Resumo
Achromobacter xylosoxidans, subespécie denitrificans, é um gram-negativo vara recentemente apontada como a emergência de uma causa de infecção em ambos os imunodeprimidos e imunocompetentes populações. Poucos casos são relatados na literatura envolvendo múltiplos sistemas corporais. O diagnóstico depende de culturas de espécimes apropriados, e a gestão é geralmente através da administração de antibióticos adequados (normalmente agentes com actividade antipseudomonal). Reportamos um caso raro de pneumonia devido a infecção com este organismo, em um paciente com bronquiectase pré-existente secundária à aspiração crônica.
1. Introdução
Achromobacter xylosoxidans subespécie denitrificans é um bacillus gram-negativo recentemente emergente como um agente causador de infecção . A espécie Achromobacter tem muitas subespécies as mais clinicamente importantes das quais são xilosoxidanos e denitrificanos . Existem notificações pouco frequentes de infecções com este organismo envolvendo vários órgãos (Tabela 1). Parece que um estado imunológico disfuncional e/ou danos estruturais anteriores desempenha um papel na patogenicidade Achromobacter xilosoxidans, subespécies denitrificans. Relatamos um raro caso de pneumonia devido a este organismo em uma mulher de 45 anos com bronquiectasia secundária à aspiração recorrente.
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2. Apresentação do caso
esta é uma mulher branca de 45 anos de idade com antecedentes médicos de asma e doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) tratada com fundoplicação de Nissen no passado. Ela apresentou-se à nossa clínica com tosse crônica produtiva de expectoração esverdeada. Ela melhorou com o uso prévio de antibióticos de levofloxacina em várias ocasiões, mas os seus sintomas reapareceriam assim que parasse os antibióticos. O raio-X ao tórax na avaliação inicial mostrou uma infiltração bilateralmente mais pronunciada no lóbulo inferior direito. Uma tomografia do tórax foi obtida e confirmou os infiltrados e mostrou alterações bronquiectáticas bilateralmente nos lóbulos inferiores (Figura 1). O seu exame autoimune deu negativo para a artrite reumatóide e as síndromes de Sjogren, no entanto as imunoglobulinas estavam elevadas e a sua alfa-1 antitripsina e imunoglobulina E (IgE) estavam em níveis normais. O teste de cloreto de suor estava normal. Suspeita-se de aspiração crónica recorrente e um monitor do PH esofágico, juntamente com a manometria esofágica, confirmou a nossa suspeita de aspiração crónica secundária a refluxo ácido grave com pontuação elevada no DeMeester. A broncoscopia foi realizada para excluir uma doença obstrutiva e para obter amostras para excluir a doença micobacteriana. As culturas voltaram positivas para o crescimento pesado de um não-fermentador mais tarde identificado como Achromobacter xylosoxidans, subespécies denitrificans. As sensibilidades foram avaliadas e as bactérias foram sensíveis à levofloxacina, amikacina, cefepima, ceftazidima, gentamicina, meropenem, piperacilina/tazobactama, tobramicina e trimetoprim-sulfametoxazol. Verificou-se ser resistente ao aztreonam, cefotaxima e ciprofloxacina, com um período de incubação de 5 dias. Foram iniciadas técnicas de depuração das vias aéreas com percussão e válvula de flutter e terapia broncodilatadora com nebulizadores salinos hipertónicos. Ela foi iniciada com um curso de 3 semanas de levofloxacina, mas os seus sintomas repetiram-se um mês após a interrupção do antibiótico, apesar das técnicas de depuração das vias aéreas. Ela foi iniciada novamente com levofloxacina durante mais duas semanas com uma boa resposta clínica e sem recorrência de sintomas após um total de 5 semanas de terapia antibiótica. Ela foi encaminhada para intervenção cirúrgica para abolir a lesão em curso na via aérea e parar o insulto de aspiração para as vias aéreas.
3. Discussion
Achromobacter denitrificans is an aerobic, nonglucose fermenter gram-negative bacillus and flagellated and motile and produces acid from xylose . O gênero Achromobacter tem várias subespécies: xylosoxidans, ruhlandii, piechaudii, denitrificans, spanius, insolitus, e marplatensis. As subespécies clinicamente mais significativas são Achromobacter xilosoxidans e denitrificans . Pode ser encontrada na natureza no solo, e a subespécie xilosoxidans tem uma afinidade para superfícies aquáticas. Existem isolados clinicamente mais significativos da subespécie xilosoxidanos em comparação com os denitrificanos em termos de incidência de infecção e variedade clínica. As notificações de infecções por Achromobacter denitrificans são raras como um agente patogénico emergente.
há uma infinidade de casos de infecção do sistema respiratório devido ao Achromobacter xilosoxidans, subespécies xilosoxidans mas não denitrificans . O primeiro caso relatado de pneumonia devido a Achromobacter denitrificans foi relatado da Índia em um funcionário de 48 anos de idade em uma fábrica de produtos químicos. Foi isolado de sputum em duas ocasiões diferentes sem outros isolados concomitantes. Ele foi sensível ao meropenem, imipenem, piperacilina-tazobactam, ticarcilina, trimetoprim-sulfametoxazol, e cefalosporinas de terceira geração. Foi tratado com sucesso com duas semanas de meropenem . O nosso caso é até à data o segundo caso relatado de subespécies denitrificans do Achromobacter xylosoxidans. Outras infecções notificadas em adultos incluem meningite , endocardite , endocardite com abcesso da raiz aórtica , abcesso renal , peritonite relacionada com o cateter de diálise peritonite e infecção no local de saída (Tabela 1).
o diagnóstico depende do isolamento do organismo, dependendo do local da infecção. Até agora, temos relatado isolados de septo, pus, fluido peritoneal e líquido cefalorraquidiano (Tabela 1). A identificação pode ser feita através de métodos de cultura normalizados. No nosso caso, as amostras de lavagem broncoalveolar foram incubadas em ágar-do-sangue (TSA com 5% de sangue de Ovelha)/Placa de ágar MacConkey utilizando um sistema BioMérieux VITEK-2, incubada a 36-37 graus Celsius.
A população de imunodeprimidos estão em maior risco de infecção devido à Achromobacter espécies , mas, como visto na Tabela 1, a maioria dos pacientes não tinha sido abertamente imunocomprometidos, mas pode ter tido condições predisponentes (doença renal terminal, presença de cateteres, etc.). Ambos os casos com envolvimento do sistema respiratório tiveram um fundo de bronquiectase. O primeiro foi, provavelmente, secundário à tuberculose, enquanto no nosso caso é, provavelmente, secundário à aspiração recorrente. Teorizamos que o tecido pulmonar bronquiectático danificado predispôs à infecção com este organismo. Isto já tinha sido ilustrado antes, pois sabe-se que a espécie Achromobacter coloniza e infecta pacientes com fibrose cística . Nos outros casos relatados (Tabela 1), podemos notar que danos estruturais e/ou corpo estranho estavam presentes: trauma anterior, válvula protética, cateter de diálise peritoneal e pedras renais. A patogenicidade das espécies de Achromobacter foi previamente estudada com capacidade demonstrada para formar biofilmes e motilidade (via pili e flagella), que podem potenciar infecções no estabelecimento de danos estruturais e dispositivos.
a gestão depende da administração de agentes antibacterianos adequados, mas a duração do tratamento não é exactamente definida devido à ausência de orientações específicas a este respeito. Os casos notificados até à data (Tabela 1) tinham sido tratados com regimes diferentes, mas a resposta mais palpável foi aos carbapenemas com durações que variaram entre 2 e 14 semanas (Tabela 1). A sensibilidade dos isolados é descrita abaixo na Tabela 1, mas a espécie Achromobacter tinha sido historicamente sensível a agentes antipseudomonais com várias taxas de sucesso, dependendo do local de infecção e complexidade dos casos. O nosso doente foi curado após 5 semanas de terapêutica oral com levofloxacina (após falência inicial após três semanas). O resultado é geralmente excelente com a eliminação da infecção.
4. Conclusão: devem ser investigadas causas raras de pneumonia, uma vez que a detecção adequada pode facilitar uma gestão antibacteriana precisa. Teorizamos que os danos estruturais (bronquiectase secundária à aspiração crônica) desempenham um papel na patogênese da pneumonia em nosso paciente. A gestão combinada com antibióticos e técnicas de eliminação das vias aéreas resultou num excelente resultado.
conflitos de interesses
os autores não têm conflitos de interesses ou divulgações financeiras para anunciar.