úlceras de pressão do calcanhar podem ser particularmente desafiadores para os médicos podiátricos, dado o risco de complicações, desafios de sobrecarga e o estado vascular comprometido dos doentes de alto risco. Assim, os nossos especialistas panelistas partilham as suas perspectivas no fornecimento de cuidados de feridas a estes pacientes.
Q: Como é que dispensa o descarregamento de dispositivos para úlceras de pressão de saltos altos?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, considera fatores como o peso do paciente, percepção sensorial (neuropatia), nível de atividade e mobilidade, bem como pressão de perfusão da pele (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, também recomenda a verificação da perfusão na extremidade inferior. Se a patente foi hospitalizada recentemente, o Dr. Suzuki verifica os registos médicos do paciente para as pontuações da escala Braden, que listam o nível de risco clinicamente validado para o desenvolvimento de úlceras de pressão.
por exemplo, se o paciente está em baixo risco de desenvolver tais úlceras, é relativamente leve, móvel e tem uma boa sensação de Proteção, este paciente pode se sair bem com algumas almofadas sob o bezerro e instruções verbais sobre a descarga, de acordo com o Dr. Suzuki. Se um paciente tem uma boa perfusão e alguma mobilidade, o Dr. Brietstein dispensa uma bota de waffle de espuma ou uma tala L’Nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, diz que as manchas de banha são as únicas que ela usa porque ” eles descarregam completamente o calcanhar.”
se os doentes são obesos, imóveis e acamados, Dr. Suzuki notes they will require more rigid “ankle brace” – like offloading devices, such as a Pressure Relief Ankle Foot Orthosis (PRAFO), to suspend the heels completely off the bed. Alternadamente, uma bota à base de espuma mais suave, como Heelift (Alimed) ou uma bota Rooke, pode ser mais confortável e aceitável para mais pacientes, de acordo com o Dr. Suzuki.
quando se trata de doentes com má perfusão e pouca ou nenhuma mobilidade, o Dr. Brietstein tende a ficar longe de dispensar qualquer dispositivo de descarga com precintas, o que pode causar outras áreas de pressão aumentada que podem levar à ruptura dos tecidos. Assim, com estes pacientes, ele provavelmente irá ordenar almofadas por baixo dos bezerros para descarregar os saltos.
Q: Que tal o tratamento local da ferida das úlceras de pressão do calcanhar? Trata estas úlceras de forma diferente das feridas com outras etiologias?
A: O Dr. Fife diz que não se deve depurar um escar estável e não infectado no calcanhar ou em qualquer parte do pé até que se tenha realizado uma avaliação vascular para determinar se o paciente é capaz de curar a ferida. A este respeito, úlceras de calcanhar são muito diferentes das feridas em outras áreas do corpo, de acordo com o Dr. Fife. Em outras áreas do corpo, ela diz que é típico para um médico ver um eschar e começar a debride-lo imediatamente. No entanto, quando se trata de úlceras de pressão de Calcanhar, ela diz que é comum para os médicos deixar escaras no lugar e até mesmo pintá-los com Betadine para mantê-los secos.
o Dr. Brietstein aconselha que se considere todos os parâmetros do algoritmo que contribuem para bons resultados no tratamento de feridas. No entanto, com este subgrupo específico de doentes, a perfusão, o estado nutricional e a presença de infecção desempenham papéis fundamentais na capacidade de curar feridas. Em Conformidade, Dr. Brietstein diz que ele ” iria temperar (sua) agressividade.”Se um indivíduo tem má nutrição e má perfusão, o Dr. Brietstein trata esse paciente de forma conservadora através de agentes enzimáticos de debriding ou possivelmente solução de Betadine.
“I would not surgically debride these patients for fear of creating a larger non-healing wound, which could possibly lead to limb loss”, explains Dr. Brietstein. Ele diz que é fundamental facilitar consultas adequadas para garantir uma nutrição ideal para estes pacientes.
no que diz respeito ao tratamento de doentes com úlceras do calcanhar sob pressão, Dr. Suzuki sugere estabelecer o objetivo terapêutico no início do tratamento. Procura prestar cuidados curativos/de reabilitação ou cuidados paliativos / de conforto? Por outro lado, se o paciente é muito velho, muito doente ou não-ambulatório por um longo tempo, o Dr. Suzuki se esforça para aliviar a dor ao invés de uma cura clínica. Se o paciente está ambulatório com um bom potencial de reabilitação, o Dr. Suzuki trata a ferida agressivamente. Uma vez que ele tenha resolvido os problemas de descarga, ele realiza um estudo de perfusão arterial, um teste de gravação de Volume de SPP e pulso (PVR) para descartar isquemia. Ele então debrifica agressivamente a ferida, incluindo o tendão de Aquiles ou calcâneo, se eles parecerem necróticos. Se o tendão ou calcâneo for exposto, o Dr. Suzuki usa terapia de pressão negativa (VAC therapy, KCI) para ajudar no desenvolvimento do tecido de granulação. O Dr. Suzuki então aplica um enxerto de pele ou um substituto de pele para facilitar o fechamento final da ferida. O Dr. Suzuki não acredita no conceito de “auto-amputação”, que está deixando os dedos gangrenados indefinidamente, esperando que o corpo demarque o dedo necrótico e deixe o dedo cair. “Eu considero estes dedos gangrenados como feridas abertas, e eu prefiro a amputação rápida do pé/parcial do pé para conseguir fechar a ferida, dado que a perfusão é adequada”, conclui Dr. Suzuki.
Q: Como se aborda o tratamento” paliativo ” das úlceras da pressão do calcanhar para doentes terminais e doentes acamados?
A: O Dr. Brietstein ordena rotineiramente níveis de albumina e de pré-albumina. Ele empiricamente inicia o paciente com 220 mg de sulfato de zinco por dia, vitamina C 500 mg por dia e multivitamina com minerais, e rotineiramente pede uma consulta nutricional. Para estes pacientes, Dr. Brietstein diz que ele é” extremamente conservador”, usando agentes enzimáticos de debrying, hidrocolóides e Solução de Betadine na presença de eschars.
para um paciente que é verdadeiramente terminal e não ambulatório, ou se o paciente ou a família optarem por não ter cuidados agressivos na ferida, o Dr. Suzuki pode advogar cuidados paliativos na ferida. Seu regime paliativo consiste em Aplicar Betadina para “secar” e temporizar o calcanhar eschar. Alternadamente, ele diz que se pode aplicar um hidrogel ou hidrocolóide algumas vezes por semana para debride o calcanhar de uma maneira autolítica indolor. “Cuidados Paliativos não significa desistir do paciente”, esclarece o Dr. Suzuki. “Nós ainda forneceríamos offloading para minimizar a dor e manter as úlceras de pressão de se tornar pior. Nós também dariamos analgésicos adequados, mesmo que o paciente não verbalize ou não possa verbalizar sua dor na ferida.”
Dr. Fife concorda. Ela discute com o paciente e a família o que o cuidado do paciente vai implicar. Como ela observa, os cuidados paliativos são direcionados para a dor e controle de infecções. Com estes pacientes, Dr. Fife diz que o objetivo não é necessariamente a cura per se, mas mais de um foco no conforto e uma redução no risco de infecção. Ela normalmente usa antimicrobianos tópicos para controlar infecções. O Dr. Fife diz que é preciso ter uma abordagem agressiva para tratar a dor. Tem outras pérolas nas úlceras de pressão do calcanhar?
A: Para qualquer calcanhar de úlcera por pressão em pacientes, o Dr. Suzuki garante os pacientes passam por avaliação, com a ajuda dos médicos de cuidados primários e ferida/ostomia/ continência enfermeiros, para úlceras de pressão em outras áreas do corpo (ombros, quadris, nádegas, etc.). Se estes pacientes têm úlceras noutras áreas, o Dr. Suzuki diz que podem precisar de almofadas de cadeiras de rodas prescritas, colchões e/ou coberturas de cama.
quando pacientes com diabetes, particularmente aqueles com neuropatia periférica ou isquemia da perna, são hospitalizados, o Dr. Suzuki toma cuidado extra para monitorar seus calcanhares. Ele descobriu que pode levar apenas alguns dias de hospitalização para estes pacientes de alto risco para desenvolver úlceras de espessura total.
como observa o Dr. Fife, a chave para cuidar das úlceras de pressão do calcanhar é conhecer o estado vascular do paciente. Se os pacientes têm um estado vascular adequado, ela diz que são candidatos a qualquer intervenção agressiva no seu armamentário. Na sua experiência clínica, o Dr. Fife encontrou uma terapia de pressão negativa eficaz quando se a usa após o desbridamento das úlceras de pressão do calcanhar.
se os pacientes não têm um estado vascular adequado, “então todas as suas intervenções estão condenadas ao fracasso”, enfatiza o Dr. Fife.
” você pode acabar apenas prolongando o inevitável (uma amputação), criando expectativas irrealistas para a família e aumentando a probabilidade de desenvolvimento de osteomielite.”
ela acrescenta que as úlceras de pressão do calcanhar representam um risco significativo de Contencioso para os clínicos de cuidados de feridas porque podem resultar em amputação.
o Dr. Fife enfatiza que se deve avaliar o estado vascular no início da avaliação do paciente. Ela diz que o paciente e a família devem ter uma compreensão clara da situação vascular e o resultado provável da úlcera da primeira visita.
quando se trata de doentes com úlceras no calcanhar, a filosofia do Dr. Brietstein consiste em orientar o tratamento de forma conservadora, a menos que o doente esteja bem perfundido, tenha osteomielite ou infecção avançada dos tecidos moles, o que pode levar a septicemia.
o Dr. Brietstein é um Professor clínico no departamento de Geriatria do New Southeastern College of Osteopathic Medicine em Davie, Fla. Ele é o diretor clínico do Hospital Universitário Centro de cura de feridas em Tamarac, Fla. É membro do Conselho Editorial da WOUNDS and Ostomy/Wound Management.Fife é um professor associado do Departamento de Medicina, Divisão de Cardiologia do centro de Ciência da Saúde da Universidade do Texas, em Houston. Ela é a Diretora de pesquisa clínica no Memorial Hermann Center for Wound Healing and Hyperbaric Medicine.
o Dr. Suzuki é o diretor médico do centro de cuidados de feridas Tower nas Torres médicas Cedars-Sinai. Ele também está na equipe médica do Cedars-Sinai Medical Center em Los Angeles e é um professor visitante na Universidade de Medicina e Odontologia de Tóquio, Japão.