Ruptura do Septo Ventricular
comunicação interventricular, devido à rotura miocárdica tem uma incidência durante o prethrombolytic era de 1% a 2% de todos os AMIs, e até 5% de todos os infartos fatais.119 Global de Utilização de Stk e Ativador de Plasminogênio Tecidual para Ocluída Artérias Coronárias (GUSTO-1) estudo, a incidência de ruptura do septo ventricular foi de apenas 0,2% (84 do 41,021 os pacientes envolvidos), sugerindo que a terapia trombolítica tem reduzido a incidência de ruptura.Foi também recentemente notificada uma intervenção coronária percutânea primária para reduzir a incidência de ruptura do septo ventricular.121 rupturas ocorrem apenas na presença de enfarte transmural e resultam de hemorragia dentro da zona necrótica. Os factores de risco independentes para o desenvolvimento de um defeito septal ventricular são semelhantes aos da ruptura do músculo papilar e incluem primeiro enfarte, idade avançada (>65), hipertensão e sexo feminino.Além disso, há uma incidência mais elevada em doentes sem antecedentes de angina prévia e com enfarte na distribuição de um único vaso.122,123 assim, ruptura septal é mais provável após a oclusão abrupta de uma única artéria que vasculariza um território para o qual há pouco fluxo colateral. Ao contrário da ruptura do músculo papilar, a ruptura septal ventricular ocorre com igual frequência entre os doentes com enfartes anteriores (LAD) e inferiores (RCA), mas com menor frequência nos doentes com enfartes laterais (artéria circunflexa esquerda).124
na era pré-trombolítica, a ruptura do septo ventricular apresentou-se geralmente 3 a 6 dias após a ima, enquanto que a maioria das rupturas do septo ventricular associadas à terapêutica trombolítica precoce ocorre num período de incidência máxima de 24 horas após o tratamento.Assim, embora a terapêutica trombolítica oportuna reduz a taxa de ruptura, tende a ocorrer mais cedo após a trombólise. A terapêutica trombolítica retardada mais de 12 horas após o início da dor torácica pode aumentar a incidência de ruptura do septo ventricular.Doentes com ruptura septal ventricular geralmente apresentam dor recorrente no peito, dispneia e hipotensão súbita ou choque. Um novo sopro pansistólico áspero está presente em aproximadamente 50% dos pacientes, mas pode ser difícil distinguir clinicamente de MR grave aguda e pode ser relativamente suave com insuficiência LV ou hipertensão pulmonar. Alterações particulares do ECG podem estar associadas a uma maior probabilidade de ruptura septal. Recentemente, foi demonstrado que, em pacientes com anterior de infarto do miocárdio com elevação de segmento ST em todas inferior derivações ECG além anterior leva, ruptura do septo ventricular ocorreu em 9 de 21 pacientes (43%), mas aqueles de ECG alterações estavam presentes em apenas 10 275 pacientes (3.6%) do que aqueles que não têm ruptura do septo.A ecocardiografia de lado da cama é altamente sensível e específica no diagnóstico de ruptura septal ventricular.A expansão do enfarte é prontamente diagnosticada por ecocardiografia e normalmente ocorre antes da ruptura. Ruptura septal Ventricular resultante da oclusão da ACR geralmente ocorre no septo inferior basal (Fig. 14-5), e ruptura septal ventricular após enfarte agudo do miocárdio anterior mais frequentemente ocorre na distal um terço do septo (Fig. 14-6). Rupturas septais ventriculares podem ser múltiplas e muitas vezes têm um curso serpiginoso através do miocárdio. Quando a ruptura septal ventricular é clinicamente suspeita, é muitas vezes necessário usar planos de imagem não convencional, primeiro com Doppler de cor para localizar o defeito e, em seguida, com imagem 2D. A largura do jato por fluxo de cor Doppler correlaciona-se com o tamanho do defeito medido na cirurgia.Embora o gradiente de pico através do defeito septal ventricular medido com Doppler de onda contínua permita uma estimativa da pressão sistólica RV, a medição deve ser utilizada com precaução em doentes com defeitos complexos resultando em extensões indirectas através do miocárdio.Os resultados ecocardiográficos associados de pressão elevada na RV incluem dilatação da RV, diminuição da função sistólica da RV, e movimento septal paradoxal. Sinais de aumento da pressão RA incluem dilatação RA, curvatura do septo interatrial para a esquerda ao longo do ciclo cardíaco, e pletora da veia cava inferior. Quando o TTE é subóptimo, o TEE é altamente preciso com uma melhor delimitação do local do defeito, da morfologia e da presença de múltiplos defeitos.128
embora a ruptura do septo ventricular tenha uma elevada taxa de mortalidade, com e sem cirurgia urgente, a ecocardiografia pode ajudar os doentes com estratificação do risco. Rupturas septais complexas e envolvimento RV são determinantes significativas de resultados clínicos adversos.A ruptura do septo posterior após enfarte do miocárdio inferior está associada a uma taxa de mortalidade mais elevada, relacionada com o grau de disfunção RV associada.Além disso, as rupturas septais posteriores tendem a ser mais complexas e associadas ao envolvimento remoto do miocárdio. Em contraste, defeitos septais anteriores mais frequentemente têm um curso direto e envolvem uma região discreta do miocárdio. O indicador mais forte de mau prognóstico é o desenvolvimento de choque cardiogénico associado a uma taxa de mortalidade de 90%.A cirurgia precoce parece melhorar a sobrevivência quando o choque cardiogênico está presente, com os investigadores do teste de choque relatando uma taxa de sobrevivência de 19% no grupo tratado cirurgicamente em comparação com 5% no grupo tratado medicamente.124 quando o paciente pode ser estabilizado medicamente, a mortalidade operativa pode ser melhorada quando a reparação cirúrgica é adiada até 6 semanas após o evento.Em doentes seleccionados, uma abordagem conservadora pode ser apropriada e associada a um bom resultado intermédio. Um relatório recente descreveu 7 doentes em 27 com ruptura do septo ventricular pós-MI que não foram submetidos a cirurgia e foram seguidos durante uma média de aproximadamente 3 anos. Todos os sete pacientes tinham doença de vaso único, tamanho pequeno defeito (em média 9,8 mm), shunt mínimo da esquerda para a direita, e função RV preservada.Em certas situações clínicas, deve considerar-se o encerramento do dispositivo percutâneo, com notificações de casos de sucesso a curto prazo.131