PMC

Pneumonia pós-obstrutiva em doentes com neoplasia pulmonar avançada

existem diferenças substanciais entre a PO-CAP e a pneumonia pós-obstrutiva que é encontrada em doentes com neoplasia pulmonar estabelecida/avançada (PO-AM). A experiência dos serviços consultivos de doenças infecciosas em pacientes em nossa instituição (um centro abrangente de câncer designado NCI) indica que aproximadamente 45-55% dos pacientes com neoplasias pulmonares estabelecidas ou avançadas que desenvolvem pneumonia têm um componente pós-obstrutivo, uma frequência que é muito maior do que a reportada na CAP . Esta frequência pode, na verdade, ser subestimada, uma vez que não somos consultados sobre todos os doentes com cancro avançado do pulmão e pneumonia. No entanto, sugere que PO-AM é relativamente comum neste cenário. O acontecimento inicial no desenvolvimento de PO-AM é a retenção do muco distal à obstrução seguida de enchimento dos alvéolos com muco e soro exsudado a partir de capilares alveolares. À medida que a obstrução persiste ou avança, desenvolve-se uma infecção acompanhada por uma resposta inflamatória aguda (neutrófilos). A grande maioria dos pacientes com PO-AM nesta fase (> 85%) são febris e têm uma tosse produtiva, geralmente purulenta (a menos que as vias aéreas envolvidas sejam quase completamente obstruídas pelo tumor, caso em que a tosse não é produtiva). Outras manifestações comuns incluem dispneia, dor pleurítica no peito, hemoptise, perda significativa de peso, perda de apetite e cachexia (Tabela 1). A maioria dos doentes sofre de leucocitose moderada (a não ser que sofram de neutropenia relacionada com quimioterapia). Espécimes microbiológicos são muitas vezes difíceis de obter, uma vez que a infecção está localizada distal à obstrução. Como mencionado anteriormente, uma proporção substancial de pacientes pode não produzir sputum. Além disso, as culturas de sputum muitas vezes representam a colonização bacteriana das vias respiratórias distais e não necessariamente o(s) patógeno (s) responsável (veis) pela infecção . Alguns autores documentaram uma discórdia entre culturas de sputum e culturas obtidas por aspiração de agulha trans-torácica guiada por ultrassom à obstrução do tecido distal . Quando estão disponíveis amostras fiáveis (aspiração por agulha ou BAL), a microbiologia revela geralmente flora polimicrobiana . Os organismos mais isolados são as espécies de Staphylococcus (incluindo MRSA), Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e vários anaeróbios (Quadro 2). As espécies de Candida também são recuperadas com frequência, mas o seu significado clínico não é claro, e acredita-se que representam mais frequentemente a colonização orofaríngea.

a terapêutica antimicrobiana da PO-AM consiste na administração de regimes antimicrobianos de largo espectro que proporcionam cobertura contra os agentes patogénicos previstos acima enumerados e devem basear-se nos dados microbiológicos locais/institucionais e nos padrões de susceptibilidade/resistência. Devido à presença de obstrução, a resposta à terapêutica antimicrobiana é frequentemente lenta e incompleta, e as infecções recorrentes são frequentes, levando à utilização prolongada e repetida de agentes antimicrobianos. Isto, por sua vez, leva ao desenvolvimento ou seleção de organismos resistentes a agentes antimicrobianos comumente usados. Na nossa instituição, aproximadamente 70% dos isolados de S. aureus são resistentes à meticilina, e aproximadamente 40-60% dos isolados de VGS são não suscetíveis à penicilina . Bactérias gram-negativas produtoras de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL), como a E. coli, também são relativamente comuns neste contexto. Enterobacteriaceae (CRE) resistente ao Carbapenem são menos comuns, mas podem ser um problema em instituições específicas . Ocasionalmente, organismos multirresistentes, como o P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter spp. estão isolados . Devido à freqüência relativa de MRSA – e BLLE-produção de organismos em nossa instituição, inicial, a terapia de combinação com um agente como a vancomicina ou linezolida (para MRSA cobertura) e um carbapenem como imipenem/cilastatin ou meropenem (para a cobertura contra BLLE produtores e anaeróbios) é geralmente utilizado. Em doentes com dados de Microbiologia/sensibilidade positivos, o regime inicial pode ser modificado se necessário. As recomendações para a terapêutica antimicrobiana da PO-AM estão listadas no quadro 3. Alguns clínicos utilizam ocasionalmente antibióticos aerossolizados (mais comumente os aminoglicosidos ou fluoroquinolonas) para além de agentes sistémicos neste contexto, embora a eficácia desta abordagem não tenha sido totalmente demonstrada. A duração óptima do tratamento para a PO-AM também não foi estabelecida e, como mencionado anteriormente, ciclos prolongados e/ou repetidos de terapêutica antimicrobiana são a norma. Assim, perpetua-se um ciclo vicioso de terapia antibiótica prolongada e de largo espectro, que conduz ao desenvolvimento de resistência.

Em pacientes com respostas incompletas ou infecções recorrentes, o alívio da obstrução é necessário. Várias opções para tentar conseguir isso estão disponíveis atualmente. Estes incluem várias opções de tratamento endobronquial, tais como braquiterapia, terapia laser, electrocautério, crioterapia, coagulação plasmática de argônio, e terapia fotodinâmica, com ou sem endopróteses nas vias aéreas . Nenhuma modalidade única é ideal, e muitas vezes a modalidade escolhida depende do local da obstrução e experiência local ou preferências.

a braquiterapia Endobronquial é frequentemente utilizada para a paliação de sintomas associados a obstrução endobronquial. A irradiação pode ser administrada com braquiterapia de baixa dose (i.e.( tratamento fraccionado administrado em alguns minutos). Um estudo recente que avaliou a braquiterapia de alta dose relatou que a obstrução brônquica foi melhorada em 73, 4% dos doentes, e 80% dos doentes com PO-AM responderam com alívio dos sintomas . Houve boa tolerância do paciente, excelente compliance do paciente, baixa taxa de complicação e melhoria substancial na qualidade de vida. Esta é uma opção aceitável na maioria das instituições.A ressecção a Laser usando broncoscópios flexíveis ou rígidos é outro método para aliviar a obstrução brônquica. Existem vários tipos diferentes de lasers, mas o mais comumente usado é o neodímio:granada de alumínio ítrio (ND-YAG) equipamento . Outro tipo de laser, o holmium:YAG laser, também foi usado nesta configuração. Squires e colegas recentemente relataram melhora sintomática em 77% dos pacientes com obstrução maligna que receberam terapia com laser de holmium: YAG . As complicações ocorreram em apenas 2.3% dos procedimentos, e mortalidade foi observada em menos de 1% dos procedimentos. A broncoscopia a Laser é usada mais frequentemente para lesões obstrutivas da traqueia, dos brônquios principais da direita e da esquerda, e dos Bronco intermediários. Em muitos casos, a broncoscopia a laser é usada em combinação com outras modalidades, tais como braquiterapia, stenting e irradiação de feixes externos.

a coagulação plasmática do árgon (APC) é um tipo de electrocoagulação não-contactável . A APC fornece corrente de alta frequência através de uma sonda flexível, utilizando plasma de argônio eletricamente condutivo como meio de entrega. Este tornou-se agora uma das modalidades mais comumente usadas para o tratamento ou paliação de obstrução das vias aéreas . Produz patência imediata das vias respiratórias e alívio dos sintomas na maioria dos pacientes (< 90%), é geralmente fácil e seguro de realizar na cabeceira ou mesmo em ambulatório, e é bem tolerado pela maioria dos pacientes, mesmo após aplicações repetidas. A frequência de complicações relacionadas com o procedimento é baixa, incluindo a frequência de bacteremia pós-procedimento .

Stents are in use primarily for counteracting extrinsic compression of airways or maintaining airway patency after endoscopic removal of intraluminal tumors. As endopróteses também são usadas em pacientes que desenvolvem fístulas (por exemplo, fístula traqueia-esofágica) . Existem muitos stents de polímeros (por exemplo, stents de silicone) e stents feitos de vários metais, como o aço. As endopróteses com eluição de medicamentos semelhantes às utilizadas para os cuidados coronários também estão em uso . Parece não haver uma clara vantagem de qualquer tipo de stent sobre outro, embora não tenham sido realizados estudos aleatórios comparando os vários tipos de stents. A localização, comprimento e forma da estenose são considerações importantes na determinação do tipo de stent utilizado.

um estudo observacional retrospectivo recente descreveu o uso de várias intervenções terapêuticas para obstrução maligna das vias aéreas . Ao longo de 7 anos, foram realizados 802 procedimentos broncoscópicos rígidos em 547 doentes com obstrução maligna das vias aéreas. A coagulação plasmática do argônio foi utilizada em 373 procedimentos (257 doentes), a aplicação total a laser foi realizada em 250 procedimentos (178 doentes), as endopróteses foram aplicadas durante 171 procedimentos (147 doentes) e a crioterapia foi utilizada em 93 procedimentos (54 doentes). Este estudo demonstrou que todos os doentes tiveram um alívio substancial e rápido dos sintomas após o tratamento com endo-brônquico e stenting. Houve melhoria da qualidade de vida e algum tempo adicional para a administração de quimioradiação adjuvante. As complicações secundárias à colocação de stent incluíam obstrução do lúmen pelo tumor, migração de stent, obstrução do muco e Perfuração ocasional das vias aéreas, especialmente quando usado em combinação com laser. A coagulação plasmática do argônio foi usada mais frequentemente para lesões envolvendo tanto a traqueia quanto um brônquio principal. Esta modalidade é um modo de tratamento sem contato e proporcionou alívio sintomático imediato com poucas complicações. A crioterapia foi usada menos frequentemente e tem um modo de ação retardado em comparação com outras modalidades. Não houve consenso sobre os factores que influenciam a escolha do procedimento Intervencionista ou da modalidade utilizada.Outro grande estudo multicêntrico avaliou o sucesso da broncoscopia terapêutica por obstrução maligna das vias respiratórias centrais . Este estudo foi realizado em 15 centros e incluiu 1115 procedimentos em 947 pacientes. A maioria dos procedimentos (93%) foram tecnicamente bem sucedidos, com sucesso sendo definido como > 50% de reabertura do lúmen das vias aéreas. A taxa de sucesso individual do centro variou de 90 a 98%, indicando uniformidade relativa. Na análise multivariada, endo-brônquica, obstrução e colocação de stent foram associados com técnicas mais elevadas taxas de sucesso, enquanto a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) pontuação > 3, insuficiência renal, câncer de pulmão primário, esquerda haste principal doença, e traquéia-esofágica de fístulas foram associados com menores taxas de sucesso. Os pacientes com maior dispneia e menor status funcional foram os mais beneficiados. Consequentemente, uma das conclusões deste estudo foi que os doentes com insuficiência funcional grave não devem ser excluídos da broncoscopia terapêutica com base no risco perceptível. Este estudo também não conseguiu identificar qualquer modalidade ablativa e/ou tipo de stent sendo superior a qualquer outro.

complicações graves tais como abcesso pulmonar, empiema, hemorragia e formação de fístula (Bronco-esofágica ou traqueia-esofágica) ocorrem em ~ 10 a 15% dos doentes com PO-AM . Estes podem resultar em morbilidade considerável e em atrasos na administração da terapia antineoplásica que podem ter um impacto negativo no resultado global. Vários relatórios recentes documentaram um aumento da frequência da formação da fístula traqueia-esofágica em doentes tratados com quimioradiação e bevacizumab . A maioria destas complicações requer algum tipo de intervenção cirúrgica, além de tratamento médico específico e cuidados de suporte. Apesar destas medidas, o resultado é muitas vezes insatisfatório .