Reconhecimento, prevenção e gestão da retenção de sputum

causas da retenção de esputões

a remoção eficaz das secreções do tracto respiratório depende de dois factores-chave: o sistema de transporte mucociliário e a capacidade de tosse (ver p63).

Pessoas que fumam e aquelas com condições associadas com a produção de excesso de muco, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bronquiectasias e fibrose cística, correm o risco de desenvolvimento de escarro de retenção, especialmente durante exacerbações agudas da doença. Durante as exacerbações o sputum pode tornar-se tanto mais copioso e mais viscoso e, portanto, mais difícil de expectoração. A força e a eficácia da tosse podem ser reduzidas devido à dor (especialmente após cirurgia), fraqueza física, fadiga, técnica de tosse fraca e boca seca (Hough, 1992). Assim, os doentes submetidos a cirurgia com história de tabagismo e/ou doença pulmonar crónica podem ser particularmente vulneráveis ao desenvolvimento de retenção de sputum.

reconhecendo a retenção de salpicos

os sinais clínicos de retenção de salpicos São dificuldade respiratória com respiração rápida, superficial e borbulhante (Matthews e Hopkinson, 1984). Deve ser suspeitada em pacientes onde qualquer um dos seguintes sinais estiverem presentes:

– Estalos nos pulmões ouvido através de um estetoscópio;

– de forma Suspeita em silêncio o som da respiração;

– O paciente diz que “há algo no meu peito’, especialmente se houver história de doença pulmonar, cirurgia recente, ou se o paciente estiver desidratado (Hough, 1992).É também necessário diferenciar entre edema pulmonar e retenção de sputum (Quadro 1).

tipos de retenção de sputum

Fase compensada – na fase inicial de retenção de sputum os doentes compensam a perda da função respiratória causada pelas secreções retidas, aumentando a sua taxa respiratória. A cor da pele do doente e os gases sanguíneos arteriais podem parecer estáveis, especialmente se for prescrito oxigénio suplementar, e pode não ser reconhecido qualquer aumento subsequente nos níveis de retenção de sputum e potencial progressão para pneumonia. Sem tratamento o paciente fica cada vez mais exausto com o aumento da hipóxia (níveis baixos de oxigênio nos tecidos), hipercapnia (níveis elevados de dióxido de carbono no sangue e tecidos arteriais) e um nível reduzido de consciência espiralando para a fase descompensada.

Fase descompensada-caracteriza-se por um aumento da sonolência, cianose, taquicardia, sudação e audição, respiração espumosa (Bonde et al, 2002a). É necessária uma intervenção urgente, uma vez que a retenção de secreções nas vias respiratórias Principais pode conduzir a obstrução do tracto broncopulmonar e atelectase (colapso do tecido pulmonar). A falha no tratamento da doença pode levar a manobras pulmonares, pneumonia, sépsis sistémica, hipoxia, insuficiência respiratória e exacerbação de isquémia cerebral e cardíaca (Bonde et al, 2002b).As estratégias incluem hidratação para diluir as secreções e prevenir a secreção da boca; assegurar que os doentes recebem um alívio adequado da dor; gerir a incontinência de stress; e proporcionar sucção.

hidratação-desidratação é prejudicial para o cílios (Clarke, 1989) e hidratação adequada – oral ou intravenosamente – ajuda a diluir as secreções, tornando-as mais fáceis para o paciente para a expectoração.

medidas tais como elixir bucal regular e Sugar gelo podem ajudar a prevenir a secura da boca. Secreções tenazes coladas a uma boca seca causam uma sensação desagradável e podem contribuir para o desenvolvimento da retenção de sputum.

os danos nos cílios podem ser evitados por humidificação do tracto respiratório através de humidificadores e nebulizadores. A humidificação de água quente fornece um vapor que condensa nas vias aéreas superiores do paciente, e é usado para aqueles cujas vias aéreas superiores foram contornadas por um tubo endotraqueal ou uma traqueostomia e aqueles com uma boca seca que precisam de assistência com tosse (Hough, 1992). A humidificação da água fria não atinge a umidade atmosférica e, portanto, não fornece umidade suficiente para humidificar as vias aéreas.

também deve ser lembrado que o oxigênio tem um efeito de secagem e que a humidificação de altas concentrações de oxigênio é importante, especialmente se há uma doença pulmonar existente.

os nebulizadores produzem uma névoa fina de gotículas que podem atingir as pequenas vias respiratórias dos pulmões, proporcionando assim umidade para ajudar a soltar e a diluir as secreções. Os agonistas nebulizados dos beta-2-adrenoceptores, tais como o salbutamol, e os mucolíticos, tais como a desoxirribonuclease humana recombinante (Dnase), demonstraram aumentar a depuração mucociliária. Também podem ser utilizados expectorantes e mucolíticos para a tosse Oral para diminuir a viscosidade das secreções tenazes, juntamente com bebidas quentes.

alívio da dor – um estudo em doentes submetidos a cirurgia pulmonar concluiu que os fumadores com antecedentes de doença cardíaca isquémica e controlo inadequado da dor estavam em alto risco de desenvolver retenção de esputões (Bonde et al, 2002a). Os pesquisadores também descobriram que havia uma tendência para a retenção de sputum em aqueles com um histórico de DPOC e acidente cerebrovascular pré-operatório.A analgesia Regular é, portanto, essencial durante o período pós-operatório e pode ser complementada por técnicas específicas de manuseamento. Quando os doentes tossem no pós-operatório, a enfermeira pode suportar a ferida e minimizar a dor, mantendo firmemente as bordas da ferida juntas, enquanto o doente está sentado na cama ou sobre a borda da cama. Combinado com analgesia eficaz, isto deve assegurar que os doentes não tenham medo de tossir. Eles também podem ser encorajados a usar uma almofada ou toalha para suportar a ferida ao tossir.

outros factores de dor pós-operatória que podem limitar a capacidade do doente para tossir de forma eficaz incluem diminuição dos níveis de consciência, anestesia geral, Analgésicos Narcóticos, pleurisia, trauma na parede torácica, cordas vocais paralisadas, fraqueza muscular expiratória e fluxo de ar fraco. A avaliação da eficácia da tosse de um doente é, portanto, importante para prevenir a retenção de sputum.A fisioterapia pode ajudar os doentes a remover o excesso de secreções utilizando exercício activo para aumentar a depuração mucociliar. Técnicas de respiração, tais como ciclo ativo de respiração, posicionamento do corpo e técnicas manuais, incluindo percussão, tremores e vibrações, também podem ser usados para afrouxar secreções e, assim, facilitar a expectoração. Podem também ser utilizados dispositivos de pressão, incluindo a máscara de pressão expiratória positiva e a respiração de pressão positiva intermitente.

outros dispositivos que usam o princípio das oscilações, tais como oscilação oral de alta frequência, compressão de alta frequência da parede torácica e a válvula de flutter também estão disponíveis. A válvula de flutter é um dispositivo manual, em forma de tubo, com um rolamento de esfera no núcleo central que oscila com a respiração. Combina pressão expiratória positiva com oscilações de alta frequência.Podem ser necessárias técnicas manuais de hiperinflação com alguns doentes entubados (Pryor e Webber, 1998). O papel da drenagem postural na gestão de condições associadas à produção crônica de sputum tem sido questionado, particularmente quando comparado com a válvula de flutter (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

os doentes com tosse enfraquecida, tais como os doentes com doença neuromuscular ou doença terminal, podem ser assistidos à tosse comprimindo manualmente o abdómen durante a exalação. Alguns podem ser capazes de se ajudar sentando-se com uma almofada pressionada contra o abdômen, em seguida, após uma respiração profunda, curvando-se para a frente enquanto respira para fora (Hough, 1992).

incontinência de esforço-os doentes com incontinência de esforço ou com flato em excesso podem estar demasiado embaraçados para tossir em caso de “acidente”. Uma vez que isto pode contribuir para a retenção de sputum, os doentes que têm estes problemas devem ser encorajados a contrair os músculos pélvicos antes e durante os episódios de tosse.

sucção das vias aéreas através do nariz ou da boca é normalmente necessário para limpar secreções de doentes com tubo endotraqueal, traqueostomia ou minitracheostomia ou com vias aéreas orofaríngeas. No entanto, a sucção só deve ser utilizada quando todos os outros esforços para limpar secreções falharam. É um procedimento desagradável para o paciente e pode causar danos no epitélio traqueal. Isto pode ser minimizado utilizando um cateter de sucção apropriado e técnica de sucção.

a sucção não deve ser realizada em doentes com estridor, broncospasmo grave, fuga de líquido cefalorraquidiano, perturbação da coagulação, edema pulmonar e pneumonectomia ou esofagectomia recentes. Realizar Sucção Usando força é antiético e ilegal, exceto em situações de risco de vida (Hough, 1992).

gerir a retenção de sputum

se ocorrer retenção de sputum, a sucção nasal-traqueal pode ser bem sucedida na limpeza de algumas secreções. No entanto, é desagradável para o paciente e precisa ser repetido com frequência por um profissional de saúde experiente.

sucção segura e confortável pode ser alcançada através de uma minitracheostomia – uma pequena abertura cirúrgica na traqueia que fornece um meio de limpar secreções mais facilmente, evitando as medidas mais invasivas, tais como broncoscopia, intubação ou traqueostomia. Assim que o paciente é capaz de limpar as secreções independentemente sem se tornar exausto, a minitracheostomia pode ser removida e a pequena incisão cicatriza rapidamente. A cricotiroidotomia também foi utilizada para tratar a retenção de esputões (Bonde, 2002a).

os doentes na fase descompensada de retenção de sputum necessitam de intervenção urgente quer sob a forma de broncoscopia quer de intubação endotraqueal e ventilação para evitar dificuldades respiratórias. As medidas discutidas para afrouxar e diluir secreções, para evitar danos adicionais aos cílios e para facilitar a expectoração também deve ser continuado quando a retenção de sputum desenvolve.

resultados clínicos

os benefícios a curto prazo da promoção da depuração efectiva do sputum incluem::

– Aumento da expectoração de escarro;

– Melhor VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo) e pico de fluxo (a taxa máxima na qual o ar pode ser expelido dos pulmões);

Resolução de raio-X do tórax anormalidades;

– Melhoria ou resolução de problemas associados, por exemplo, dispneia.

os benefícios A longo prazo incluem:

– redução do número de exacerbações;

– Menos de cursos de antibióticos;

– Menos e períodos mais curtos de hospitalização;

– redução de dias perdidos de trabalho ou estudo;

– melhoria da qualidade de vida.Também previne a infecção torácica em doentes pós-operatórios de alto risco (Pryor e Webber, 1998). A melhoria das técnicas de tosse ou huff pode também aliviar problemas como fadiga, dispneia, síncope (perda de consciência induzida por um fluxo temporário e insuficiente de sangue para o cérebro), dessaturação de oxigénio arterial ou incontinência de stress (Pryor e Webber, 1998).