incluiu serviços de cuidados eram bastante comparáveis em condições específicas. Em todas as iniciativas que utilizam um modelo de pagamento agrupado para a mesma condição, os Serviços de assistência incluídos eram semelhantes, independentemente do país. Por exemplo, iniciativas de cuidados de maternidade dos EUA (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), New Zealand (Leading Maternity Carer), and England (Maternity Pathway Bundled Payment) all included prenatal, natal, and postnatal services. O mesmo vale para iniciativas focadas na artroplastia total conjunta (TJA).
todas as iniciativas TJA incluíam a cirurgia em si, a prótese e os Serviços de cuidados pós-custo, incluindo readmissões e complicações. Na Suécia, a Orthochoice também incluiu uma visita pré-cirúrgica, o que não foi o caso nos outros modelos TJA. Além disso, os Serviços de cuidados para a maioria dos pacotes foram limitados a um único setor de cuidados, com exceção do modelo de pagamento de cuidados de longo prazo da Inglaterra, que incluía tanto cuidados de saúde e assistência social. Em geral, nenhum serviço preventivo foi incluído nos pacotes.
A definição de episódio difere entre as condições. Modelos de pagamento agrupados com foco em uma condição crônica geralmente define um episódio de cuidado como um período de tempo de calendário. Por exemplo, em ambos os pacotes de cuidados de diabetes (Países Baixos e Dinamarca), um episódio de cuidados é 365 dias. Pacotes que abrangem um procedimento ou tratamento como uma substituição total das articulações (TJR) definiram o seu episódio de cuidados como o período de doença ou ciclo de cuidados. Nos pacotes TJR, este episódio incluiu um período pré-operatório, um período de internamento e um período pós-descarga, com a duração destes períodos variando. TJA pacotes variam muito na forma de quantificar episódios: No BPCI modelo, o postdischarge período é maximizada em 180 dias; no modelo sueco este período foi de dois anos, com uma extensão de cinco anos, se uma complicação ocorreu nos primeiros dois anos.Foram aplicados modelos retrospectivos e prospectivos de pagamento agrupado . Os pagadores e prestadores escolhem entre duas estratégias principais para o fluxo de pagamento, a saber, 1) um preço estabelecido prospectivamente que é pago como um pagamento à entidade responsável; ou 2) pagamentos iniciais FFS a prestadores individuais no episódio com um período de reconciliação retrospectiva. Entre as iniciativas de pagamento agrupado estudadas, 10 iniciativas usaram um modelo retrospectivo de pagamento agrupado, enquanto 12 escolheram um modelo de pagamento agrupado prospectivo. Uma iniciativa (BPCI) incluía modelos de pagamento retrospectivos e prospectivos.
propriedades de partilha de riscos, métodos de ajuste de risco, distribuição e ligação com a qualidade não foram bem descritos em muitas iniciativas. Entre os trabalhos de investigação e relatórios sobre iniciativas de pagamentos agrupados, as propriedades de partilha de Riscos, os métodos de ajustamento de riscos e a distribuição de remuneração pelos serviços de cuidados incluídos não foram descritos ou apenas brevemente descritos.
What Does Empirical Evidence Show About the Impact of Bundled-Payment Models?
cerca de metade das iniciativas de pagamentos agrupados foram avaliadas empiricamente. No total, recuperamos 35 artigos avaliando 11 iniciativas de pagamento agrupadas. Tanto quanto sabemos, as 12 iniciativas adicionais do nosso estudo não geraram evidências empíricas publicamente disponíveis sobre o seu impacto na qualidade dos cuidados de saúde e na despesa médica. A maioria dos estudos foram sobre os modelos de pagamento agrupados dos EUA, dos quais o BPCI foi mais comumente avaliado. Todos os estudos tinham um design observacional e as metodologias mais comumente aplicadas eram pré e pós – medição sem um grupo de controle, ou abordagem de diferença (ou seja, pré e pós-medição com um grupo de controle). Dos 35 artigos recuperados, 32 relataram os efeitos do modelo de pagamento agrupado sobre a qualidade dos cuidados; 32 relataram os efeitos do modelo de pagamento agrupado sobre a despesa médica; e nenhum documento relatou os efeitos do modelo de pagamento sobre a acessibilidade.
A maioria dos estudos relatou efeitos positivos (economia de custos) dos modelos de pagamento agrupados na despesa médica. Vinte dos 32 estudos que avaliaram os efeitos do modelo de pagamento agregado sobre gastos médicos relataram menor despesa médica e/ou crescimento de gastos em comparação com seu grupo de controle. O efeito variou muito entre os estudos. Por exemplo, o modelo de pagamento conjunto da Suécia para o quadril total e próteses totais do joelho rendeu uma diminuição de 34 por cento no total de gastos médicos médios, enquanto uma iniciativa dos EUA visando a doença pulmonar obstrutiva crônica em pacientes Medicare relatou uma economia de 4,3 por cento de custos em comparação com os preços alvo BPCI.5 a única iniciativa em que se observou um aumento dos gastos médicos foi o modelo neerlandês de pagamento conjunto para os cuidados de diabetes. Dentro deste modelo, o total de gastos médicos aumentou nos primeiros dois anos.6 não estão disponíveis avaliações sobre os efeitos a longo prazo do modelo neerlandês de pacotes de pagamento de diabetes.
dezoito estudos relataram efeitos positivos na qualidade dos cuidados de saúde, enquanto dois estudos relataram efeitos negativos. Entre os 32 artigos que relataram o efeito da iniciativa sobre a qualidade dos cuidados, 18 relataram efeitos positivos globais (pequenos) sobre a qualidade das medidas de cuidados, enquanto em 12 estudos não foram demonstradas melhorias de qualidade (significativas). Alguns destes 12 estudos tiveram resultados mistos: algumas medidas de qualidade foram ligeiramente positivas, enquanto outras permaneceram inalteradas. Dois dos estudos relataram efeitos negativos na qualidade dos cuidados prestados.Em todos os estudos foram incluídas medidas tanto de processo como de resultados. Muitas das medidas do processo foram focadas na adesão diretriz, como a porcentagem de pacientes que recebem os exames necessários. Não foram detectadas diferenças no efeito sobre as medidas do processo ou dos resultados. Se foram notificados efeitos positivos, estes foram observados principalmente em medidas de processo e de resultados.A experiência de doentes com
não foi avaliada regularmente nos estudos obtidos. A experiência do doente foi raramente medida nos 35 estudos. Um estudo relatou uma maior probabilidade de recomendar o cirurgião dentro do grupo de pagamentos agrupados (94,4%) em comparação com a porcentagem média global (76.0%).7
A Exposição 3 apresenta resultados seleccionados dos estudos que mostram como os modelos de pagamento agrupados afectaram a qualidade dos cuidados e dos custos. (Para mais informações sobre cada uma das 23 iniciativas, ver Apêndice.)