege grandemente contra a perda de densidade óssea (Hannan et al. A incidência de fracturas da anca, da coluna vertebral e de outras fracturas relacionadas com a osteoporose é de cerca de 2 000 doentes.

estrogénio e álcool. Tem havido especulação de que o efeito do álcool no osso é mediado pelo estrogénio, mas a evidência para apoiar esta ideia não é clara. Alguns estudos em humanos demonstraram o que pode ter sido um efeito estrogénio. Em contraste com estes achados, a maioria dos estudos em animais não tem visto alterações no estrogênio, testosterona, ou conversão de androgénios para estrogênio (um processo conhecido como aromatização) como resultado do consumo de álcool. Alguns pesquisadores acreditam que o efeito observado nos seres humanos foi um efeito antioxidante de vinho tinto ao invés de um efeito do álcool em si (Purohit 1998). Estudos em seres humanos e animais demonstram claramente que o consumo de álcool crónico e pesado compromete a saúde óssea e aumenta o risco de osteoporose. Em particular, o consumo pesado de álcool diminui a densidade óssea e enfraquece as propriedades mecânicas dos ossos. Estes efeitos são particularmente notórios nos jovens (e nos animais), mas o consumo crónico de álcool na idade adulta também pode prejudicar a saúde óssea. Além disso, estudos em animais sugerem que os ossos não superam os efeitos prejudiciais da exposição crónica precoce ao álcool, mesmo quando o uso de álcool é interrompido.

o efeito do consumo moderado de álcool na saúde óssea é menos claro. Algumas pesquisas em humanos indicaram que o consumo moderado de álcool pode aumentar a massa óssea, enquanto estudos em animais contradizem essa ideia.

a investigação sugere que, para além do álcool, outros factores do estilo de vida, tais como o consumo de tabaco e a má nutrição, podem resultar num pico mais baixo da massa óssea e aumentar a probabilidade de fracturas ósseas. Outros factores—como o exercício de peso, o aumento do peso corporal e a terapêutica hormonal de substituição–parecem ter efeitos positivos no desenvolvimento ósseo. No entanto, até à data, tem havido pouca investigação sobre a forma como o álcool interage com estes outros factores para influenciar a saúde óssea e o risco de osteoporose.

os actuais exames dos efeitos do álcool na saúde óssea sugerem numerosas direcções para uma investigação mais aprofundada. É importante estudar o mecanismo do efeito do álcool no osso em muitos níveis. O álcool funciona através de factores de crescimento ou afecta os osteoblastos directamente nos jovens? Como é que o álcool se destina especificamente aos osteoblastos? Actua através de receptores, vias de transdução de Sinais ou através de outros mecanismos? Por último, a investigação adicional deve examinar se os efeitos negativos do álcool no osso podem ser revertidos.

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Preparado: Junho De 2003