discussão
a osteoporose senil e pós-menopáusica é o factor predisponente mais comum para IF. No entanto, podem estar envolvidos vários outros factores de risco (Quadro 4). A deficiência em vitamina D devido a doença hepática ou renal, ingestão insuficiente na dieta, exposição reduzida à luz solar ou um defeito ao nível dos receptores da vitamina D, hiperparatiroidismo secundário ou terciário são referidas causas subjacentes do IF. O aumento da PTH pode ocorrer como uma resposta secundária à hipocalcemia ou hipofosfatemia , resultando em homeostase mineral alterada nos ossos e tornando-o fraco e susceptível de fratura com uma força nominal.
Tabela 4
algumas causas Comuns de insuficiência de fraturas
um paciente típico apresenta dor contínua em múltiplos locais (Anca, região pélvica e outras áreas que suportam o peso sendo comuns), estilo de vida sedentário, obesidade mórbida (Índice de massa corporal > 30), e estresse óbvio. Os factores de risco para a osteoporose são a velhice, a menopausa, a insuficiência renal crónica, a osteomalácia e a terapêutica com corticosteróides em dose elevada . Embora o IF seja comumente visto no rami púbico, fémur proximal, pescoço escapular, e vértebras, estes podem ocorrer em outros locais pouco comuns também. Nossos cinco casos relatados em locais tão incomuns enfatizam que um alto índice de suspeita e a consciência clínica sobre a entidade de IF deve estar presente na mente de tratar médicos, para chegar a um diagnóstico precoce. O colo Femoral sendo uma zona de transmissão de força excessiva, IFs do colo femoral são comumente relatados com uma variedade de etiologia subjacente, mas se de trocânter menor não é descrito na literatura. Huang et al. em 2012, foi notificada uma série de 17 fracturas esternais pós-menopáusicas; todos os casos foram associados a osteoporose e factores de risco tais como DPOC, lúpus eritematoso sistémico e ingestão de esteróides. Acreditamos que o nosso caso no 3 tinha osso osteoporótico devido à ingestão crónica de esteróides e stress repetido devido a uma tosse crónica precipitou a fractura. Os casos de IFs sacrais são relatados como apresentando uma baixa dor nas costas na gravidez e nos idosos. Estes têm sido observados para imitar outras condições, tais como estenose espinhal, infecção das articulações sacroiliac, e doença óssea metastática. Lawson et al. em 1984 revisou 10 casos de acessório doloroso navicular com aumento de atividade em imagens MDP 99mTc e características histológicas sugestivas de fraturas após a excisão. Devido ao advento de melhores técnicas de imagem, tais casos podem agora ser diagnosticados precocemente e melhor gerenciados com menos morbilidade. A terapêutica a longo prazo com bifosfonatos tem sido associada a um risco definitivo de fractura femoral sub-trocantérica e Atípicas .
tipicamente, se apresenta bilateralmente em um padrão simétrico, mas também pode apresentar-se como lesões unilaterais ou assimétricas. Em casos osteoporóticos graves, estas fracturas podem também ocorrer espontaneamente.
estes doentes com IF devem ser submetidos a análises ao sangue para verificar os níveis séricos de vitamina D e PTH (suspeita de insuficiência). Para além da taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), devem também ser efectuadas funções hepáticas e renais para determinar as causas (suspeita de mieloma múltiplo ou doença maligna). Também deve ser realizado um levantamento do esqueleto utilizando radiografias digitais envolvendo locais dolorosos. Medidas conservadoras, tais como o controlo da dor, não suportando o peso, seguidas de reabilitação física gradual, constituem a base do tratamento de um Fi. A cicatrização destas fracturas ocorre geralmente 4 meses após a terapêutica médica. Se os níveis séricos de vitamina D são baixos ou elevados apenas os níveis de PTH são encontrados, a suplementação de vitamina D, A prevenção da atividade estressante, a modificação do estilo de vida e o tratamento da causa deve ser suficiente para aumentar os níveis de vitamina D para o seu valor normal, posteriormente normalizando os níveis de PTH. Por outro lado, se os níveis baixos de vitamina D e os níveis elevados de PTH forem associados a RSE aumentados, fosfatase alcalina sérica e suspeita de fracturas em radiografias, estes exigem instrumentos de investigação mais abrangentes, como uma tomografia de emissão positiva (PET), para procurar possíveis locais de malignidade primária ou outros locais de envolvimento. Recomenda-se a electroforese das proteínas séricas quando se suspeita de mieloma múltiplo. Uma imagiologia por ressonância magnética (IRM) também pode ser necessária para descartar a malignidade e extensão do envolvimento dos tecidos moles. A ressonância magnética está indicada em doentes não ambulatórios sem quaisquer resultados de raios-X. Embora caro, ele tem um papel significativo no diagnóstico de se como o atraso no diagnóstico de fraturas de áreas de suporte de peso pode levar à imobilidade e suas complicações associadas, tais como trombose venosa profunda, perda de força muscular, infecções respiratórias, diminuição da saída cardíaca, e até mesmo depressão. Diagnóstico tardio também pode resultar em terapia mais invasiva. Por exemplo, um colo femoral se diagnosticado precocemente (antes do deslocamento) pode ser corrigido cirurgicamente ao invés de exigir uma artroplastia total do quadril. Nota-se um edema da medula óssea característico na IRM, e as linhas de fractura são frequentemente observadas para fracturas IF e stress. Uma vez que o diagnóstico e a extensão do envolvimento esquelético são confirmados, pode-se logicamente prosseguir com o tratamento. Mudanças de estilo de vida, tais como evitar traumas e outras atividades estressantes, modificações dietéticas para incluir dieta rica em vitamina D e dieta fortificada com cálcio. A imobilização pode ser necessária durante 6 a 12 semanas durante as quais o doente é cuidadosamente monitorizado para agravamento dos sintomas e novas queixas. Se a cicatrização óssea está progredindo a uma velocidade ótima e os níveis hormonais estão normalizando, então uma estratégia abrangente de gestão pode ser continuada. Caso contrário, uma fixação profiláctica e uma avaliação posterior podem ser obrigatórias para procurar as causas adicionais de insuficiência hormonal. Um alto índice de suspeita para se associado com modalidades de imagem pode levar ao diagnóstico. A sensibilidade das radiografias para diagnosticar se varia com o local. A RM é uma modalidade estabelecida para a visualização de anomalias da medula óssea associadas ao IF e também pode ajudar na diferenciação entre fracturas IF e patológicas devido a infiltração tumoral. Algumas técnicas de imagem também podem ser úteis no diagnóstico de IF. A TC multidetector de secção fina permite a visualização directa da descontinuidade óssea. A cintigrafia óssea, embora seja sensível para a detecção de IFs, é menos específica. PET-CT com scanners híbridos é uma modalidade próxima no diagnóstico de tais lesões. A densitometria óssea é útil na identificação dos casos de alto risco de possíveis IF.
é iminente notar que se governa uma área de interesse generalizado na ortopedia recentemente. Estas fracturas ocorrem como resultado de uma força normal no osso anómalo. A capacidade de remodelação óssea diminui com o avanço da idade e a redução dos níveis hormonais, tornando assim a arquitectura interna do osso fraca e passível de fracturas. Em doenças como a osteoporose, a perda de força óssea é desproporcionada à perda de massa óssea, uma vez que a integridade estrutural entre as placas ósseas é alterada. A arquitectura óssea compacta normal é convertida em calo imaturo, tornando o osso fraco e susceptível a fracturas com uma força mínima .
vitamina D, PTH, e minerais como cálcio, fósforo e fluoreto desempenham um papel importante no processo de remodelação óssea. É apenas uma perfeita harmonia entre a absorção, armazenamento, liberação e excreção destes minerais keystone no corpo sob a influência de regular hormônios, tais como vitamina D e PTH, que uma saúde óssea saudável pode ser mantida. Estas hormonas são, por sua vez, controladas por órgãos internos, tais como fígado e rins e factores externos, tais como a ingestão e interacções com outras moléculas. Os ossos que suportam o peso do corpo, como a anca, o osso pélvico, a coluna vertebral e os ossos longos , são áreas de elevado stress, e qualquer patologia nestas regiões, num ambiente de baixo stress, deve suscitar fortes suspeitas de insuficiência metabólica. Nestas fracturas, raramente se detecta disfunção neurológica.
muitos destes se passam despercebidos devido à falta de consciência e alto índice de suspeita pelos médicos que tratam. Devido à rarefacção trabecular pré-existente e ao atraso na formação de calo endosteal nos ossos osteoporóticos, os sinais radiográficos de fractura, tais como esclerose devido à compressão trabecular e formação de calos, raramente são observados na IFs . Um IF no esqueleto axial pode ser facilmente ignorado, uma vez que pode ser obscurecido pelas sombras do gás intestinal, enquanto na avaliação global estas fracturas são apenas um achado acidental numa radiografia. Um conhecimento adequado de sua etiologia, diagnóstico através de investigações sequenciais canalizadas, e métodos de tratamento tem sido negligenciado por muito tempo e precisa ser integrado em nossa estratégia de longo prazo para lidar com esses casos. Um bom exame clínico para localizar a sensibilidade seguida por ressonância magnética na área relevante facilita o diagnóstico precoce do caso no osso osteoporótico. Um diagnóstico precoce de um Fi ajuda a decidir o curso definitivo do tratamento e a obter um bom resultado.