O Persistente Problema de Dysphotopsias

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

A revisão por Hu e colleagues3 ignora entoptic fenômenos, mas a distinção entre aqueles e dysphotopsias é um que vale a pena. Em conjunto, as duas categorias são responsáveis pela amplitude dos sintomas visuais indesejados que os doentes podem experimentar após a cirurgia da catarata (Figura 1).

Figura 1. Sintomas visuais indesejáveis que os doentes podem sentir após a cirurgia da catarata. Crédito de imagem: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Disfotopsias requerem algum tipo de estímulo de fora do olho, e eles podem ser categorizados como disfotopsias positivas (PD) e negativas (ND), que têm sido descritos em detalhes opticamente.4,5 em contraste, a fonte dos fenômenos entóticos está dentro do próprio olho. Geralmente, fenômenos entópticos resultam de colapso vítreo parcial periférico ou central, que coloca a tração na retina e resulta na percepção da luz sem qualquer estímulo de luz. Os flashes ocorrem com o olho fechado na escuridão completa como a cabeça se move rapidamente de um lado para o outro ou para cima e para baixo. Os fenômenos entópticos não têm nada a ver com o IOL em si, mas frequentemente ocorrem imediatamente após a cirurgia da catarata porque o IOL ocupa muito menos volume no olho do que a lente cristalina, deixando mais do compartimento posterior para o vítreo existente.

um conhecimento das categorias de fenômenos visuais indesejados ajuda os cirurgiões corretamente diagnosticar e gerenciar o problema no pós-operatório.

JAMES A. DAVISON, MD

I commend Hu and coegues3 on their thorough review of pseudophakic disfotopsia. Havia duas razões para categorizar disfotopsias em PD e ND. Em primeiro lugar, parecia que deveria haver etiologias diferentes porque os sintomas de DP e ND são completamente diferentes, assim como os Cursos Clínicos e as respostas ao tratamento. Em segundo lugar, ambos os problemas pareciam requerer uma vulnerabilidade anómala do sistema de visão para que os sintomas se tornassem significativamente manifestos.

It seems that PD is associated with IOLs made of high refractive index acrylic material that have a relatively flat anterior power curve and tall, square-edged optics. Os sintomas geralmente não melhoram com o tempo, e trocar o IOL por um com características de design opostas ou com características significativamente diferentes parece resolver o problema. Para prevenir o problema, eu recomendo a escolha de IOLs sem todas ou pelo menos sem algumas das características associadas a PD acima mencionadas, especialmente a superfície anterior plana e alto índice refrativo plástico, para pacientes que têm Cataratas nucleares modestas, queixas substanciais de brilho antes da cirurgia, e uma história de longa duração de dificuldade de condução à noite. Estes indivíduos representam cerca de 3% dos pacientes na minha prática. Não recomendo Ióis multifocais para estes doentes, mas utilizarei Ióis tóricos após algumas advertências adicionais durante o consentimento informado.

por causa de sua resolução quase sempre imediata com captura óptica reversa secundária, ND parece estar mais associado com sobreposição capsular anterior nasal, mas o fenômeno também é mais frequentemente visto em pacientes que receberam um IOL com um óptico de borda quadrada que é feito de plástico de alto índice de refração. ND pode ser observado em pacientes que não têm sobreposição nasal anterior capsular e também foi resolvido por amputação da óptica nasal distante. Pequenos graus de ND são comumente experimentados logo após a cirurgia. Estas observações são geralmente declaradas quase parenteticamente e são tão comuns que podem ser consideradas um efeito colateral normal, porque quase sempre se resolvem espontaneamente. Eu o compararia com a sensação de rigidez em uma articulação Nova após uma cirurgia de substituição total do joelho. Os sintomas ligeiros resolvem-se quase sempre dentro de um mês ou 2. Quanto mais graves forem os sintomas, mais provável é que persistam.É importante a perspectiva clínica. Em um estudo inédito, eu prospectivamente catalogados instâncias significativas e persistentes dysphotopsia, de 2010 a 2015 e registrada apenas 21 (12 PD e nove ND) ocorrências de sintomas que podem mérito de reoperação de 14,726 cirurgias (de 0,16%). Cerca de metade em cada categoria requereu cirurgia, que curou a maioria dos pacientes completamente ou quase completamente.

após 69 anos de evolução, o aparecimento de lentes protéticas modernas dificilmente imita o das lentes naturais. É de admirar que os ídolos funcionem tão bem como eles. Dito isto, graças a Sir Harold Ridley e a inúmeros outros cirurgiões e engenheiros, a cirurgia de catarata com a implantação da IOL continua a restaurar com segurança a visão de milhões de pacientes em todo o mundo todos os anos. Considerando todas as coisas, é uma das melhores histórias de sucesso na medicina de hoje, e eu estou ansioso para a disponibilidade de novos projetos de IOL, particularmente o que está sendo desenvolvido por Samuel Masket, MD (ver próxima seção), que deve reduzir o risco dos pacientes de DP e ND.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; e Zsofia RUPNIK, MD

Hu e colegas 3 forneceram um excelente resumo da literatura disfotopsia até setembro de 2017. Em seu artigo abrangente, embora um pouco curto, eles incluíram PD, ND, disfotopsia multifocal, e disfotopsia anel. Destas, a ND continua a ser a condição menos bem compreendida. Infelizmente, o nosso relatório sobre a maior série de olhos até à data exigindo cirurgia para ND crônica e a lógica por trás das estratégias cirúrgicas não foi incluído porque foi publicado em janeiro de 2018.6 nessa pesquisa, acreditamos que descobrimos vários mitos sobre ND, e tentamos dissipá-los no relatório (Veja vídeo).

Nicole R. Fram, MD, compartilha seus detalhes de sua apresentação na reunião de 2018 da American Society of Cataract and Refractive Surgeons.

um desses mitos é que ND é induzida principalmente por Ióis acrílicos de gume quadrado que têm um alto índice de refração. Dos 40 olhos que necessitavam de cirurgia para ND em nosso estudo, 77% tinham Ióis acrílicos e 23% tinham Ióis de silicone. Mais ao ponto, 13% das lentes tinham arestas redondas, e todos os casos envolviam Ióis colocados no saco com uma capsulotomia anterior. Este último achado é verdadeiro em toda a literatura sobre ND. Um estudo anterior de Burke e Benjamin amplificou o conceito; removendo vários Ióis do saco capsular e substituindo-os por Ióis acrílicos de alto índice no sulco curou todos os cinco casos de ND.7 similarmente, Vámosi et al demonstrou uma cura de Nd quando IOLs foram transferidos do saco para o sulco, independentemente do material IOL.8 acreditamos também que o aumento da profundidade posterior da câmara não é um fator causador primário, dado que a remoção laser Nd:Yag da cápsula nasal e a remoção do aspecto nasal de um IOL no saco foram relatados para aliviar ND sem alterar a posição IOL.9-11 é claro para nós que ND é enigmático em muitos aspectos e que a etiologia é provavelmente multifactorial, mas a evidência indica firmemente que ND está associado com qualquer IOL in-the-bag com uma capsulotomia anterior circular contínua sobrelante.Consistente com o nosso conceito original, descobrimos que a captura óptica reversa (anterior) é uma estratégia profilática e remediadora de grande sucesso.6,12 um de nós (SM) concebeu um IOL antidisphotópico (Mosket ND IOL tipo 90, Morcher) que recebeu a marca CE e está em ensaios clínicos na Europa; o dispositivo parece ser muito bem sucedido na prevenção ND.2

ND continua a ser difícil de investigar porque não existem meios verdadeiramente objectivos para avaliar as observações dos doentes. Pesquisadores têm usado o rastreamento de raios para ajudar a entender a etiologia da ND e a contribuição de diferentes características do IOL, mas os resultados dessas investigações não foram totalmente correlacionados ou consistentes com as manifestações clínicas da ND.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, MED HABIL

concordo com Hu e colegas 3 que a PD é mais bem compreendida do que a ND, mas nos últimos anos tornou-se disponível mais informação sobre esta última. Estou particularmente interessado em pesquisa de ND. Um dos meus pacientes era arquiteto, e ele ilustrou a sombra que observou com o olho direito em diferentes posições de olhar. No olhar nasal, a sombra associada à ND tornou-se mais ampla, enquanto no olhar temporal a sombra quase desapareceu completamente (Figura 2).

Figura 2. Representação de disfotopsia negativa em diferentes posições de olhar por um dos pacientes do Dr. Vámosi. Image credit: Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil.

na minha prática diária, tento acalmar os doentes afectados e aconselhá-los a não fazer nada nos primeiros 6 meses porque existe uma possibilidade real de resolução espontânea. Depois disso, sugiro terapia passo a passo. Ele começa com a captura óptica reversa nasal ou com a colocação de um IOL piggyback, seguido por uma troca de IOL em que eu coloco um IOL de câmara posterior de três peças com uma borda anterior redonda no sulco ciliar.

captura óptica reversa primária é um método pelo qual prevenir ND no segundo olho operado de um paciente. Recentemente, participei de um estudo sobre o Mosket ND IOL tipo 90S, que foi desenvolvido para a prevenção de ND. O IOL tem dois haptics convencionais para fixação no saco e uma ranhura circunferencial na borda óptica para fixação capsulorhexis. O objetivo do sulco é impedir a ND, controlando a interação entre a cápsula anterior e a borda óptica. Dos 61 doentes em que implantei este IOL, nenhum deles experimentou ND, embora três tivessem previamente experimentado ND após uma cirurgia anterior no seu olho companheiro com a implantação de outro tipo de IOL.

James A. Davison, MD

• Presidente do Conselho de administração, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Nenhum

Nicole R. Fram, MD

• Membro, CRST Conselho Editorial
• prática Privada, Avançado de Cuidados com a Visão, Los Angeles
• Instrutor Clínico de Oftalmologia, Jules Stein Eye Institute, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Consultor (Alcon/a Novartis, a Bausch + Lomb/Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Professor da Clínica de Oftalmologia, Baylor College of Medicine, Houston
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Consultor (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); A propriedade de interesse (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• prática Privada, Avançado de Cuidados com a Visão, Los Angeles
• Professor da Clínica de Oftalmologia, a Geffen School of Medicine, da Universidade da Califórnia, Los Angeles
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Interesse financeiro (Masket ND IOL Tipo 90)

Zsófia Rupnik, MD

• Médico Residente do Departamento de Oftalmologia, Péterfy Sándor o Hospital, a Clínica e Centro de Trauma, Budapeste, Hungria
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Nenhum

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• Professor Associado, Péterfy Hospital, Budapeste, Hungria
• Presidente, Sociedade húngara de Lente intra-ocular Implante e Cirurgia Refrativa
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Nenhum