Discussão
colecistectomia Laparoscópica tornou-se o método preferido para o tratamento da colelitíase sintomática. Colecistectomia laparoscópica tem muitas vantagens sobre a colecistectomia aberta padrão: trauma mínimo, diminuição da dor, menor estadia hospitalar, resultado cosmético satisfatório, recuperação rápida, e voltar ao trabalho. No entanto, numerosos estudos demonstraram que a colecistectomia laparoscópica está associada a uma maior frequência de complicações em comparação com a colecistectomia aberta padrão, incluindo lesões no ducto biliar comum, lesão nas estruturas vasculares e viscerais durante a aplicação de uma agulha Veress, e um trocar com resultados fatais .
a revisão da literatura recente mostra que a incidência de lesões no ducto biliar comum é de 0,1-0,6% . Nuzzo et al analisou complicações de colecistectomias laparoscópicas feitas em 184 hospitais na Itália no período de 1998 a 2000 e relatou 235 (ou 0,41%) lesões do ducto biliar comum. No estudo apresentado, relatamos um caso da transecção comum do ducto biliar (0,13%) que foi corrigida pela coledocoeneteroanastomose com o laço Roux-en-Y. Embora publicações recentes levem à conclusão de que lesões do ducto biliar comum são mais comumente encontradas com o procedimento laparoscópico, a controvérsia relacionada a esta questão ainda está presente . Tanitia e al. dados analisados de 13.305 colecistectomias laparoscópicas que foram feitas ao longo de um período de 13 anos e descobriram que 52 (0,32%) casos tinham uma transecção do ducto biliar comum.
como colecistectomias laparoscópicas ganharam maior aceitação, o espectro de complicações associadas com este procedimento também se tornou mais amplo. As lesões vasculares são as mais comuns, e após as complicações da anestesia, elas são a segunda principal causa de mortalidade e morbilidade na cirurgia laparoscópica . Nosso estudo mostra que houve 21 pacientes com sangramento dos tecidos adjacentes à vesícula biliar, 5 da artéria cística, 4 com sangramento dos ligamentos do fígado, e 9 da parede abdominal durante a colocação dos portos. Embora não tenhamos tido grandes complicações vasculares, tivemos 4 conversões por causa do sangramento.As complicações biliares e não biliares ocupam um lugar importante nos estudos publicados. As complicações biliares mais comuns descritas são lesões do ducto biliar comum, lesões do ducto hepático direito, e perfuração da vesícula biliar com cálculos derramados. Lesões vasculares, lesões no intestino, diafragma e pneumotórax iatrogénico representam as mais importantes complicações não biliares.
no nosso estudo, houve 14 doentes com fuga de bílis > 50-100 ml / 24 h no período pós-operatório. Outros estudos têm mostrado que as lesões que são mais comumente vistas são lesões menores na vesícula biliar, e condutas de Luschka com vazamentos biliares, hemorragias menores com hematomas da parede abdominal no lugar do porto, ou nos tecidos adjacentes à vesícula biliar. Embora lesões graves nos grandes vasos sanguíneos como a aorta, veia cava inferior, ou artéria ilíaca sejam raras, eles estão associados com alta taxa de mortalidade . Um estudo realizado por Kaushik R relata que as complicações com hemorragia ocorrem a uma taxa até 10%. Neste estudo, ele analisou 10,320 publicações em inglês, e mostrou os resultados de sete centros médicos por sete autores com mais de 1.000 colecistectomias laparoscópicas cada. Khan relatou 2 complicações com hemorragia (0, 04%) de 4.975 cirurgias laparoscópicas. Marakis G et al relataram 15 (de 1,22%) de 1,225, e Kaushik, R, 6 (0.49%) fora de 1.233 colecistectomias laparoscópicas . Hemorragia intra-operatória pode ser causada pela inserção do trocar, dissecção da vesícula biliar e as estruturas do triângulo do Calot. Hemorragia pós-operatória pode ser causada pela remoção de clipes ou ligaduras e devido à necrose da parede causada por efeitos de cauterização termo.
a experiência da equipe cirúrgica com a técnica operativa e equipamentos são fatores importantes na prevenção das complicações. Cirurgiões que realizaram menos de 100 colecistectomias laparoscópicas tiveram mais complicações em comparação com cirurgiões com o maior número de cirurgias . Ao contrário disso, existem outros estudos que mostram que cirurgiões com maior número de cirurgias laparoscópicas têm mais complicações .A perfuração de uma vesícula biliar com cálculos biliares derramados na cavidade peritoneal é uma complicação frequente, especialmente quando associada a colecistite aguda e cálculos biliares maiores . Z’graggen K et al. publicou um estudo prospectivo em 10.174 pacientes e mostrou que 1,4% de complicações foram devidas a cálculos biliares derramados. A taxa estimada de perfuração da vesícula biliar é de 10-30%. Duca et al relataram que a incidência de perfuração iatrogénica da vesícula biliar foi de 1517 (15, 9%) dos 9.542 doentes que foram submetidos a colecistectomia laparoscópica. Em nosso estudo, relatamos 39 (5.27%) perfurações iatrogénicas da vesícula biliar. Desse total, 15 casos (2,02%) foram associados a cálculos biliares derramados, o que está de acordo com estudos publicados por outros.
estudos mostram que as complicações mais comuns após cálculos derramados e retidos na cavidade abdominal são: abcessos intra-abdominais, fístulas e tumefações da parede abdominal . Dasari BVM et al. cálculos derramados relatados em 19, 8% de colecistectomias laparoscópicas em seu estudo. Em nosso estudo, relatamos coleções de abscesso durante o período pós-operatório em 2 casos (0,27%). Precisaram de laparotomia e evacuação. Além disso, relatamos que os cálculos biliares derramados durante a cirurgia foram uma causa para a conversão para procedimento aberto em 3 casos (10,34% de todas as conversões).
em publicações recentes, a incidência de lesões no intestino varia entre 0,07% e 0,7%. Lesões intestinais são geralmente causadas pela inserção do trocar, dissecação de aderências de cirurgias anteriores, ou a partir da atual inflamação. Frequentemente, não são reconhecidos intraoperativamente . Alguns autores relatam isquemia intestinal, bem como uma evisceração da seção do intestino através de um porto . Nenhum dos casos do nosso estudo tinha lesões intestinais.A infecção da ferida cirúrgica é uma complicação que ocorre com maior frequência em colecistectomia aberta comparada a colecistectomia laparoscópica . Em nosso estudo prospectivo, relatamos 7 (0, 94%) pacientes com a infecção operativa da ferida. Três pacientes (0,40%) tiveram a hérnia incisional, que concorda com estudos publicados por outros pesquisadores. Boni et al. relataram que as complicações incisionais foram menos frequentemente encontradas em colecistectomias laparoscópicas em comparação com colecistectomias abertas (média 1, 1% vs. 4, 0%).
hérnias no local de inserção portuária foram relatadas em muitos trabalhos com incidência entre 0, 14% e 22%. O Bunting DM analisou 7 estudos publicados em inglês, que foram concluídos no período entre 1995 e 2010, e que incluíram 5984 pacientes com colecistectomias laparoscópicas. Esta análise relata 99 (em média 1,7%) casos de hérnia no local de inserção portuária como uma complicação pós-operatória. Nos 7 estudos que foram incluídos nesta análise, a incidência desta complicação pós-operatória varia de 0,3% a 5,4%. As causas mais comuns para o desenvolvimento de uma hérnia incisional foram o IMC aumentado, um diâmetro da duração do trocar da cirurgia, a presença de uma hérnia preexistente, a gravidade da inflamação, alargamento do porto para extração de uma vesícula biliar, e a idade do paciente .
na cirurgia laparoscópica moderna, a conversão não é considerada uma complicação, mas sim uma forma de o cirurgião terminar a cirurgia com segurança. Portanto, o cirurgião deve ter um limite baixo para a conversão . No nosso estudo, reportamos 29 conversões (3,91%). As conversões foram mais frequentes nos homens (7,98%) em comparação com as mulheres (1,99%), o que concorda com estudos publicados por outros. Marakis G. et al. resultados publicados de um estudo de 12 anos que incluiu 1.225 doentes com colecistectomias laparoscópicas. Este estudo relata 19 (1, 5%) complicações major, e 7, 4% conversões. Uma meta-análise de 14.545 colecistectomias laparoscópicas por Yang TF et al. reports 940 (6,41%) conversions . Esta análise mostra que a idade mais velha, sexo masculino, colecistite aguda, uma espessura da parede da vesícula biliar > 3 mm e história de cirurgias anteriores são todos fatores preditivos para a conversão.
a taxa de conversão relatada na literatura de hoje é de 2-15%. Nos casos em que o processo inflamatório agudo relatou taxas de conversão aumentam até 35% .Em conclusão, as complicações intra-operatórias e pós-operatórias associadas à colecistectomia laparoscópica têm as suas próprias características específicas. São mais comuns em doentes com idade avançada, sexo masculino, com níveis aumentados de marcadores de inflamação (Contagem de glóbulos brancos e PCR), e em casos de colecistite aguda confirmada por patohistologia. Além disso, um achado pré-operatório ultrassonográfico de empiema da vesícula biliar, ou espessura da parede da vesícula biliar > 3 mm, sugere que pode haver uma probabilidade aumentada para o desenvolvimento de complicações. Complicações vasculares importantes como a lesão do ducto biliar comum, sangramento da aorta, veia cava inferior ou vasos sanguíneos ilíacos, são potencialmente fatais, e o cirurgião é obrigado a fazer uma conversão. As conversões nestes casos não devem ser percebidas como uma falha, mas sim como um procedimento necessário que irá aumentar a segurança do paciente e a probabilidade de um resultado favorável.