discussão
cirurgia laparoscópica é segura e proporciona inúmeras vantagens a curto prazo sobre cirurgia aberta para doentes com PEH.4,5,8,22,26 estes benefícios incluem uma melhor qualidade de vida, redução da morbilidade, redução da taxa de mortalidade e menor internação pós-operatória.20,26 como resultado, o uso de técnicas laparoscópicas para o tratamento da PEH continuou a aumentar em popularidade e é agora considerado por muitos cirurgiões como o padrão de cuidados. No entanto, como a literatura atual mostra resultados altamente variáveis após a reparação laparoscópica de grandes PEHs, especialmente no que diz respeito às taxas de recorrência radiográfica, o papel de várias técnicas utilizadas na reparação passou por um exame considerável. O uso de gastropexia anterior, procedimentos de alongamento esofágico, e especialmente reforço crural na reparação PEH tem sido objeto de muito debate desde o primeiro relatório de reparação laparoscópica PEH em 1992.27, apesar do uso de rotina de muitas destas técnicas, a melhor taxa de recorrência observada até à data é 12.3% quando é utilizado seguimento radiológico de rotina a longo prazo com imagem de contraste.Usámos habitualmente imagens de contraste para avaliar as taxas de recorrência a longo prazo na nossa população de doentes. Embora a taxa de reabertura tenha sido baixa (5%), observou-se uma taxa de recorrência radiográfica moderadamente elevada de 21% neste estudo. As variações da técnica, especialmente no que respeita à utilização da malha, parecem influenciar a taxa de recorrência. Não identificamos nenhum fator de risco pré-operatório que tenha contribuído para a recorrência, como a doença pulmonar pré-operatória, que tem sido demonstrado por outros autores para aumentar o risco de recorrência.15 embora as taxas de recorrência possam parecer moderadamente altas neste estudo, especialmente quando comparadas com a melhor taxa de recorrência relatada de 2% para reparação aberta, elas foram realmente comparáveis com as observadas por outros cirurgiões que realizaram reparação aberta nesta década.Além disso, a maioria dos estudos iniciais sobre reparação aberta de PEH não avaliou as taxas de recorrência radiográfica a longo prazo.
as razões para a falha anatômica do reparo de PEH são numerosas. A experiência com hérnias da parede inguinal e abdominal ensinou-nos que a reaproximação sem tensão é um princípio fundamental para uma reparação bem sucedida. O diafragma é uma estrutura dinâmica fina que está constantemente em um estado de movimento e, portanto, continuamente coloca as bordas do reparo sob tensão. Além disso, um grande defeito hiatal muitas vezes torna impossível a reaproximação sem tensão da crura. Pacientes com SSPE são freqüentemente em sua sétima, oitava ou até nona década de vida no momento da reparação, e a degeneração fisiológica natural dos tecidos musculares que ocorre nesta idade apenas serve para agravar o problema. O diafragma é produzido pela tosse, a manobra de Valsalva e até mesmo pela respiração. Em doentes idosos, estas tensões resultam frequentemente na laceração e ruptura de um diafragma já atenuado.
devido às altas taxas de recorrência tipicamente associadas a reparos laparoscópicos, alguns autores pediram um retorno à abordagem torácica ou abordagem abdominal aberta devido às taxas de recorrência mais baixas relatadas para estes procedimentos.8,28 no entanto, como os fatores de risco fundamentais para a recorrência da hérnia como anteriormente discutido (diafragma atenuado no idoso, grande defeito hiatal, natureza dinâmica do diafragma) são inalterados pela abordagem, tendemos a questionar a validade deste argumento. As principais vantagens da reparação aberta são a mobilização esofágica melhorada e a identificação da junção GE, bem como o aumento da formação de aderência. Nossa abordagem para reparação laparoscópica PEH é descrito aqui e enfatiza os mesmos princípios que são fundamentais para o sucesso de reparação aberta, incluindo a excisão completa do saco da hérnia, mobilização adequada do esôfago para alcançar 2 a 3 cm de esôfago intra-abdominal, e reparação sem tensão. Na nossa experiência, a abordagem laparoscópica é muitas vezes mais adequada para atingir estes fins. Pode-se argumentar que a mobilização esofágica extensiva é realmente mais fácil de alcançar na abordagem laparoscópica, porque o uso de uma câmera permite a visualização de Ângulos profundos no mediastino que não podem ser alcançados na abordagem abdominal aberta. A endoscopia é rotineiramente usada em nosso centro para avaliar com precisão a localização da junção GE porque a hérnia crônica muitas vezes distorce a arquitetura do estômago, tornando difícil a identificação desta estrutura. Quando a junção GE não pode ser adequadamente mobilizada para ficar suficientemente abaixo da junção GE, um esôfago foreshortened como resultado de herniação crônica e fibrose é muitas vezes pensado para ser responsável. Uma meta-análise recente da literatura atual relatou que os procedimentos de alongamento esofágico podem ter um benefício protetor na recorrência, reduzindo a quantidade de tensão colocada na reparação crural.17 Além disso, Luketich e colegas 15 documentaram uma taxa de recorrência de apenas 15.7% e parcialmente atribuíram seu sucesso à alta prevalência de procedimentos de alongamento esofágico (86%) utilizados em suas séries. No entanto, as indicações para estes procedimentos permanecem controversas, e alguns cirurgiões não defendem o seu uso, porque estes procedimentos também podem resultar em morbilidade adicional e períodos de funcionamento significativamente mais longos. Embora não tenhamos encontrado um protetor de benefício com o uso de Collis gastroplastia no presente estudo, o número relativamente baixo de pacientes (10%) que foram submetidos a esse procedimento contribuiu para a baixa potência para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Embora a Gastroplastia de colis não tenha sido realizada com freqüência nesta série, acreditamos que o alongamento esofágico ocasionalmente pode ser necessário para alcançar uma reparação sem tensão e, portanto, pode ser uma técnica crítica na prevenção da recorrência.
nós também não conseguimos encontrar um benefício protetor da gastropexia anterior, que outros autores têm mostrado ser benéficos na prevenção da recorrência, especialmente no ajuste da reparação não-maleável.5 nós hipotetizamos que a adição de gastropexia anterior à reparação de malha padrão resultaria em uma menor taxa de recorrência em pacientes idosos de alto risco e pacientes com com comorbidades múltiplas. As taxas de recorrência no nosso estudo foram muito mais elevadas no grupo que sofreu gastropexia anterior (45% vs 18%). Isto é provavelmente atribuível a viés de seleção porque apenas os pacientes mais doentes e de maior risco tipicamente com maiores defeitos hiatais receberam este procedimento. Além disso, a gastropexia anterior foi geralmente realizada em conjunto com um tubo de gastrostomia nestes doentes de alto risco. O uso de gastrostomia cirúrgica diminuiu muito ao longo das últimas 2 décadas, em grande parte porque foi suplantado por gastrostomia endoscópica percutânea, que é fácil de realizar e prontamente disponível. Esta mentalidade pode não ser prudente neste grupo de doentes, especialmente tendo em conta o facto de os doentes com HAP serem mais frequentemente idosos e debilitados. Os tubos de gastrostomia cirúrgica colocados no momento da reparação da PEH podem diminuir a aspiração gástrica, embora não orofaríngea, e facilitar a alimentação entérica precoce em doentes já propensos a disfagia. Na verdade, a disfagia foi a complicação pós-operatória mais comum em nossa população de pacientes. São necessários estudos controlados mais aleatórios para clarificar ainda mais o papel dos tubos de gastrostomia na reparação da PEH e para identificar exactamente quais os doentes que irão beneficiar definitivamente dos tubos de gastrostomia no momento da cirurgia. Estas questões são objecto de um estudo em curso na nossa instituição.
talvez a área de debate mais aquecida em relação à reparação de PEH cerca o uso rotineiro de reforço crural com malha protética. Esta pergunta foi testada em um ensaio clínico randomizado por Frantzides et al.29, em 2002, e foi novamente examinada pelo Granderath et al30, em 2005, ambos os quais relataram que a taxa de recidiva da hérnia pode ser significativamente reduzido quando politetrafluoretileno malha foi utilizado para reforçar o encerramento crural. Embora estes resultados fossem favoráveis, muitos cirurgiões estavam céticos sobre o uso de malhas sintéticas porque eles poderiam aumentar a taxa de complicações relacionadas com a malha, tais como migração protética, perfuração esofágica e disfagia. Portanto, um renovado vigor para o uso de prótese de malha foi alertado por um terceiro estudo prospectivo e randomizado (por Oelschlager et al20 em 2006), que forneceu fortes evidências de que o risco de recidiva da hérnia hiatal pode ser reduzido sem o risco de malha de complicações relacionadas com a usando um biológicas acelular suínos colágeno malha. Embora a incidência de disfagia pós-operatória tenha sido maior no estudo de Granderath et al, não houve complicações significativas relacionadas com a malha. Embora o risco de complicações relacionadas com a rede seja real, os relatórios estão limitados a um punhado de casos,31 e sua incidência é provavelmente sobrestimada. Nós não observamos nenhuma complicação precoce ou tardia relacionada à malha em nosso estudo. Houve, no entanto, uma complicação relacionada com a fixação da malha usando um dispositivo de encaixe laparoscópico em um paciente, no qual tamponamento cardíaco desenvolveu-se como resultado de uma laceração ventricular. Embora raros, tamponamento cardíaco é uma complicação bem descrita da reparação de hérnia hiatal reforçada em malha, geralmente atribuída a um traço, agrafo, ou sutura que perfura o coração após passar pelo diafragma.32,33 apesar de todas as evidências a favor do reforço crural, o maior estudo até à data com acompanhamento a longo prazo (mediana, 77 meses) ostentou uma taxa de recorrência de apenas 15% sem o uso rotineiro de malha.15 No entanto, o estudo não foi especificamente concebido para comparar as taxas de recorrência entre os grupos mesh e não mesh, e com apenas 16% dos doentes a receber mesh (doentes de alto risco), faltava-lhe o poder de mostrar a superioridade de uma reparação não Mesh. Alguns cirurgiões têm argumentado que se eles tivessem usado malha rotineiramente, taxas de recorrência ainda mais baixas poderiam ter sido alcançados. Atualmente, usamos exclusivamente malha biológica em todas as reparações. O impacto exacto da malha biológica ou sintética nas taxas de recorrência ainda não foi completamente esclarecido. No entanto, vale a pena notar que em nossa experiência, a reparação de uma recorrência foi muito mais fácil quando malha Biológica foi usado inicialmente. Isto foi porque, embora a matriz biológica se degrada rapidamente, o diafragma remodelado é mais forte e mais espessa do que quando o tecido cicatriza naturalmente.
no nosso estudo, demonstrámos um benefício Protector do reforço crural com uma redução das taxas de recorrência de 35% para 18%. No entanto, estiveram presentes vários factores de confusão, que merecem ser discutidos. Talvez uma das razões pelas quais mostramos tal disparidade nas taxas de recorrência entre o grupo mesh e o grupo nãoesh possa ser atribuída ao viés do tempo de chumbo. Um estudo recente mostrou que a ausência de recorrência diminui ao longo do tempo, quando os doentes foram acompanhados por esofagramas de bário em série.26 a maioria dos pacientes em nosso estudo que foram submetidos a reparo não maleável o fez no período anterior de nossa prática. Embora a mudança tenha sido um pouco gradual, em 2004, começamos a favorecer a reparação de malha; por conseguinte, a duração média do acompanhamento no grupo não Hesh foi superior à do grupo mesh (30 meses versus 22 meses). Além disso, apenas 27 pacientes (21%) foram submetidos a cruroplastia sem malha, e, portanto, o pequeno tamanho da amostra no grupo não Mesh poderia estar contribuindo para um erro do tipo I. Este estudo parece confirmar o facto de que, embora as taxas de recorrência radiográfica sejam relativamente elevadas, estas podem ser substancialmente reduzidas através da utilização de malha protética.
no que respeita aos resultados sintomáticos, durante muitos anos, os resultados foram avaliados com base na resolução dos sintomas. Este padrão de reparo bem sucedido pode parecer inadequado dado o fato de que a reparação PEH é recomendada para prevenir as consequências devastadoras de um estômago intratorácico, incluindo obstrução, volvulus, necrose e perfuração, em vez de por causa dos sintomas.2, 3, 18, 34 na verdade, muitos destes pacientes são frequentemente assintomáticos ou têm sintomas que são clinicamente insignificantes. Isso levou muitos cirurgiões a defender um protocolo de rotina de vigilância radiográfica ao avaliar as diferentes variáveis que podem contribuir para a recorrência da hérnia.8,15,16,19,-21,25,26 em nossa série de 126 pacientes, observamos uma diminuição global nos sintomas pós-operatórios em comparação com sintomas pré-operatórios com resolução quase completa dos sintomas de refluxo gastrointestinal e disfagia.
talvez o achado mais notável em nosso estudo foi que mais da metade dos pacientes com uma PEH radiológica (58%) foram assintomáticos. Isto está realmente de acordo com os achados de outros autores.9, 15 não foi alcançado consenso quanto ao que deve ser feito sobre estes pacientes. Há um buraco negro relativo na literatura sobre como administrar corretamente pacientes com recorrências assintomáticas, e a história natural deste processo de doença é desconhecida. Não observamos sequelas em nossos pacientes com recorrências assintomáticas num tempo médio de acompanhamento de 23 meses. É possível que o tempo de seguimento não tenha sido suficiente para detectar um acontecimento adverso relacionado com a recorrência sintomática.; no entanto, não houve outras séries até à data que tenham documentado complicações semelhantes às observadas na apresentação inicial da PEH, tais como Vólvulo ou estrangulamento, em doentes com recorrência anatômica assintomática. De fato, White et al31 concluiu em um estudo com seguimento sintomático por até uma média de 11 anos que a maioria das recorrências anatômicas após reparo de PEH foram minimamente sintomáticas e seguiram um curso benigno a longo prazo. Isto é particularmente interessante porque a taxa de recorrência após reparação de PEH laparoscópica perde o seu impacto se não houver consequências relevantes a longo prazo para além dos sintomas ligeiros.
a necessidade de um procedimento de fundoplicação durante a reparação da PEH não é claramente elucidada na literatura. Estudos recentes demonstraram que a disfagia pós-operatória é muito mais comum em doentes que foram submetidos a um procedimento de fundoplicação concomitante, embora o refluxo seja mais comum em doentes que não o fizeram.35,36 na maioria dos casos, no entanto, refluxo é facilmente controlável com medicação. A disfagia esteve presente em 15% dos nossos pacientes no pós-operatório, e foi tão grave em 1 paciente que foi necessária a remoção da fundoplicação. A fundoplicação foi realizada em 90% dos doentes. A fundoplicação não foi realizada em doentes com evidência clara de dismotilidade esofágica observada na Manometria ou no esofagrama de bário ou em doentes com anatomia que proibiu a construção de uma fundoplicação frouxa. A endoscopia foi rotineiramente utilizada para avaliar a aperto da fundoplicação em pacientes que suspeitávamos que pudessem ter disfagia. Apesar destes esforços adicionais, a disfagia foi a queixa pós-operatória mais comum. Embora não defendamos o abandono de um procedimento de fundoplicação concomitante completamente neste momento, é possível que um rastreio pré-operatório mais intensivo possa minimizar a necessidade de reabertura por causa da disfagia.
houve várias limitações a este estudo. Devido a atrito de pacientes durante o acompanhamento, apenas 71% dos pacientes receberam imagens pós-operatórias e, portanto, apenas uma estimativa da taxa de recorrência verdadeira é possível. Outra limitação reconhecida é a pequena dimensão da amostra com um período de acompanhamento relativamente curto, especialmente no grupo de reparação de malha. Alguns cirurgiões podem pôr em causa o nosso uso de TAC para rotineiramente tela para recorrência anatômica, ao contrário de esofagramas de bário; no entanto, descobrimos que a TC é um teste altamente sensível para a detecção de hérnia hiatal, sem recidivas perdidas.Em conclusão, vários avanços no tratamento da PEH foram feitos na última década como resultado do nosso trabalho e do trabalho de outros cirurgiões. Em primeiro lugar, a reparação laparoscópica de grandes PEHs emergiu como a técnica dominante e superior quando comparada com a reparação aberta. Em segundo lugar, a técnica evoluiu para incluir a conscientização cuidadosa de uma combinação de fatores ao invés de variáveis individuais, mais importante excisão completa do saco da hérnia, ampla mobilização do esôfago, uso de procedimentos de alongamento esofágico quando necessário, e reforço crural. Uma atenção meticulosa a estes factores reduz a recorrência da hérnia. Em terceiro lugar, embora a taxa de recorrência anatômica seja alta quando a vigilância radiológica de rotina é usada, a maioria dessas recidivas são pequenas e podem não ter o mesmo risco de sequelas catastróficas observadas em PEHs primários. No entanto, subsistem várias questões fundamentais que devem ser abordadas em estudos subsequentes ao longo dos próximos 10 anos. Ou seja, a malha biológica é verdadeiramente superior à malha protética, e em caso afirmativo, o tipo de malha biológica utilizada importa? Os tubos de gastrostomia devem ser utilizados de forma mais liberal em doentes idosos debilitados ou em doentes com co-morbilidades múltiplas? Pode a fundoplicação ser omitida em pacientes selecionados para minimizar reoperações e sintomas pós-operatórios, e como selecionamos esses pacientes? Como cirurgiões, lutamos continuamente pela perfeição, e aguardamos novos estudos ao longo da próxima década que possam responder a essas perguntas e outras que ainda permanecem.