perturbações do défice de atenção/hiperactividade (ADHD) e perturbações tic ocorrem frequentemente. Eles também muitas vezes emergem durante a infância. Eles são comuns, mas pediatras gerais que relatam competência em seu tratamento clínico de pacientes com TDAH são por vezes confundidos por controvérsia persistente sobre o tratamento clínico apropriado quando estes pacientes também têm, ou mais tarde desenvolver, tiques. Uma preocupação particular muitas vezes decorre da apreensão de que o uso de medicamentos estimulantes no tratamento de TDAH irá causar ou exacerbar tiques. Consequentemente, estas crianças podem não ser adequadamente tratadas, comprometendo os melhores resultados sociais e acadêmicos.
ADHD and tics: Clinical relationships
Jacob is an 8-year-old with ADHD-combined type diagnosticed a year ago by his primary care provider. Desde então, os pais de Jacob optaram por “esperar e ver” antes de iniciar qualquer tratamento de medicação. A partir de um mês atrás, Jacob começou a piscar frequentemente os olhos.
as perturbações Tic afectam até 20% de todas as crianças em algum momento.1 Para a maioria dessas crianças, os tiques são leves em gravidade e simples em complexidade (por exemplo, isolados a grupos musculares ou regiões do corpo e parecem não imitar movimentos propositais ou linguagem falada). Os tiques muitas vezes passam despercebidos e resolvem dentro de um ano de início.
em contraste, distúrbios crônicos, incluindo transtorno motor crônico ou vocal e transtorno Tourette (transtorno motor crônico e tico vocal, também conhecido como síndrome de Tourette), duram mais de um ano e são menos comuns, afetando cerca de 1% de todas as crianças.3
as perturbações ticas Crónicas persistem geralmente para além da primeira década e, muitas vezes,para a idade adulta, atingindo habitualmente o pico de gravidade clínica quando o doente tem entre 10 e 12 anos de idade, 4 com sintomas de depilação natural e diminuição ao longo do tempo. Os tiques crônicos são muitas vezes simples, mas também podem ser complexos (Tabela 1).2 todos os tiques são estereotipados para o paciente, o que significa que a pessoa afetada executa os tiques repetidamente, de forma semelhante.
ADHD e tiques comumente Co-ocorrem
crianças com ADHD são ainda mais propensas do que crianças não afetadas a ter tics, e até 20% das crianças diagnosticadas com ADHD irão desenvolver um distúrbio tico crônico.5 inversamente, metade ou mais das crianças diagnosticadas com transtorno de Tourette também têm TDAH.6 sinais de TDAH tipicamente emergem antes do início dos tiques.
embora as respectivas características diagnósticas dos distúrbios de TDAH e tic difiram, existem alguns fenómenos sobrepostos importantes que podem ajudar a explicar a sua frequente co-ocorrência e gestão de guias. Mais especificamente, ações impulsivas em TDAH (súbita e unpremeditated, não filtrada comportamentos muitas vezes solicitado por um sentimento de urgência) e tic (súbita movimentos estereotipados ou ruídos geralmente solicitado pelo desagradável aviso de sensações) pode sugerir um circuito neural “desinibição”, ou liberação, de indesejáveis padrões de comportamento ligados à emoção, sensação, movimento e cognição.
o modelo fisiológico de desinibição centra-se principalmente na disfunção em sistemas neurotransmissores de monoamina em comunicações entre os gânglios basais, as regiões frontal e outras do córtex, e o tálamo.7 o mecanismo não foi totalmente caracterizado, mas investigações epidemiológicas, patofisiológicas e genéticas em curso apoiam a relação entre ADHD e tiques, bem como outros distúrbios relacionados ao desenvolvimento neurológico de desinibição, incluindo obsessões e compulsões, ansiedade e ataques de “raiva”.7-9
condições associadas com TDAH e tiques Co-ocorrendo
Henry é um jovem de 11 anos diagnosticado com TDAH e transtorno de Tourette cujos sintomas de TDAH são tratados com metilfenidato e suporte de gestão de comportamento. Henry teve um bom desempenho acadêmico e social, mas nas últimas duas semanas, ele se recusa a ir para a escola. Sua mãe afirma que Henrique parece estranhamente rabugento e ficou preso em rituais peculiares, incluindo “contar e verificar tudo” vezes sem conta.
tanto a TDAH como os tics colocam as crianças, adolescentes e adultos afetados em risco de desafios psicossociais e de desenvolvimento neurológico.10 na maioria das vezes, no entanto, aqueles com TDAH e tiques Co-ocorrendo têm maior deficiência funcional e de qualidade de vida do que aqueles apenas com distúrbios tic.11 portanto, os médicos devem estar atentos a este Desafio elevado e incluir um foco na TDAH ao considerar a avaliação e gestão.
as crianças com transtorno de TDAH e Tourette Co-ocorrendo mostram uma adaptação social mais pobre e são mais propensos a ser intimidados do que aqueles que têm transtorno de Tourette sozinho e ter deficiências cognitivas e outras neuropsiquiátricas.12-15 crianças com dupla incidência são mais propensas do que crianças com transtorno de Tourette sozinhas a ter ansiedade e depressão e a exibir comportamentos maladaptivos maiores, incluindo agressão e delinquência.9, 16, 17 na adolescência e continuando até a idade adulta, internalizar comportamentos e transtornos como depressão, ansiedade e retirada social predominam sobre os comportamentos externalizantes, e obsessões e comportamentos compulsivos muitas vezes emergem ou se intensificam em ambos os grupos.18, 19
além disso, os adultos com ADHD e Síndrome de Tourette Co-ocorrendo são mais propensos do que aqueles com transtorno de Tourette sozinhos a comportamentos maladaptivos.18 Assim, porque há desafios significativos quando a TDAH co-ocorre com tics, os médicos devem considerar todas as vias potencialmente úteis; Uma dessas vias é a medicação estimulante.
uso estimulante em TDAH e tiques Co-ocorrendo
Samantha é uma criança de 6 anos diagnosticada com TDAH no mês passado, e pouco depois um teste de baixa dose de metilfenidato de curta duração foi iniciado. Em poucos dias, a mãe e a professora do jardim de infância repararam que a Samantha acenava com a cabeça repetidamente em alturas irregulares. A mãe da Samantha ouviu de um vizinho que o metilfenidato causa tiques.
preocupação histórica
famílias de crianças com perturbações ticas e TDAH Co-ocorrendo podem ter dúvidas ou fortes preocupações sobre medicamentos psicotrópicos e sobre medicamentos estimulantes em particular. A impressão popular leiga e profissional de que estimulantes causam ou exacerbam tiques é principalmente falsa, e o contexto histórico, juntamente com o reconhecimento de alguns princípios fisiológicos lançam luz sobre a base deste mal-entendido.Acredita-se que estimulantes atuam beneficialmente no tratamento da TDAH em grande parte através do aumento da atividade dopaminérgica, enquanto a transmissão excessiva desta monoamina causa ou contribui para tiques. Atualmente, os tratamentos de medicação mais eficazes para reduzir os tiques funcionam reduzindo a neurotransmissão da dopamina monoamina.Vários relatórios de casos não controlados e séries de casos nos anos 60 até ao início dos anos 80, geralmente baseados em revisões retrospectivas de gráficos, associações notadas de uso de medicação estimulante e subsequente início ou exacerbação de tique.5,12, em última análise, a Administração de Alimentos e medicamentos (FDA) requerido que o pacote de pastilhas de contra-indicar o uso de metilfenidato em pacientes com pré-existentes tic transtornos ou que têm uma história familiar de transtorno de Tourette, e para o uso de anfetaminas, um aviso/precaução é fornecido.20
é improvável que estimulantes causem ou exacerbem tiques
a partir da década de 1980, uma série de estudos prospectivos que aderem a um desenho científico rigoroso, bem controlado, examinou esta questão. Apesar dos pressupostos convencionais e geralmente não contestados de uma associação estimulante-tic, os resultados destes estudos quase universalmente não conseguiram encontrar uma associação confiável.Estas descobertas surpreendentes inspiraram a nossa compreensão contemporânea de que os estimulantes são muito pouco susceptíveis de evocar ou exacerbar tiques e são agora uma opção primária na gestão da TDAH em doentes com ou predispostos a perturbações ticas.
avaliar a TDAH em crianças com tiques Co-ocorrendo
recolher informações
a avaliação da TDAH e tiques é guiada por uma atenção cuidadosa às histórias médicas, neuro desenvolvimento e familiares; influências psicossociais, incluindo o estilo parental, temperamento e desempenho acadêmico; e conclusão de um exame físico, com maior atenção aos elementos neurológicos.
uma abordagem padrão de avaliação, diagnóstico e gestão é justificada em todas as crianças que se suspeita terem TDAH se os tiques Co-ocorrendo estão presentes. O paradigma de TDAH é um diagnóstico de exclusão: identificar cuidadosamente outras potenciais fontes de desatenção, impulsividade e hiperatividade que podem imitar e/ou exacerbar a TDAH, incluindo obsessões e compulsões, dificuldades de aprendizagem, ansiedade, distúrbios de humor, ou sonolência.22
história das Tic
qualquer incerteza de diagnóstico em relação aos Tic requer uma avaliação adequada para clarificar. Muitas crianças e quase todos os adolescentes com tiques podem identificar a presença de uma sensação premonitória involuntária, desagradável ou perturbadora que é única para cada tipo de tique. Este fenômeno sensorial é experimentado como um impulso e é específico aos tiques, muitas vezes comparado a uma sensação de pressão, tensão, ou comichão. A sensação é reduzida ou eliminada, temporariamente, cometendo o tique semivoluntário. A consciência desta sensação é virtualmente patognomônica para os tiques.
no momento do início do tique, não é possível prever se os tiques seguirão um breve curso (como é verdade para a maioria das crianças que desenvolvem tiques) ou, em vez disso, persistirão para além de 1 ano para se tornar um distúrbio tico crônico. Outras incógnitas incluem a complexidade esperada, interferência ou número de eventuais tipos de tic.
a atenção Particular aos tiques e suas influências percebidas nas características centrais dos comportamentos de TDAH é fundamental. Tiques menores frequentemente variados (piscar dos olhos, encolher dos ombros, movimentos dos braços ou flexões abdominais) ou ataques de um único tipo de tique podem ser confundidos como instabilidade ou hiperatividade.As tentativas da criança de suprimir tiques podem exacerbar os sintomas de TDAH aumentando a tensão emocional ou distraindo a criança.
ao considerar os tiques entre as crianças diagnosticadas com TDAH, determinar quem está levantando preocupações comportamentais e delinear quais são suas preocupações. As perspectivas da importância e interferência de comportamentos tic provavelmente variam entre as circunstâncias sociais e entre as pessoas. Como os retratos de mídia de transtorno de Tourette muitas vezes apresentam apenas exemplos clínicos muito graves, pouco lisonjeiros ou exagerados, muitas vezes é útil perguntar às famílias sobre a sua compreensão de distúrbios de tic para determinar quaisquer equívocos ou preocupações específicas.
condições de co-morbilidade
menção especial de perturbação obsessiva-compulsiva (TOC) e perturbações de ansiedade relacionadas é fundamental para compreender a complexidade clínica das perturbações tic nas crianças. Embora as crianças com TDAH apenas sejam suscetíveis a transtornos de ansiedade, aqueles que também têm distúrbios crônicos Co-ocorrendo são muito mais suscetíveis a ter TOC e também podem ser mais suscetíveis a transtorno de ansiedade generalizada do que aqueles com TDAH apenas.16 para complicar as coisas, aqueles que também têm transtornos de ansiedade estão adicionalmente em maior risco de depressão.
os Médicos devem estar cientes de outras frequente co-ocorrência de condições, tais como agressão, comportamento de oposição, transtornos de humor,de 22 de aprendizagem específicas deficiências e distúrbios do sono, cada um dos quais pode transmitir adicionais comportamento e psicossocial carga e pode agravar ou imitar sinais e sintomas de TDAH e requerem uma adequada triagem, monitoramento e gerenciamento.
uma vez concluída uma avaliação abrangente e uma determinação inicial de condições de co-ocorrência com outras influências identificadas, a prioridade na gestão deve normalmente ser direcionada para ADHD e, quando presente, para TOC e outras perturbações de ansiedade, em vez de tiques. Tratamentos eficazes dessas condições também podem reduzir secundariamente a gravidade do tique, porque a melhoria no foco mental e atenção pode permitir uma melhor participação social e redução do estresse e menos distração ou preocupação. Nessa altura, a gravidade do CIT pode ser reavaliada.Em raras excepções, as crianças cujos tiques causam interferência intensa ou dor ou que ameaçam auto-lesão requerem uma intervenção mais imediata visando a redução do tique.
administrar TDAH em crianças com tiques Co-ocorrendo
Família, Educação e foco comunitário
identificação precoce de tiques entre crianças com TDAH pode fornecer a onça de prevenção necessária para compensar a confusão de diagnóstico posterior, vergonha ou culpa no comportamento infantil. Ao fornecer informações precisas, recursos e garantias sobre distúrbios tic para as famílias e antecipando e respondendo às perguntas ou medos das famílias, os médicos muitas vezes podem gerir os tiques com as famílias, monitorando os sintomas ao longo do tempo, sem intervenção mais específica.
tiques crónicos naturalmente enceram e diminuem durante períodos de minutos, dias, semanas e meses, e as suas expressões são também fortemente influenciadas pelo stress psicossocial, fadiga, tentativas prolongadas de suprimir tiques e outras variáveis. Os estados de ansiedade, em particular, exacerbam frequentemente a gravidade do tique. Embora uma avaliação abrangente inicial possa não revelar outros problemas de comportamento ou desenvolvimento Co-ocorrendo, tais condições podem evoluir ao longo do tempo e devem ser monitoradas e rastreadas periodicamente. Idealmente, uma abordagem de gestão centrada na família provoca a comunicação e compreensão prosociais entre os seus membros. Muitas condições de desenvolvimento neurológico são altamente hereditárias, de modo que geralmente 1 ou ambos os pais ou irmãos de crianças afetadas também têm desafios relacionados ao desenvolvimento neurológico.18,24 construir estratégias de parentalidade positivas que levem em conta a impaciência, raiva, culpa ou mal-entendidos podem ser centrais para uma gestão eficaz.
O principal prestador de cuidados pode ajudar a educar as famílias sobre legalmente acomodações disponíveis qualificado para crianças com TDAH ou transtorno de Tourette cujas condições resultam em necessidades educativas especiais (via individuals with Disabilities Education Act) ou restringir a igualdade de acesso dentro da escola pública (através da Seção 504 da Lei de Reabilitação).
os prestadores podem e devem incentivar as famílias a contactar os capítulos regionais das agências nacionais que são investidos no apoio às famílias e aos prestadores de cuidados de saúde nos seus esforços partilhados para aprender sobre TDAH e sobre perturbações tic. Em particular, a Associação da síndrome de Tourette (www.tsa-usa.org) e crianças e adultos com perturbações do défice de atenção/hiperactividade (www.chadd.org) fornecer informações com base em provas sobre questões de auto-defesa, educação especial e Cuidados Médicos (Quadro 2).
estimulantes
uma abordagem multimodal é ideal no tratamento da TDAH, e quando a inclusão da medicação é indicada, os psicoestimulantes têm a melhor eficácia comprovada a curto prazo.Embora os dados sejam menos claros relativamente aos medicamentos que mostram superioridade quando a ADHD co-ocorre com tiques,21 resultados de estudos bem concebidos, controlados com placebo são claros de que os medicamentos estimulantes não são susceptíveis de exacerbar tiques ou de evocar tiques entre os doentes predispostos.26
as famílias devem compreender que, se observarem um aumento da gravidade do tique após o início da medicação estimulante, poderão suspender o uso da medicação e considerar a reintrodução de estimulantes posteriormente ou considerar medicação alternativa e outras estratégias de gestão.12
porque os sintomas de TDAH são geralmente os mais problemáticos, a prioridade muitas vezes começa com o gerenciamento de TDAH.21 metilfenidato tem sido investigado mais de perto do que anfetaminas no tratamento de TDAH em pacientes com tiques Co-ocorrendo, por isso é razoável considerar o metilfenidato primeiro ao escolher usar um medicamento estimulante nestes pacientes. Vantagens para medicamentos estimulantes incluem sua propriedade de ação rápida e seu perfil superior no tratamento das características principais da TDAH. Há algumas evidências, embora limitadas, de que estimulantes podem até modestamente melhorar a gravidade dos sintomas tic e reduzir comportamentos de oposição, quando tais comportamentos fazem parte do perfil dos sintomas.21
como regra geral, começa com uma dose baixa de uma preparação estimulante de curta acção. Esta abordagem reduz os riscos de efeitos adversos, permite uma interrupção mais imediata, se necessário, e aumenta o controlo da titulação. Mudar para uma preparação de longa duração se um estimulante se revelar eficaz e tolerável. Se um estimulante se revelar ineficaz e / ou intolerável, considere um estimulante diferente (por exemplo, anfetamina), uma classe alternativa de medicação, ou a adição de um agonista adrenérgico α2. Deve ter-se cuidado na utilização de estimulantes em doentes com distúrbios de ansiedade que ocorrem concomitantemente, porque os estimulantes podem exacerbar a ansiedade, o que pode exacerbar secundariamente os tiques.
Prescrição de médicos que recomendam os estimulantes são obrigados a fornecer as famílias com uma clara e resposta razoável para o FDA contra-indicação ao uso de estimulantes em pacientes predispostos, bem como para discutir todos os habituais riscos sobre o uso de estimulantes (por exemplo, insônia inicial, a supressão do apetite, dor de estômago, dor de cabeça, tontura). Se a medicação é prescrita, rotina cardiovascular, crescimento, e outra monitorização habitual são necessárias.
medicamentos não estimulantes
por vezes, os tiques colocam problemas iguais ou mais graves do que os sintomas de TDAH, particularmente se os tiques são muito frequentes, embaraçosos, ou resultam em desconforto ou (raramente) em auto-lesão ligeira. Nestes doentes afectados, os agonistas α2 adrenérgicos clonidina e guanfacina podem ser os primeiros agentes preferidos. As suas vantagens para os estimulantes nestes doentes incluem uma redução mais provável dos tiques de gravidade ligeira a moderada, bem como uma melhoria da hiperactividade e tendências impulsivas na TDAH. Além disso, estes agentes podem ajudar a reduzir a dificuldade com o início do sono que frequentemente co-ocorre nestas crianças.A adição de melatonina pode aumentar ainda mais a iniciação do sono. Em contraste com os estimulantes que fazem efeito dentro de horas ou dias após o início, os efeitos benéficos dos agonistas α2 adrenérgicos geralmente levam semanas antes de se observar uma melhoria. As famílias devem ser alertadas para esta latência em vigor para ajudá-los a manter o cumprimento e reduzir a frustração.Pode também considerar-se a utilização combinada de um estimulante e de um agonista adrenérgico α2, geralmente após 1 ou ambos os agentes serem experimentados isoladamente, para aumentar a probabilidade de efeito terapêutico. A associação é geralmente bem tolerada.Uma vantagem potencial adicional é que quando estes agentes são utilizados em conjunto, os seus respectivos efeitos podem ajudar a diminuir os efeitos adversos uns dos outros nos estados de insónia/sedação.5
embora a investigação da atomoxetina seja muito limitada nesta população, a evidência disponível de boa qualidade suporta a selecção de atomoxetina para doentes entre os quais nem estimulantes nem agonistas α2 adrenérgicos, isolados ou em combinação, se revelam satisfatórios. Os seus potenciais benefícios incluem a melhoria dos sintomas de TDAH e dos sintomas de tic, mas é necessária mais investigação.28
a desipramina também foi sujeita a uma investigação muito limitada para este efeito, mas demonstrou ser de possível benefício no tratamento de TDAH e tiques.29 No entanto, uma vez que o uso de desipramina apresenta risco de efeitos cardíacos graves, incluindo morte súbita, a desipramina não é um tratamento de primeira linha, e consultar um psiquiatra infantil e/ou completar um exame cardíaco completo é indicado antes de iniciar este medicamento (figura; Tabela 3).5,30,31
pontos-chave de tratamento para lembrar
distúrbios de TDAH e tic Co-ocorrendo, incluindo transtorno de Tourette, são comuns. Ambas as condições colocam as crianças afetadas em risco de desafios em funções emocionais, comportamentais, cognitivas e de saúde, embora a gestão eficaz da TDAH muitas vezes exige prioridade inicial. As preocupações acerca da exacerbação do tique decorrente do uso de medicação estimulante em doentes com ou com risco aumentado de perturbações do tique revelaram-se em grande parte infundadas.
a gestão óptima da ADHD depende geralmente da inclusão de medicamentos psicotrópicos, com apoio educacional e psicossocial, e entre as opções de medicação, os estimulantes são geralmente bem tolerados e mais eficazes. As famílias devem ser adequadamente informadas da relação limitada entre medicamentos estimulantes e TIC e que a monitorização contínua será assegurada. Os doentes com perturbações ticas crónicas também têm um risco aumentado de desenvolverem ou desenvolverem posteriormente perturbações de ansiedade, incluindo TOC. Para estes pacientes, opções de medicação não estimulantes podem visar sintomas de ansiedade, TDAH e tiques, como parte de uma abordagem abrangente de gestão.
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