O laser Excimer para a psoríase: uma revisão da Segurança e eficácia

a psoríase é uma doença dermatológica crónica que afecta 2, 6 por cento da população dos EUA.1 é debilitante tanto física como mentalmente, e há sempre a necessidade de desenvolver opções de tratamento com melhores taxas de sucesso, não só agudamente, mas a longo prazo. Apesar da ampla gama de opções de tratamento disponíveis, a fototerapia UVB continua a ser uma das modalidades terapêuticas mais seguras para a psoríase.2 o último desenvolvimento da fototerapia UVB é o laser excimer, uma nova opção terapêutica em que um feixe de luz coerente com um comprimento de onda de 308 nm é transmitido através de um braço articulado portátil.3 o dispositivo usa um diâmetro de 14 a 30 mm, permitindo terapia orientada para uma pequena área na pele e, portanto, a capacidade de poupar a pele saudável da exposição à radiação UV. Além disso, uma vez que a pele psoriática pode geralmente tolerar uma dose mais elevada de UVB do que a pele não afectada, o tratamento pode ser realizado em múltiplos da dose mínima de eritema (MED). Esta terapêutica agressiva “supraeritemogénica” aumenta grandemente a eficácia da fototerapia UVB e, assim, resulta em menos sessões necessárias e numa dose acumulada mais baixa de UVB.4,5

embora o mecanismo de acção da fototerapia orientada pareça ser semelhante ao de outros modos de terapia à base de UV, nomeadamente a indução de apoptose Tcell, a supressão da síntese de ADN e a geração de prostaglandinas e citocinas, os relatórios demonstraram que o laser 308nm excimer é mais eficaz do que o NB-UVB.Os mecanismos propostos para esta eficácia reforçada incluem uma penetração mais profunda da pele e uma capacidade mais potente para induzir apoptose das células T.6,7 por causa disso, a fototerapia orientada com laser excímer parece induzir uma remissão mais longa do que a UVB tradicional. Este artigo analisa a eficácia e segurança da fototerapia laser excímer e discute potenciais usos em psoríase localizada e generalizada.

eficácia
a utilização de laser excimer na psoríase foi documentada pela primeira vez em 1997 por Bonis, et al., que descreveu os efeitos superiores de excimer sobre a fototerapia tradicional NB-UVB em uma comparação não Aleatória, da esquerda para a direita em seis pacientes.8 Eles demonstraram que a dose cumulativa para concluir a liberação foi de 6,47 vezes menos com o excimer laser do que com a tradicional NB-UVB e que o número de tratamentos necessários, foi de 3,6 vezes menor, enquanto que a duração de fototerapia foi 2.27 vezes mais curto. Não foi comunicado nenhum valor-p. Estudos mais recentes de Goldinger, et al. e Kollner, et al. ambos também sugerem pelo menos resultados semelhantes com tratamento laser excimer quando comparados com o tradicional NB-UVB.9,10

subsequentemente, Asawonda, et al. realizou outro ensaio aberto de 26 semanas para determinar a relação doseresponse da irradiação gerada por laser excimer.11 quatro placas em 13 pacientes receberam um, dois, quatro e 20 tratamentos, respectivamente. Em cada placa, foram testadas oito doses com base em múltiplos de MED em locais distintos.(0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, and 16 MED). Globalmente, o tratamento com fluências mais elevadas (8 e 16 vezes MED) produziu resultados significativamente melhores do que as fluências baixas ou médias (6 MED) nas semanas 4, 6, 8 e 10 (p<0, 05). Além disso, no seguimento de quatro meses, todos os locais que receberam gripe baixa ou média tiveram recorrências, enquanto aqueles que foram submetidos a um único tratamento em 8 e 16 múltiplos MED permaneceram em remissão. Os autores concluíram que com a radiação UVB 308nm, pode ser possível limpar psoríase com apenas um tratamento, com remissão moderadamente longa. No entanto, o tratamento com fluências mais elevadas pode estar associado à formação de vesículas na placa da psoríase, pelo que a posologia deve ser adaptada a cada doente.11

desde então, vários outros ensaios centraram-se no tratamento da psoríase localizada utilizando dosimetria com base em múltiplos do MED (Ver Tabela 1). No maior ensaio multicêntrico, aberto, com 124 doentes, realizado por Feldman, et al., 84 por cento dos pacientes (95 por cento IC, 79-87 por cento) alcançou uma melhoria de 75 por cento ou melhor em suas placas alvo após 10 ou menos tratamentos e 50 por cento dos pacientes (95 por cento IC, 35-61 por cento) alcançou uma melhoria de 90 por cento ou melhor após 10 ou menos tratamentos. 12 dos pacientes que cumpriram os requisitos do protocolo, 72 por cento alcançou pelo menos 75 por cento de melhoria em uma média de 6,2 tratamentos. De um modo geral, a administração foi iniciada com 3 MED e depois ajustada de acordo com a resposta clínica. No geral, o laser excimer 308nm pareceu ser muito eficaz para a psoríase, requerendo menos visitas de pacientes do que a fototerapia convencional.

In 2003, Taneja, et al. em seguida, introduziu um novo e conveniente cronograma baseado em endurecimento com o laser excimer.Os doentes trataram placas duas vezes por semana com uma dose inicial baseada unicamente no componente de endurecimento da pontuação PASI modificada para essa lesão, em vez de testarem o MED e confiarem em múltiplos do MED para o tratamento. Os tratamentos subsequentes foram duas vezes por semana, com incrementos de dose até 50%, com base na alteração na induração. Catorze doentes completaram o estudo com uma média de 10 tratamentos, utilizando uma dose cumulativa média de 8, 8 J/cm2. As placas tratadas mostraram uma melhoria significativa em relação à linha de base (p<0, 001), e os autores conseguiram demonstrar que a orientação selectiva da irradiação excimer gerada por laser com este esquema de dosagem conveniente baseado na endurecimento permite planos de tratamento individualizados para cada placa.A maioria dos protocolos a laser utiliza actualmente a dosagem baseada na induração em vez da determinação MED, tendo em conta os seus bons resultados e conveniência em comparação com o cálculo de múltiplos MED.O laser Excímero também pode ser usado em áreas difíceis de tratar, tais como palmeiras, solas e couro cabeludo. Nistico, et al. num ensaio aberto, foram avaliados 54 doentes com psoríase palmoplantar no tratamento com laser de excimer a cada 7 a 10 dias.14 um número médio de 10 sessões foi realizado. Após quatro meses de terapêutica, foi observada remissão completa em 31 doentes, remissão parcial em 13 doentes e melhoria moderada em 10 doentes. Observou-se uma melhoria superior a 75% em 44 doentes. Outro estudo de Han, et al. também conduziu o tratamento da psoríase palmoplantar com o laser excimer.15 todos os 15 doentes do estudo completaram um total de 25 sessões de tratamento. No final do tratamento, um único doente (6, 7%) alcançou a depuração, sete doentes (46, 7%) apresentaram uma melhoria acentuada e dois doentes (13, 3%) não responderam. Esta eficácia errática pode dever-se ao facto de a UVB, mesmo administrada através do laser, poder ainda não penetrar suficientemente profundamente em alguns doentes com psoríase palmoplantar.

Morison, et al. testou a utilização do laser excimer em 35 doentes com psoríase do couro cabeludo.16 doentes receberam tratamento duas vezes por semana utilizando o laser com separação manual do cabelo para aceder ao local de tratamento. Todos os doentes melhoraram, com 49% dos doentes limpos com uma média de 21 tratamentos. Um adicional de 45 por cento dos pacientes melhorou 50-95 por cento. Outro estudo de Taylor, et al. avaliei 13 doentes com psoríase do couro cabeludo que não responderam aos esteróides tópicos.17 após 15 semanas de tratamento em metade do couro cabeludo com o laser excimer, juntamente com um dispositivo de sopro de ar para mover o cabelo para fora do caminho, os doentes tiveram melhoria estatisticamente e clinicamente significativa (p<0, 001). Observou-se uma diminuição média de 4 na pontuação PASI modificada no lado tratado e uma diminuição de 2, 61 no lado não tratado.O laser Excímero também pode ser utilizado simultaneamente com outras terapêuticas. Num grande ensaio de 272 doentes, Trott, et al. demonstrou que o tratamento com PUVA seguido de quatro tratamentos com o laser excimer em vez de PUVA isoladamente não alterou a eficácia, mas os doentes entraram em remissão em metade do tempo de tratamento e com metade da dose cumulativa UVA.Outro estudo avaliou o uso de psoraleno tópico mais tratamento com laser excimer. Dez doentes completaram o estudo. Três concentrações diferentes de 8 – metoxipsoraleno (0, 001%, 0, 01% e 0, 1%) foram aplicadas antes da irradiação com 4 medicamentos de fototerapia UVB direccionada uma vez por semana durante 12 semanas.19 com área sob a análise da curva, 0.1% 8-MOP / NB-UVB com laser excimer foi superior a outras modalidades, incluindo o tradicional PUVA de tinta tópica, na redução do Índice de gravidade da psoríase nos doentes testados. Mais recentemente, o Dr. Klaus Fritz, na Alemanha, testou a combinação de laser excimer com calcipotriol tópico. Neste único ensaio clínico, aberto, 36 doentes receberam 308 nm UVB para todas as lesões alvo, com metade das lesões também a receber pomada de calcipotriol duas vezes por dia. A limpeza da infiltração, eritema e escalas foi alcançada em 25 por cento dos doentes após duas sessões para o lado tratado com laser excimer sem calcipotriol e 40 por cento no lado tratado com calcipotriol mais o lado tratado com excimer. O tratamento com Calcipotriol necessitava de menos sessões de tratamento com laser excimer, menos dias para conseguir uma redução do parâmetro PASI, e uma dosagem cumulativa mais baixa. Não foram comunicados valores-p.Embora todos os estudos anteriores tenham focado no uso de laser excimer em psoríase mais localizada, ligeira a moderada, os avanços na tecnologia laser podem permitir o tratamento de uma área de superfície maior, ou seja, generalizada, moderada a grave psoríase em placas. Gattu, et al., num ensaio piloto aberto, 13 doentes foram tratados com 10-30% da área de superfície corporal duas vezes por semana durante 12 semanas e, em seguida, seguiram-nos durante seis meses após a conclusão do tratamento.5 dos 12 doentes que completaram o estudo, 54% dos doentes atingiram PASI-75 às 12 semanas. No entanto, numa análise retrospectiva que eliminou dois doentes subóptimos (um com obesidade mórbida e o outro com tipo de pele 1) 77 por cento dos doentes atingiram PASI-75. Durante o período de acompanhamento de seis meses, 83% mantiveram o PASI-50 sem qualquer tratamento. Este estudo sugere que o tratamento com laser excimer está se tornando uma opção terapêutica viável mesmo para pacientes com psoríase Generalizada moderada a grave.Globalmente, não se observaram acontecimentos adversos graves nos ensaios com o laser de 308 nm excimer para o tratamento da psoríase (Ver Tabela 1). Os tratamentos foram geralmente bem tolerados com efeitos secundários comuns geralmente limitados a eritema, vesículas, hiperpigmentação e edema peri-lesional secundário a uma reacção fototóxica. Outros efeitos secundários menos frequentes incluíram irritação ligeira, dor cutânea moderada e prurido. A maioria destes efeitos secundários foi transitória e mais frequentemente resolvida nas 12-24 horas de tratamento. Em nenhum dos ensaios clínicos foram notificadas queimaduras graves que causaram dor ou incapacidade extensas.Outra grande preocupação com a fototerapia NB-UVB é o risco hipotético de aumento do câncer de pele. Embora não tenham sido realizados estudos a longo prazo com laser, no que diz respeito à UVB em geral, uma análise por Lee, et al., a revisão de 11 ensaios clínicos com NB-UVB concluiu que nenhum dos estudos publicados mostrou um aumento do risco de cancro da pele com fototerapia NB ou BB-UVB, excepto para uma análise de coorte de PUVA (que também foram expostos à UVB) sobre o cancro genital.Assim, com base nos dados actualmente disponíveis, mesmo para caucasianos de pele clara, não é possível definir um limite preciso relativamente ao número de tratamentos UVB autorizados. Esta preocupação deve ser ainda menor para pele mais escura, não-caucasianos que são menos propensos a danos a partir de raios UV. No geral, sugerem que a fototerapia UVB continua a ser uma opção terapêutica muito segura para a psoríase. Nenhum estudo específico examinou o risco de cancro da pele em tratamentos com laser excimer. No entanto, ao contrário da fototerapia UVB tradicional, a irradiação UVB utilizando o laser excimer poupa a pele não envolvida e, portanto, é teoricamente possível que o risco de cancro da pele possa ser menor com UVB laser excimer em comparação com a fototerapia UVB tradicional.

discussão
evidência crescente suporta a segurança, eficácia e velocidade de depuração associada com o laser de 308nm excimer para a gestão não só da psoríase em placas localizada, mas também generalizada, bem como a psoríase inversa, palmoplantar e escalpela. O laser tem muitas vantagens, incluindo a falta de toxicidade sistémica, proteção da pele não afetada, flexibilidade na dosagem, Capacidade de tratar áreas difíceis de alcançar através da fototerapia convencional, e conveniência em relação à fototerapia tradicional, devido à melhor eficácia, exigindo menos sessões de tratamento. Embora se justifique uma investigação mais aprofundada, é provável que o laser excimer obtenha um uso mais generalizado à medida que a tecnologia se torna mais poderosa e a técnica de tratamento é ainda mais refinada através da exploração de estratégias de combinação, sequencial ou rotacional no futuro.

Dr. Bhutani não tem divulgações relevantes. O Dr. Koo é consultor da PhotoMedex.

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