O os Trigonum Síndrome de

Definição/Descrição

Sagital T1-weighted imagem de rmn em flexão plantar, mostrando o “quebra-nozes-fenômeno”. O os trigonum, juntamente com os tecidos moles circundantes, estão entalados entre o talus, o calcâneo e a tíbia.

a síndrome de os Trigonum refere-se à dor posterior do tornozelo e redução da plantarflexion causada por “o fenômeno nutcracker”. Quando um os trigonum está presente, este ossículo acessório, juntamente com os tecidos moles circundantes, pode ficar entalado entre a tíbia, o talus e o calcâneo. Isto pode levar à inflamação das estruturas envolvidas.

a síndrome de os trigonum também pode ser chamada de os trigonum sintomático, a síndrome de compressão talar ou síndrome de impingimento talar tibial posterior.

Anatomia clinicamente relevante

embriologicamente, o corpo do talus e o processo talar posterior são centros de ossificação separados. Entre o 7º e o 13º ano de vida, o processo talar posterior aparece como um ossículo separado: o os trigonum. Normalmente, dentro de um ano de sua aparência, ele se funde com o talus, mas cerca de 7% da população adulta ainda tem este os trigonum. Pode estar presente unilateralmente ou bilateralmente, com margens lisas ou serrilhadas. O os trigonum é geralmente visto como um osso individual, mas também pode existir de duas ou mais peças. Tem menos de 1 cm de tamanho, mas pode variar.

vista Superior do tálus

O os trigonum é geralmente de forma triangular, com uma anterior, inferior e posterior de superfície. A superfície anterior liga-se com o tubérculo lateral por síncondrose cartilaginosa. O lado inferior pode articular-se com o calcâneo. A superfície posterior é nãoarticular, mas é usada como ponto de fixação para estruturas capsuloligamentosas. O os trigonum também pode ser redondo ou oval.

o tendão flexor alucis longus está situado medial ao os trigonum, no sulco entre o tubérculo medial e lateral.

Epidemiologia /Etiologia

Existem três mecanismos para o desenvolvimento de um sistema operacional trigonum:

1. fusão de falha de um centro de ossificação
2. fratura da margem posterior da tíbia
3. fratura do processo posterior do tálus.

A presença de um os trigonum não é suficiente para criar a síndrome. Deve ser combinado com um evento traumático.

a síndrome de os trigonum pode ser causada por excesso de uso ou trauma. Quando é devido ao uso excessivo, é encontrado principalmente por dançarinos de ballet e corredores. A flexão plantar forçada que ocorre durante uma posição” en pointe” ou “demi-pointe”, bem como ao correr para baixo, produz compressão no aspecto posterior da articulação do tornozelo. Por causa de um trauma, o os trigonum pode ser deslocado por plantarflexion forçado. As estruturas dos tecidos moles, incluindo a cápsula da articulação do tornozelo e ligamentos circundantes, podem reagir formando uma massa hipertrófica.

características / apresentação clínica

uma dor persistente, dependente da carga, entre o tendão de Aquiles e os tendões peroneais é o primeiro indicador da síndrome. Rigidez, fraqueza e inchaço também podem ser observados nesta zona. O segundo sintoma principal é uma diminuição na plantarflexion em comparação com o tornozelo não afetado. Em alguns casos, a proeminência óssea pode ser palpável.Os movimentos de eversão ou inversão podem causar desconforto . Dor no aspecto posterior do tornozelo será experimentado por plantarflexion do pé ou dorsiflexion do dedo grande.

Diagnóstico Diferencial

O seguinte diagnóstico deve ser considerado:

• Tendinite dos flexores hallucis longo;*síndrome do túnel do Tarso;*Subtalar patologia;*Aquiles tendinopathy;*Fibular tendinopathy;*tendão de Aquiles bursite;*Osteochondritis dissecans do tálus.

procedimentos diagnósticos

• raio-X Lateral, possivelmente suportando o peso, com o pé em plena plantarflexion. A IRM é a técnica preferível para estabelecer a presença e o tamanho do ossículo, patologias co-existentes e danos nos tecidos moles e nos ossos. Flexion / extension MRI dá informações sobre a mobilidade do os trigonum.
• o exame ósseo tecnécio revela um aumento da captação na região do OS trigonum.

lateral raio-x do pé mostrando os trigonum

Tecnécio varredura do osso

Exame

Em posterolateral palpação, entre o tendão de Aquiles e fibular tendões, dor e inchaço pode ser notado.

o teste de flexão vegetal forçado passivo: Deve ser executado com movimentos repetitivos de hiperplantarflexion rápidos e passivos em uma posição neutra, possivelmente com movimento de EXO ou endorotação no ponto máximo de plantarflexion. Assim, tritura o osso entre a tíbia e o calcâneo.

tratamento médico

medicamentos anti-inflamatórios não esteróides ou injecções de corticosteróides são utilizados para reduzir a inflamação dos tecidos moles.Em caso de fractura, utiliza-se uma moldura abaixo do joelho durante 4 a 6 semanas.Se os sintomas persistirem, é aplicada a cirurgia. (alta evidência, todos os estudos mencionam bons resultados.)
isto envolve a remoção do OS trigonum. No pós-operatório, aplicamos um molde de gesso para 5 dias. Daqui em diante, a fisioterapia é iniciada por 4-8 semanas. Em seguida, todas as atividades esportivas podem ser retomadas. Levará até 6 meses até a recuperação completa.

o controlo da Fisioterapia

o repouso, o gelo, a massagem e o tratamento por ultra-sons reduzem a inflamação.Exercícios isométricos e excêntricos para fortalecer e esticar os músculos da perna são usados em um tratamento fisioterapêutico.Também são designados exercícios para melhorar a ação muscular profunda durante a plantarflexion. Os músculos profundos da perna, como tibialis posterior, digitorum longo, flexor alucis longo e os peroneais são os opostos do M. gastrocnemius. Usando os músculos profundos, o talus é deslocado para a frente durante o plantarflexion, o que irá reduzir o impacto do OS trigonum na tíbia posterior, ao contrário do uso do M. gastrocnemius, que resulta no levantamento do calcâneo e compressão do os trigonum.

Fig. 5: Reforço dos músculos profundos. Executando demipointe (2) e En pointe (3) enquanto segurando o calcâneo no lugar com as mãos. Flexão do joelho a 90° para evitar a contração do M. gastrocnemius.

também exercícios proprioceptivos em uma placa de inclinação são aplicados para corrigir mal-alinhamentos do membro inferior.Todos estes exercícios foram encontrados em apenas um estudo de 11 dançarinos com um impacto no tornozelo posterior, incluindo 6 casos com um os trigonum. Nove deles tiveram bons resultados com estes exercícios, os outros dois foram submetidos a excisão cirúrgica.

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