Discussão
Nos últimos anos, temos visto o estabelecimento da ESS como uma técnica de escolha para o encerramento do QCA fuga, visto como uma técnica menos invasiva, com menor morbidade e mortalidade, excelente vista para o campo cirúrgico, e uma maior taxa de sucesso (cerca de 95%), em substituição a técnicas usuais, tais como transcraniana e extracranial intervenções que teve uma taxa de sucesso de 70% com significativa morbidade (anosmia foi sequela permanente) . É uma abordagem cirúrgica comum no nariz do cirurgião que não requer instrumentos específicos para intervenção. No entanto, é necessário fazer um bom exercício em técnicas endoscópicas endonasais para obter bons resultados cirúrgicos e evitar complicações. E uma maneira de alcançar esses objetivos é a organização de equipes de neurocirurgiões e otorrinolaringologistas para compartilhar experiências e conhecimentos para a gestão da patologia da base do crânio .
a presença de rinorreia no líquido cefalorraquidiano (LCR) implica um risco significativo para a vida do doente . A confirmação clínica deve ser realizada por inspeção nasal e determinação dos marcadores CSF tais como a β2-transferrina, que tem alta especificidade e sensibilidade , ou proteína β-trace, econômica e altamente específica com alta sensibilidade. Uma fístula CSF implica um risco de meningite bacteriana a longo prazo, aproximadamente 40%, a situação pode piorar quando a cura da reparação é insuficiente, quando você deixa um dreno lombar, ou a administração de antibióticos profiláticos que aumentam a resistência bacteriana e promovem a infecção .
o pneumocéfalo é outra complicação importante nos defeitos da base do crânio anterior, e é devido ao contato direto entre a cavidade nasal e a cavidade intracraniana. O rápido início da dor de cabeça e sinais neurológicos, alterações no estado mental para coma devem alertar. Os dois pacientes que tiveram um pneumocéfalo grave, a TC confirmou a presença de ar Intracraniano e do trato fistoso através do teto etmóide na cavidade nasal. É causada por um mecanismo de válvula de esfera que permite a entrada de ar, mas não para sair, ou por vazamento de líquido cefalorraquidiano, o que cria uma pressão negativa com entrada de ar subsequente . Os fechos de ambas as fístulas foram realizados com uma técnica subjacente, colocando um mucoperichomdrium combinado com enxerto de cartilagem, e selando com cola de fibrina sem punção lombar. A TC de seguimento certificou a resolução progressiva do pneumocéfalo confirmou o encerramento das fugas no líquido cefalorraquidiano.
a identificação do local é necessária para uma reparação cirúrgica bem sucedida. A TC, com e sem contraste, e a exploração endoscópica nasal são a forma mais comum de localizar a fístula, e quando não exibida corretamente, a cisterna CT é um teste útil .
na fístula iatrogênica cirúrgica do LCR, é necessário limpar e controlar o sangramento nasal que ocorre no campo cirúrgico para localizar e fechar corretamente a fístula. Deve notar-se o risco de que existe com o uso de microdebridador lâmina em FESS, devido ao rápido e agressivo corte que expõe a base do crânio para lesões iatrogênicas, nesta área, é comum o uso de menos agressivo material, mas devemos lembrar que a base do crânio lesões podem ocorrer com qualquer instrumento ou técnica . Notamos em um paciente uma grande lesão iatrogênica na região etmóide após cirurgia nasal endoscópica como resultado do uso de uma lâmina de microdebrider, que foi reparada em uma segunda tentativa. Em geral, fístula LCR iatrogênica após FESS são pequenas, e como mencionado anteriormente, o tamanho do defeito é o fator determinante, para a necessidade de camadas adicionais e estruturas de suporte.
a observação em um de nossos pacientes com fístula espontânea do LCR a presença de hipertensão intracraniana idiopática, nos levou a considerar a necessidade de um estudo anterior como a busca por uma síndrome de sella vazia . A presença de obesidade por índice de massa corporal , ou observação de hipertensão intracraniana por estudo oftalmológico.
tem havido muitos materiais usados para selar a fístula, e temos recorrido a muitos. O mucoperichondrium, e a cartilagem em nossos pacientes foram capazes de vedar a fístula, e nós concordamos com Hegazy , que informa que o material utilizado no fechamento da fístula não é importante para o sucesso da intervenção, mesmo em grandes defeitos da escolha de um material adequado é importante . A maioria dos autores recomendam a obtenção de enxertos das passagens nasais que podem ser facilmente obtidos a partir dos turbinatos, septo nasal ou assoalho nasal, mas se você não pode obter, a fáscia temporalis ainda é o lugar mais apropriado. De qualquer forma , cada fístula deve ser tratada de uma forma única, e o cirurgião deve conhecer as diferentes opções para resolver o problema.
a controvérsia reside na técnica da colocação de enxertos. As técnicas Onlay e underlay são usadas dependendo do tamanho da fístula, e ambos têm resultados semelhantes quando usados corretamente . Determinar o tamanho da fístula é importante. Para isso usamos curettes de diferentes tamanhos do que usamos na cirurgia pituitária tentando, para cortar o enxerto para formar um defeito duplo. Se necessário, use uma camada de cartilagem septal para proporcionar uma melhor gestão quando inserida no defeito. Nós preferimos executar a técnica underlay, como uma técnica segura, porque a base do crânio é que suporta o enxerto no lugar. Além disso, para evitar uma hérnia cerebral, coloque um pedaço de cartilagem que lhe dá força para o entupimento com perichôndrio. Em uma pequena fuga onde é tecnicamente impossível técnica de “underlay”, nós executamos a técnica de “onlay”. É amplamente aceito que grandes defeitos são preferencialmente tratados por técnica de underlay, e recomendamos que sejam colocados na fístula por um pedaço de cartilagem, que pode ser obtido a partir do septo nasal. Isto dá força ao enxerto de pericôndrio e evita a hérnia cerebral. É importante promover a curetagem da osteogênese é realizada com uma curettes de bordas de defeitos ósseos que vamos fechar. As técnicas de argila são reservadas para pequenos defeitos, ou quando a técnica de argila não é possível.
não usamos fluoresceína intratecal para complicações graves que podem surgir. Acreditamos que a drenagem lombar pode aumentar a morbidade e a estadia no hospital. Para observar o vazamento durante a cirurgia, encorajamos o aumento da pressão intracraniana aumentando a pressão no abdômen que nos permite localizar o vazamento do LCR como um fluxo de líquido transparente e transparente.
como outros autores , reservamos drenagem lombar para pacientes com pressão intracraniana elevada e as medidas conservadoras, tais como repouso na cama, elevação da cabeça, prevenção de atividades de esforço , é suficiente para garantir a vedação da fuga. Uma área de controvérsia em relação à gestão envolve a utilização de técnicas de desvio do LCR, tais como drenagem lombar. Alguns autores sugerem que, independentemente da técnica de reconstrução, pacientes com maior pressão no LCR estão em maior risco de vazamento persistente ou recorrente no local de reconstrução ou em qualquer outro lugar ao longo da base do crânio. Enquanto alguns grupos não favorecem o uso de drenagem lombar perioperatória porque as taxas de fechamento podem não melhorar e medo de provocar pneumocéfalo outros usam drenagem lombar para medir a pressão intracraniana para selecionar pacientes para desvio permanente do LCR .
O uso de antibióticos em cirurgia da base do crânio é controversa, no entanto, a penicilina e os macrolídeos são utilizados no pós-operatório de cirurgia endoscópica sinusal cirurgia, e embora o risco de meningite deve ser contrabalançado com o risco de resistência a antibióticos, recomendamos um antibiótico de cobertura em casos de iatrogênica fístulas. Como outros autores recomendamos o uso de ceftriaxona . A hospitalização deve ser estendida apenas no tempo em que o paciente é um antibiótico monitorado e intravenoso, embora alguns autores recomendem que o paciente foi liberado um dia após a intervenção .