discussão
aspiração de bário é tipicamente acidental. Quando ocorre, radiografias torácicas e exames de alta resolução CT pós-aspiração produzem imagens marcantes devido ao elevado número atômico de bário (z 56) com uma elevada absorção associada de raios-x produzindo uma aparência “branca”.A aspiração de pequenas quantidades de bário durante os procedimentos diagnósticos é alegadamente comum e parece não ser clinicamente significativa. A aspiração de quantidades significativas de bário em lactentes é rara e não existe consenso na literatura sobre como gerir tal aspiração. O importante é que não existe um consenso claro quanto ao efeito do bário inalado nos pulmões.
este caso ilustra dois pontos-chave. Em primeiro lugar, destaca as limitações das técnicas de imagem na diferenciação de aspiração primária e secundária, especialmente nos muito jovens. Enquanto a fístula era grande neste caso (3,8 mm), fístulas de tipo H pequenas podem ser difíceis de identificar em estudos de contraste. Um estudo de contraste negativo não exclui o diagnóstico de uma fístula e a visualização direta por broncoscopia deve ser fortemente considerada se houver uma história consistente de sintomas respiratórios relacionados com alimentos. A visualização pode ser com um broncoscópio rígido ou flexível. Que sempre instrumento é usado, os pontos-chave são que fístulas são geralmente mais altas na traqueia do que o esperado e habilidade significativa é necessária para identificar uma fístula como a abertura da fístula na parede posterior da traqueia pode ser muito pequena ou ocluso com muco. Fístulas pequenas do tipo H podem ser facilmente esquecidas.
obter orientação da literatura para prever o curso clínico e planear o tratamento do nosso doente revelou-se decepcionante. Não houve séries de casos substanciais para fornecer uma abordagem baseada em provas do tratamento de aspiração de bário em crianças. Isto pode ser esperado quando a aspiração significativa de bário é um evento incomum. A revisão da literatura disponível envolveu a pesquisa de bases de dados eletrônicas, incluindo EMBASE, MEDLINE e PUBMED. Somente artigos escritos em inglês foram considerados. A estratégia de busca incluiu a busca dos seguintes termos separadamente: baritose; aspiração de bário; aspiração de contraste; fenda traqueo-esofágica, e bronquografia de bário.
as consequências da aspiração de bário são variadas e influenciadas pela Idade do doente, pelo estado clínico pré-existente, pela concentração do bário utilizado (3, 4), pelo volume aspirado e pela aspiração concomitante de conteúdo gástrico (5). O padrão de distribuição do bário dentro da árvore traqueo-brônquica e pulmão é, por sua vez, determinado pela postura do sujeito no momento do estudo e mecanismos de depuração, tais como tosse, clearance das escadas rolantes mucociliares e ingestão celular.Ao contrário do nosso doente que não demonstrou sinais ou sintomas agudos, outros casos relatados, principalmente em adultos, descrevem dificuldade respiratória aguda, pneumonite, sépsis e até mesmo morte (6, 7). Em muitos destes casos, é difícil separar o efeito no pulmão do bário do efeito do conteúdo gástrico aspirado. Uma vez que nosso paciente ainda era um recém-nascido, o conteúdo gástrico é menos propenso a ser ácido e, portanto, menos propenso a causar lesão pulmonar relacionada com aspiração (8). Lopez-Castilla et al. descreveu uma criança de 2 meses com refluxo gastro-esofágico que desenvolveu dificuldade respiratória aguda e necessidade de oxigénio após aspirar bário após um estudo de contraste (3). Dez lavagens broncoalveolares fiberópticas foram realizadas em um esforço para remover o bário. Os autores afirmaram que o bário foi recuperado, mas o montante não foi quantificado. Uma tomografia do tórax 4 meses após o episódio ainda mostrou densidades residuais significativas de bário e micro-nodular. Apesar disso, os autores concluíram que a lavagem broncoalveolar terapêutica era obrigatória após aspiração de bário. Wani e Yeola, num relatório de caso de aspiração de bário num adulto, defenderam a opinião contrária e recomendaram contra a lavagem broncoalveolar argumentando que ela pode disseminar o bário ainda mais dentro do sistema broncoalveolar (9).
os relatórios de casos sobre os efeitos a longo prazo da aspiração de bário fornecem informações variáveis. Pequenas quantidades de bário são geralmente bem toleradas na árvore brônquica. Uma vez aspiradas, as partículas de bário que não são tossidas ou removidas por clearance mucociliária acumulam-se em espaços alveolares (10). Voloudaki et al., utilizando TAC de alta resolução, concluiu-se que é provável que as partículas de bário sejam fagocitadas por macrófagos alveolares e possam potencialmente causar fibrose intersticial atravessando o tecido intersticial alveolar ou peribronquial (11). Estes autores relataram espessamento de septos interlobulares, cistos sub-pleurais e micro-nódulos centrilobulares juntamente com partículas de bário em uma distribuição sub-pleural em um adulto 1 ano após a inalação de bário. Concluíram que o bário é capaz de produzir fibrose clinicamente ligeira e silenciosa. Venkatraman et al. alterações intersticiais peribronquiais notificadas após aspiração de bário (12). Em contraste, Marchiori et al. baritose descrita em que as partículas inaladas se encontram nos pulmões durante anos sem produzir sintomas, interferência com a função pulmonar, ou responsabilidade para desenvolver infecções pulmonares ou brônquicas ou outra doença torácica (13).
antes da introdução de tomografias de alta resolução para o diagnóstico de bronquiectase, bário e até mesmo bronquogramas de contraste de óleo foram frequentemente realizados. Wilson et al. relatou que a bronquografia de bário em cães resultou numa ligeira reacção inflamatória transitória, que foi rapidamente substituída por uma reacção corporal estranha e branda (14). Também relataram 16 casos de bronquografia de bário no ser humano e não detectaram efeitos nocivos, agudos ou crónicos. Eles concluíram que o sulfato de bário no pulmão se comporta como um corpo estranho relativamente inerte (14). Shook e Felson descreveram 19 casos, incluindo 3 crianças, em que o bário foi atomizado no pulmão para fins de bronquografia (15). Teixeria e Texieria notificaram mais de 200 bronquogramas de bário humano sem um único acontecimento adverso (16). Nelson et al. relatado num estudo inestimável no qual 89 doentes foram submetidos a broncografia de sulfato de bário em intervalos até 6 meses antes da ressecção pulmonar (17). Não houve evidência de alterações pulmonares fibróticas histológicas até 6 meses após os broncogramas.
outras provas da natureza bastante benigna do bário no pulmão provêm do Doig, que descreveu nove casos de baritose em trabalhadores da fábrica expostos a pó de bário (18). Baseado principalmente em testes de função pulmonar, ele descreveu a baritose como uma pneumoconiose benigna. Ele relatou limpeza parcial das alterações radiográficas ao longo de 9 anos após a exposição ter cessado.