Rubor

está confiante no diagnóstico?

para que deve estar alerta na história

as seguintes perguntas são úteis para reduzir o diagnóstico diferencial do doente com rubor:

– o rubor é intermitente ou persistente?

– se o rubor for intermitente, quanto tempo duram os episódios de rubor?

– com que frequência ocorrem episódios de rubor?

– Qual é a distribuição da vermelhidão e / ou sensação de calor?

– que medicamentos tomou o doente?

– são os episódios de rubor associados a qualquer um dos seguintes: febre; diaforese; fadiga; mal-estar; perda de peso; vermelhidão ou secura dos olhos; rinorreia; inchaço da língua, boca ou lábios; pieira (asma); dificuldade em respirar; dor no peito; palpitações; taquicardia; vertigens/síncope; cãibras abdominais ou dor; náuseas; vómitos; diarreia; hematúria; dor de flanco; calendarização perimenopáusica/menopáusica / pós-menopáusica; dor de cabeça; secura da pele; ou urticária?Resultados característicos no exame físico

no exame físico, pode haver ou não achados físicos específicos, especialmente se o paciente não está tendo um episódio de rubor; no entanto, deve-se procurar por certas pistas que podem ajudar a reduzir o diagnóstico diferencial.Eritema intermitente ou persistente, limitado à face, com pápulas, pústulas, telangiectasias ou alterações rinofimatosas, sugere um diagnóstico de rosácea. Um exame dos olhos para sinais associados de rosácea ocular é útil para o diagnóstico; mais comumente, os pacientes têm blefarite e conjuntivite.

num doente perimenopáusico, o rubor climatérico envolve tipicamente a cabeça, pescoço e peito, e está associado a transpiração e calor graves. Os chamados” hot flashes ” geralmente duram aproximadamente 3-5 minutos, e as mulheres podem experimentar vários episódios ao longo de um dia.

o rubor associado à síndrome carcinóide foi descrito como rubor castanho-avermelhado ou vermelho vivo, e pode ser generalizado. O eritema das palmas das mãos pode ser observado com esta síndrome. Os pacientes podem ter telangiectasia permanente, e eles podem ter uma coloração azulada na pele em seu rosto.

no contexto da mastocitose, pode haver uma série de pistas no exame físico, incluindo máculas ou pápulas castanhas vermelhas. Se houver lesões cutâneas, pode-se verificar para um sinal de Darier positivo para ajudar a ajudar neste diagnóstico. O sinal de Darier é a urticária de uma lesão cutânea após o acariciamento cauteloso de uma das lesões com a parte de trás de um aplicador com ponta de algodão ou de um despressor da língua.A presença de dermatografia, urticária ou edema localizado sugere um diagnóstico de urticária, angioedema ou anafilaxia. O rubor persistente da face e dos braços com possíveis telangiectasias associadas e descoloração da pele, especialmente se um nódulo da tiróide é apreciado no exame, sugere um diagnóstico de carcinoma medular da tiróide.Os resultados esperados dos estudos de diagnóstico

os resultados esperados dos estudos de diagnóstico

os resultados esperados dos estudos de diagnóstico, bem como o diagnóstico diferencial do rubor, podem ser encontrados nas tabelas abaixo.Quem está em risco de desenvolver esta doença?

a epidemiologia e os factores de risco para o rubor dependem da etiologia subjacente.Qual é a Causa da doença?

etiologia

o rubor é causado pelo aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, com consequente aumento da vermelhidão, e muitas vezes calor, na pele. É uma queixa principal comum entre os pacientes, e suas causas subjacentes são muitas. Na verdade, o diagnóstico diferencial do rubor é longo e abrange tanto as entidades comuns e raras, bem como os distúrbios benignos e malignos.

Fisiopatologia

as causas mais comuns de rubor são as seguintes condições:: benigno cutânea, rubor (causadas por alimentos ou bebidas, hipertermia, exercício, ou emoções), febre, climatério rubor (i.e. menopausa “ondas de calor”, devido à diminuição dos níveis de estrogênio), rosácea, álcool e certos medicamentos.

os medicamentos que mais frequentemente produzem uma resposta a rubor são vasodilatadores (incluindo bloqueadores dos canais de cálcio), inibidores da fosfodiesterase 5, nitroglicerina e ácido nicotínico.

niacina, ou ácido nicotínico, é uma vitamina B complexa (vitamina B3), e é eficaz no tratamento da dislipidemia. Os doentes queixam-se frequentemente de rubor, e a maioria irá sentir sintomas ligeiros a moderados, que diminuem ao longo do tempo com o uso continuado da medicação. Estima-se que 5% -20% dos doentes apresentem episódios graves de rubor, limitando a sua capacidade de aderir ao regime de tratamento.O rubor devido à niacina resulta de um aumento na prostaglandina D2 circulante, que se liga então aos receptores dos capilares que conduzem à vasodilatação. O uso concomitante de aspirina ou de fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) pode neutralizar o aumento da prostaglandina D2 através do bloqueio da ciclo-oxigenase da síntese da prostaglandina D2 e, portanto, o efeito secundário do rubor da niacina.

outras formas de minimizar episódios de rubor intenso são as seguintes: tomar niacina com uma refeição com baixo teor de gordura, evitar a ingestão simultânea de álcool ou bebidas quentes, e iniciar a niacina com uma dose baixa, com titulação lenta para a dose completa, conforme tolerada. Tem sido sugerido que um bom aconselhamento dos pacientes antes de iniciar a terapia irá ajudá-los a gerenciar melhor o rubor e garantir uma melhor conformidade.

o álcool pode levar ao rubor através do seu metabolito acetaldeído, que é um potente vasodilatador. Os doentes com deficiência em álcool desidrogenase (comum em populações asiáticas) experimentam rapidamente rubor com ingestão de álcool à medida que o acetaldeído se acumula, sinalizando para a medula supra-renal e nervos simpatizantes para libertar catecolaminas, o que por sua vez leva à vasodilatação.

medicamentos que inibem sistemicamente a enzima álcool desidrogenase provocarão uma resposta de rubor quando combinados com álcool.Os inibidores tópicos da calcineurina (pimecrolimus e tacrolimus) levaram a um rubor facial localizado quando associados ao consumo de álcool. Em geral, o rubor ocorre 5-10 minutos após a ingestão de álcool, ea reação começa 2-4 semanas após o início do tratamento com os medicamentos tópicos, que são muitas vezes utilizados para tratar a dermatite atópica, dermatite seborreica, vitiligo, ou outras condições inflamatórias do rosto.

existem várias hipóteses sobre a razão desta ocorrência. Atualmente, nem os fatores preditivos nem a incidência deste fenômeno são conhecidos. Vale a pena notar que os inibidores tópicos da calcineurina também têm sido relatados como causadores de dermatite tipo rosácea, independentemente do uso de álcool, começando 2-3 semanas após o início do tratamento.

o rubor pode ser devido a vasodilatação causada pela resposta do músculo liso vascular quer à inervação Autónoma quer aos mediadores vasodilatadores circulantes. Devido à inervação autônoma das glândulas ecrinas, o rubor causado por um estímulo autonômico é combinado com a sudação, ou o chamado “rubor molhado”.”

a vasodilatação em resposta aos mediadores vasodilatadores circulantes pode resultar em rubor sem sudação, ou o chamado “rubor seco”.”Os mediadores vasodilatadores circulantes podem ser exógenos, tais como a partir de substâncias ingeridas, ou mediadores endógenos, tais como os associados a uma desordem sistémica.

Sistêmica Implicações e Complicações

O mais raro, mas malignos ou com risco de vida, faz com que de liberação incluem anafilaxia, síndrome carcinóide (CS), mastocitose, carcinoma medular da tireóide, pâncreas, tumor de células (e.g. Vasoativas Polipeptídeo Intestinal tumor

), carcinoma de células renais (RCC), e feocromocitoma.O rubor devido a anafilaxia é uma verdadeira emergência médica. É devido à libertação de mastócitos e basófilos de substâncias vasoativas. O rubor da anafilaxia é frequentemente acompanhado por outros sinais e sintomas: urticária; angioedema; pieira ou inchaço da língua, lábios ou orofaringe; falta de ar; náuseas ou dor abdominal; e hipotensão.

o rubor devido a anafilaxia é geralmente diagnosticado numa base clínica; contudo, os testes laboratoriais de confirmação incluem níveis séricos elevados de histamina e triptase durante os episódios. De forma aguda, o paciente deve ser estabilizado, e a administração de epinefrina, bem como anti-histamínicos, pode ser salva-vidas. Também é adequada a prestação de cuidados de suporte e uma monitorização cuidadosa.

a identificação e prevenção de gatilhos é essencial para os doentes que sofrem de anafilaxia. Uma vez estabilizado o doente, pode ser necessária uma consulta a um especialista em alergias para avaliação e tratamento adicionais. Muitos pacientes que sofrem de um episódio anafilático carregam em torno de uma dose pessoal de epinefrina (Epipen), no caso de experimentarem um episódio repetido.

o rubor devido à CS é um diagnóstico raro mas importante a descartar, devido ao seu potencial de mortalidade. A CS ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com um tumor carcinóide, que é uma malignidade das células enterocromafinas derivadas da neuroendocrina ou células Kulchitsky. A ocorrência de CS depende dos tipos de mediadores segregados pelas células tumorais, bem como da presença e quantidade de metástases hepáticas. Tumores localizados distal ao sistema portal são mais propensos a causar CS.

a tríade clássica de CS é rubor, sintomas gastrointestinais (cãibras abdominais, dor abdominal e diarreia) e insuficiência cardíaca do lado direito. A maioria não apresenta esta tríade; no entanto, mais de 90% dos doentes com CS experimentam rubor.

o rubor associado com CS é considerado distintivo. Os doentes com um tumor carcinóide gástrico são muitas vezes cobertos com uma cor castanha avermelhada e aparência variegada. O rubor pode ser generalizado, e as palmas das mãos e solas podem estar envolvidas também. Pode ocorrer prurido grave durante os episódios de rubor.

os doentes que experimentam broncoconstrição como parte da sua condição desenvolvem frequentemente um fluxo de confluência generalizado, vermelho brilhante, que pode durar horas ou persistir durante dias. Estes episódios podem estar associados a outros sinais, incluindo edema facial, oligúria e hipotensão. Ao longo dos anos, se os episódios de rubor continuarem, os doentes podem desenvolver uma coloração azulada para a face central, bem como telangiectasias e espessamento da pele. Episódios de rubor podem ser desencadeados por vários medicamentos, alimentos ou estímulos físicos ou emocionais que provocam uma resposta adrenérgica.

diagnosticar o rubor devido a mastocitose pode requerer um elevado índice de suspeita, especialmente quando a apresentação não é a da urticária pigmentosa. A mastocitose deve ser considerada quando o rubor for observado em associação com hipotensão. A extensão do envolvimento cutâneo e a morfologia das lesões cutâneas variam, especialmente na população adulta.

os adultos apresentam uma maior incidência de sintomas sistémicos, anomalias completas das células sanguíneas e mutações de activação do C-kit, conferindo doença prolongada e envolvimento Sistémico. Na população pediátrica, A mastocitose é mais comumente manifestada como urticária pigmentosa. As caraterísticas máculas, pápulas, placas ou nódulos marrom-avermelhados apresentam um sinal Dário positivo.

em todas as formas de mastocitose, episódios de rubor podem exacerbar-se no contexto de certos medicamentos, bem como estímulos físicos e emocionais. Ver mastocitose para caracterização adicional de apresentações clínicas, exames e tratamentos.O rubor persistente causado pelo carcinoma medular da tiróide pode envolver a face ou extremidades superiores e pode ser acompanhado por telangiectasias. Neste contexto, o rubor é causado por peptídeos vasoativos secretados pelo tumor. Este tipo de carcinoma da tiróide pode ser visto como parte da síndrome de neoplasia endócrina múltipla, devido a uma mutação genética RET. Um nódulo assintomático da tiróide pode ser palpado no exame.

o trabalho pode incluir níveis séricos de calcitonina, radioimunoensaio para a calcitonina após administração intravenosa de cálcio e pentagastrina, análise nuclear da tiróide e aspiração de agulha fina da massa. Se este diagnóstico for suspeito, consulte Endocrinologia e cirurgia. Deve-se também considerar outras associações possíveis, tais como feocromocitoma e hiperparatiroidismo.

o rubor causado por tumores das células pancreáticas, como um VIPoma, muitas vezes irá apresentar outros sintomas concomitantes, tais como diarreia Aguada, desidratação, baixo potássio e achloridria. Os doentes podem ser letárgicos e apresentar fraqueza, cãibras musculares, náuseas, vómitos ou dor abdominal. Alguns pacientes podem apresentar hiperglicemia, mas esta é uma minoria.O rubor ,quando presente, ocorre geralmente durante ataques secundários à secreção tumoral de peptídeos fisiologicamente ativos. Um nível VIP elevado no cenário de diarreia Aguada irá confirmar o diagnóstico. Um nível sérico de cromogranina A pode também estar elevado em doentes com VIPoma. Devem ser realizados estudos de imagem para localizar o tumor. A gestão cirúrgica ou médica pode ser neccessária, dependendo da localização e extensão da doença em imagens.

o rubor devido ao CCR é causado pela secreção de substâncias vasoativas. A tríade clássica associada ao CCR consiste de uma massa abdominal, dor no flanco e hematúria bruta. No entanto, a minoria de pacientes com CCR (menos de 10%) está presente com esta tríade. A maioria dos pacientes apresentam hematúria ou sintomas sistêmicos como anorexia, desperdício e fadiga.

os testes laboratoriais podem revelar anemia, eosinofilia ou leucocitose. É necessário um elevado índice de suspeita e estudos de imagem para diagnosticar esta condição no doente com rubor. Uma vez que um tumor é identificado, o paciente deve ser encaminhado para a cirurgia para avaliação de nefrectomia radical. Em alguns casos, podem justificar-se outras terapêuticas médicas, tais como quimioterapia.

feocromocitoma é um raro tumor de células de cromafina na medula adrenal (aproximadamente 80-85% dos casos), ou mais raramente, o paragânglia (feocromocitomas extra-adrenais são referidos como “paragangliomas”). Eles são mais comumente esporádicos, ou podem estar associados a uma doença genética, notavelmente múltiplos síndrome de neoplasia endócrina tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1, doença de Von Hippel-Lindau, paraganglioma extra-adrenal familiar e síndrome feocromocitoma.

feocromocitoma apresenta-se classicamente em doentes com episódios paroxísticos de cefaleias, palpitações, falta de ar, sudação e rubor, em associação com hipertensão. No entanto, aproximadamente 60% dos doentes com feocromocitoma apresentam hipertensão labial, mas mantida, enquanto aproximadamente 4% dos doentes demonstram hipertensão durante crises. Os pacientes também podem ter sintomas gastrointestinais, bem como dor no peito e uma sensação de desgraça iminente.

os efeitos directos das catecolaminas e outros mediadores secretados no músculo liso vascular, bem como o aumento da pressão arterial e da potência cardíaca, conduzem ao rubor nestes doentes. O diagnóstico é baseado na medição de 24 horas de metanefrinas fraccionadas na urina. Outros estudos de imagem podem ser indicados para localizar precisamente o tumor.Deve efectuar-se a cintigrafia com

a (123)I-metaiodobenzilguanidina se os níveis de catecolamina não estiverem elevados mas se suspeitar de feocromocitoma. Nestes doentes deve ser evitado o beta-bloqueio sem oposição, e os bloqueadores beta só são reservados para tratamento após o início do tratamento com bloqueadores alfa. O tratamento definitivo é por excisão cirúrgica do feocromocitoma, que pode ser curativo.

vários distúrbios genéticos conferem um risco aumentado para feocromocitoma, embora a maioria seja esporádica. Tais doenças genéticas são neurofibromatose tipo 1, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A, doença de Von Hippel-Lindau, paragangliomas extra-adrenais familiares e síndrome feocromocitomas. Deve-se ter uma suspeita de possível feocromocitoma em pacientes jovens que apresentam hipertensão, ou que têm sinais ou sintomas das doenças genéticas acima mencionadas.As outras causas do rubor estão listadas no quadro I(substâncias nos alimentos).

Quadro I.

o rubor causado pelo estímulo autonômico (lavagem + transpiração ou “molhada ” flushing”)	Diagnóstico pistas	Diagnóstica	Tratamento
Termorregulação flushingFever, exercício, hipertermia	temperatura corporal Elevada, o aumento da temperatura ambiente, exercício recente, recente ingestão de bebida quente	None	– Antipiréticos para a febre – Resfriamento cobertores de Ajuste, em temperatura ambiente – Subsídio de tempo para bebidas quentes para refrescar a Ingestão de uma bebida fria
Emocional de lavagem ou corar	Episódios acionado por gatilhos emocionais, comuns em pacientes de ascendência Celta; afeta mais as mulheres do que comumente os homens	None	– cover-up maquiagem com um tom verde – beta-bloqueadores, tais como nadolol
Climatério flushingMenopausal “ondas de calor”	Peri – menopausa ou mulher, episódios episódios de rubor e sudorese intensa com duração de 3 a 4 minutos, ocorrendo até vinte vezes por dia.Os episódios podem ser angustiantes e podem interferir com o sono ou com as actividades da vida diária.	FSH sérico (elevada)	– agonista alfa-2 (p.ex. clonidina via sistema transdérmico administrada a 0, 1 mg/dia ou oralmente em doses entre 0, 1 e 0, 4 mg três vezes por dia.)- A terapêutica de substituição de estrogénios ou a administração de progestina em conjunto com o ginecologista do doente pode ser útil na redução dos sintomas – ISRSs (por exemplo, venlafaxina de libertação prolongada a 75 mg por dia) no entanto, nem todos os ISRSs demonstraram benefícios em comparação com o placebo nos ensaios. Os ISRS devem ser utilizados com precaução em mulheres com antecedentes de cancro da mama que estejam a ser submetidas a terapêutica com tamoxifeno.- A gabapentina pode reduzir a frequência de afrontamentos. Doses de 300 mg a 600 mg ao deitar podem ser úteis.
Neurológicas flushingMigraine, cefaléia, doença de Parkinson, esclerose múltipla, neuralgia trigeminal, o CNS tumor, síndrome de Horner, síndrome de Frey/auriculotemporal síndrome de/gustativos rubor, autônomo epilepsia, hiperreflexia autonômica/lesão da medula espinhal, hipotensão ortostática, Streeten syndrome/síndrome de taquicardia postural ortostática	Histórico de desordem neurológica, lesão da medula espinhal, nervo trigeminal lesão (incluindo nevralgia pós-herpética, a história da parótida cirurgia ou parto/childhood trauma facial)		de Referência para médico neurologista
Psiquiátricos disordersAnxiety, transtorno do pânico, depressão, transtorno de somatização	Histórico desses transtornos		Encaminhamento ao psiquiatra
(o Rubor sem suar ou “seco, lavagem”)
Rosácea	rubor Facial, especialmente em resposta aos fatores desencadeantes conhecidos, facial queima, telangiectasias, pápulas ou pústulas, sintomas oculares. Ao longo do tempo, pode ocorrer rubor facial persistente e edema, bem como alterações rinofimatosas em alguns doentes.	NoneSkin biópsia (raramente realizada, conforme o diagnóstico geralmente é feito pela história e exame físico)	– Em geral, a liberação de componentes da rosácea é difícil de tratar – prevenção de aciona – prevenção de sol Tópica ou sistêmica de antibióticos (e.g. metronidazol 1% diariamente, azelaic acid 20% duas vezes ao dia, sulfacetamide do sodium loção, clindamicina 1% ou peróxido de benzoíla) – Green-tinted cover-up – retinóides Tópicos (e.g. tretinoína)- Antibióticos orais (por exemplo, tetraciclinas)- a terapia do Laser (especialmente útil para associados telangiectasia)- toxina Botulínica-A tem sido relatado eficaz em relatos de caso, no entanto, devido ao potencial de efeitos colaterais e a falta de evidências em estudo randomizado, placebo-controlado de ensaios clínicos, este método não é geralmente apoiado
Alimentos ou bebidas a ingestão	Histórico de alimentos ou bebidas desencadeamento de episódios	None	-prevenção de gatilhos
Medicamentos	Medicação história-às classes mais comuns de medicamentos causando o rubor são vasodilatadores	None	– prevenção de medicação, dose ou formulação de alteração em conjunto com o médico – Eficaz terapia sintomática depende do mecanismo de ação de indução de liberação
Álcool	História do álcool desencadeamento de episódios, visto especialmente em pacientes de ascendência Asiática, por causa do álcool desidrogenase 2 deficiência, levando a um acúmulo de acetaldeído (um metabólito que aumenta a circulação de catecolaminas via medula supra-renal e nervoso simpático)bebidas alcoólicas também pode desencadear episódios de rubor quando combinado com certos medicamentos	None	-Evitar-Moderação-a Aspirina e os anti-histamínicos podem diminuir a liberação de resposta quando tomados com álcool
Anafilaxia	Rubor associados a urticária, língua ou lábio inchaço, stridor, hipotensão, dor abdominal	– Soro tryptase (nível elevado de apenas durante o episódio)- Considere a possibilidade de encaminhamento para um alergista	– Reconhecimento de emergência e, potencialmente, a condição com risco de vida – Rigorosa para evitar fatores desencadeantes conhecidos – Subcutânea de adrenalina – anti-Histamínicos
síndrome Carcinóide	os afrontamentos de tumores carcinóides gástricos tendem a ter uma coloração castanha vermelha e a estar associados a lesões urticária, enquanto os tumores carcinóides brônquicos tendem a provocar rubor vermelho vivo e confluente. Os episódios de rubor podem estar associados a hipotensão, taquicardia, diarreia e broncospasmo, e podem ser desencadeados por estímulos como álcool, chocolate e carne de bovino.	24 horas de urina para 5-hydroxyindolacetic níveis de ácido (elevados)	– Somatostatina – Octreotide – Lantreotide – anti-Histamínicos com combinação de H1 e H2, bloqueadores – Ketanserin (5-HT antagonista)- ressecção Cirúrgica, quando possível, a Quimioterapia
mastocitose Sistêmica	Característica de lesões de pele de urticária pigmentosa, como o vermelho-marrom máculas, pápulas ou placas, que exibem um positivo Sinal de Darier (lesão urtication seguinte acariciando). O rubor pode estar associado a hipotensão, taquicardia, anafilaxia, cãibras abdominais, diarreia, náuseas, vómitos ou febres. Os sintomas sistémicos podem ser desencadeados por degranuladores de mastócitos.	– Soro tryptase nível persistentemente elevado)- 24 horas de urina – n-methylhistamine e prostaglandina D2 (níveis elevados)- biópsia da Pele – biópsia de medula Óssea em adultos	– prevenção de mastócitos degranulators – Sintoma-tratamentos à base de liberação incluem: H1-bloqueio anti-histamínicos.- No caso de prurido concomitante, considere a adição de anti-histamínicos bloqueadores H2, esteróides tópicos, fotocemoterapia ou esteróides sistémicos. (Ver Mastocitose para mais detalhes do tratamento)- sintoma Mais tratamentos à base de mastocitose sistêmica, afetando outros órgãos (Ver Mastocitose)- Cytoreductive terapia, reservado para pacientes com lesão de órgãos-na definição de doença sistêmica (referência ao oncologista)
Feocromocitoma	dores de cabeça, sudorese, taquicardia, falta de ar, hipertensão, que pode ser sustentado ou episódica, um sentimento de desgraça, náuseas, vômitos, peito ou dor abdominal. Os episódios podem durar minutos-Horas. O rubor mais comumente segue um episódio, mas também pode ocorrer durante um episódio por causa da libertação de catecolaminas e aumento do débito cardíaco. Catecolamina urinária de 24 horas e níveis de metanefrina fraccionados. Os doentes podem ter antecedentes de neurofibromatose, neoplasia endócrina múltipla (Homens) Tipo II, doença de Von Hippel-Lindau, paragangliomas extra-adrenais familiares e feocromocitoma. Também considere o diagnóstico em um paciente jovem apresentando hipertensão ou uma história familiar das síndromes acima.	– 24 horas de urina fracionado metanephrines – plaquetas níveis de noradrenalina – 123I-metaiodobenzo-guanidina- (123I-MIBG) cintilografia (útil em casos suspeitos, com normal de 24 horas de urina e de plaquetas de triagem) – Avaliação e testes genéticos associados a síndromes se clinicamente suspeitos com base na história e exame físico.	– bloqueadores dos receptores alfa (p. ex. fenoxibenzamina em doses iniciais de 10 mg uma ou duas vezes por dia ou fentolamina para crises hipertensas) – intervenção cirúrgica
carcinoma medular da tiróide	rubor Facial e da extremidade superior. Telangiectasias também podem ser vistas no rosto e nos braços. Um nódulo da tiróide pode ser detectado no exame. Pode ser visto como parte da síndrome do homem.	– níveis de Calcitonina (elevados)- Calcitonina radioimmune ensaio – Endócrino consulte – aspiração por agulha Fina de nódulo de tireóide – Considere a possibilidade de avaliação para os HOMENS síndrome	– Encaminhamento ao endocrinologista – tratamento Cirúrgico
Pâncreas tumorVIPoma	diarréia Aquosa	– Plasma VIP (níveis elevados de)
Carcinoma de células renais	Bruta de hematúria, massa abdominal palpável e dor no flanco. (A tríade foi observada apenas em ~10% dos doentes). Febre, suores nocturnos, perda de peso, fadiga, e anemia também pode ser notado na revisão dos sistemas. O rubor pode ocorrer devido a substâncias do tipo gonadotropina libertadas do tumor, que actuam para reduzir a regulação da glândula pituitária.	– exame de urina (hematúria)- CBC (anemia)- imagiologia para avaliar a massa abdominal
síndrome serotoninérgica	história de medicação, com atenção a possíveis interacções medicamentosas. Sudorese, hipertermia pode estar associada a rubor devido à hiperreactividade Autónoma observada nesta síndrome.	Nenhum
Outras Causas Raras de Lavagem
síndrome de Dumping	Histórico de ignorar ou de outra cirurgia do aparelho digestivo, resultando em redução de tempo de trânsito. Taquicardia, sudação, hipotensão e tonturas podem estar associadas a rubor; os episódios seguem-se frequentemente às refeições, à ingestão de bebidas quentes ou a uma elevada carga de glucose.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men com baixos níveis de testosterona, uma história de câncer de próstata em andrógeno-terapia de privação, a história de orquiectomia bilateral
válvula Mitral estenose	Crônica rubor malar e cianose
POEMAS (síndrome de plasma de células proliferativas distúrbio, geralmente, mieloma múltiplo, associado com polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia ou edema, a proteína M, e alterações dermatológicas)	Hiperpigmentação, hipertricose, glomeruloid angiomas, espessamento da pele		Referência para um oncologista
Basophilic granulocytic leucemia			Referência para um oncologista
Maligno histiocytoma
Peri-aórticos cirurgia
a síndrome de Leigh (subaguda, enterocolite encephalomyelopathy) causada por mutações do DNA mitocondrial
Rovsing syndromeHorseshoe renal acompanhada por náuseas e desconforto abdominal	Associado umbilical dor causada pela compressão vascular

INIBIDORES seletivos de recaptação de serotonina (inibidor

SNC – sistema nervoso central

VIP – vasoativas intestinal peptide

GI – aparelho digestivo

POEMAS – polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, monoclonais gammopathy, e alterações da pele

Exógenos substâncias encontradas nos alimentos e bebidas que possam induzir o rubor, e suas possíveis fontes estão resumidos na Tabela II.

Tabela II.

Ingredientes para alimentos e bebidas que podem causar rubor	Fontes de ingredientes
a Tiramina	os queijos Envelhecidos, sobreamadurecidas ou frutas secas (e.g. abacate, berinjela, figos, uvas, passas de uvas, laranjas, ananás, ameixas, ameixas secas, cascas de banana), alimentos processados (extrato de levedura, chucrute, camarão colar, processados/conservado/curado/secas/conservas de carne, como peixe, cubos de caldo de carne para fazer o caldo), fermentados, produtos de soja (e.g. o molho de soja, tofu, missô, molho teriyaki), cerveja, vinho Chianti, o vermute, fava, feijão, suplementos de proteína
Histamina	Fermentados, queijos, cerveja, vinho, peixe defumado, anchovas, frutas e vegetais*Comer estragado ou inadequadamente armazenado/refrigerados peixes como o atum, a cavala, o mahi mahi, e outros, resulta em acúmulo da histamina, o que não é destruído pelo cozimento. A síndrome resultante, scombroid, é causada pela ingestão de histamina, e os sintomas começam dentro de uma hora após a ingestão do peixe. É frequentemente confundido com hipersensibilidade ou reacção alérgica.
glutamato Monossódico (MSG)	alimentos Fermentados, incluindo queijos, carnes, cubos de caldo de carne, o tempero mistura, restaurantes de fast food*O FDA exige a rotulagem se os alimentos contêm ERRO
Sulfitos (metabissulfito de potássio)	Vinho, frutas secas, conservantes*O FDA exige a rotulagem de vinho só contém sulfitos, no entanto, outros alimentos podem conter sulfitos como conservante, mas não podem ser rotulados como tal
Nitritos	Curados, carnes e peixes, vegetais
a Capsaicina	alimentos Picantes (ingrediente ativo do red hot chili peppers a partir de plantas do gênero Capsicum)
Ciguatoxin	Produzido pelo dinoflagelado, Gambierdiscus toxicus; acumula-se no recife de coral, peixes, tais como amberjack, garoupa, bodião, e triggerfish, especialmente na pele, a cabeça, as vísceras e o roe. A toxina não é destruída pela cozedura.

FDA – Food and Drug Administration

Há também uma variedade de medicamentos conhecidos por causar rubor. Estes incluem::

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. a morfina)
anti-inflamatórios não esteróides
meios de Contraste
Prostaglandinas D2, E
Enkephalin análogos
Colinérgica medicamentos
Catecolaminas
Bromocriptine
agentes Quimioterápicos
Altas doses de metilprednisolona e outros esteróides sistémicos, incluindo as intra-articulares, as injeções de corticóide
Levantamento do uso a longo prazo de esteróides tópicos
Antieméticos (e.g. alizapride, metoclopramida)
Leuprolide
o acetato de Ciproterona
a Vancomicina (síndrome do homem vermelho)
Rifampin
o gene da Calcitonina-peptídeo relacionado com o
Tirotropina-hormônio liberador
anestésicos Gerais
Ouro terapia para reumatológicas condições
a Cafeína retirada

Os seguintes medicamentos, quando combinados com o álcool, pode causar rubor:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Opções

o tratamento é adaptado à condição subjacente. Para gatilhos exógenos, evitar o agente gatilho é muito útil.

para doentes com rubor induzido pela medicação, a prevenção, quando possível, irá igualmente melhorar o rubor; no entanto, ocasionalmente, uma alteração na formulação ou dosagem da medicação pode resultar numa melhoria dos sintomas de rubor. No caso da niacina, a adição de aspirina pode melhorar drasticamente os sintomas. Alguns episódios de rubor associados a medicamentos podem diminuir de intensidade ou frequência ao longo do tempo.

em geral, a educação e o aconselhamento dos doentes são fundamentais para definir as expectativas dos doentes e ajudá-los a compreender e, potencialmente, a tolerar o rubor.

abordagem terapêutica óptima para esta doença

a terapêutica óptima para o rubor varia, dependendo da sua etiologia. O tratamento óptimo para cada tipo de rubor é fornecido na tabela I. foram sugeridos e publicados vários algoritmos para o diagnóstico do doente com rubor. Essencialmente, a história e o exame físico são essenciais para elucidar os achados sugestivos de uma doença subjacente. Para pacientes em que o diagnóstico não é imediatamente claro o seguinte história inicial e exame físico, tem sido recomendado que o paciente mantenha um diário durante 2 semanas, a fim de ajudar a identificar possíveis gatilhos associados a episódios de rubor, bem como quaisquer sintomas associados.

se não for sugerida qualquer causa ou diagnóstico óbvio, tem sido sugerido que a avaliação do rastreio deve ser utilizada para excluir causas comuns ou graves. Isto pode incluir um hemograma completo; testes da função hepática; exame de urina; urina 24 horas para ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA), metanefrinas fraccionadas e metabolitos da prostaglandina D2; serotonina sérica; triptase; e níveis de histamina. Se o diagnóstico continuar a ser esquivo apesar do trabalho acima descrito, devem ser consideradas as causas idiopáticas, psiquiátricas ou raras de rubor. Adicionalmente, pode ser necessário o recurso a especialistas endócrinos, alérgicos ou psiquiátricos para avaliação e tratamento adicionais.

cenários clínicos invulgares a considerar no tratamento de doentes

existem vários cenários invulgares para o rubor e justificam uma discussão mais aprofundada:

os doentes com uma variedade de doenças neurológicas podem desenvolver rubor. O rubor nestas circunstâncias é muitas vezes resultado de disfunção autonómica e dilatação vascular. A lesão do nervo trigeminal pode resultar em rubor acompanhado de dor, queimadura ou dormência. As enxaquecas podem estar associadas a rubor.

a rubor pode também ocorrer nos seguintes casos :: Sinromo de Horner, com rubor ocorrendo no lado não afetado; rubor auriculotemporal, ou síndrome de Frey, devido à regeneração anormal de fibras nervosas autônomas após trauma de nascimento ou outro trauma facial; epilepsia autônoma devido à libertação esporádica de catecolaminas; e hiperreflexia autônoma devido a distúrbios da medula espinhal. A hipotensão ortostática, a síndrome de Streeten e a síndrome de Harlequin também estão associadas a episódios de rubor.Os doentes com perturbações do foro psiquiátrico, tais como ansiedade ou perturbação de pânico, podem ter episódios de rubor. Estes episódios são muitas vezes acompanhados por suores e outros sintomas, tais como palpitações, dor no peito, falta de ar, sensação de perdição, ou desmaio. Em doentes com rubor inexplicável, deve-se excluir etiologias orgânicas antes de se suspeitar de uma origem exclusivamente psiquiátrica. Uma vez que outras causas foram descartadas, uma consulta a um psiquiatra pode ser muito útil na determinação da causa subjacente, bem como fornecer tratamentos para a condição psiquiátrica.

Scombroid, um tipo de envenenamento por peixes causado por acumulação de histamina na carne de peixes mimados, resulta em rubor grave, náuseas, vómitos, palpitações e prurido. É facilmente confundida com uma reacção alérgica ou anafilaxia. Uma vez que a histamina se acumula durante o processo de descongelamento e deterioração, não é inativada através de métodos de cozedura. Os anti-histamínicos são o principal esteio do tratamento, e episódios graves podem requerer cuidados de suporte ou avaliação por pessoal de emergência. Esta condição pode ser a verdadeira etiologia da suposta alergia ao marisco de alguns pacientes.

Outras condições raramente associadas com o rubor incluem o seguinte: o lúpus pernio variante de sarcóide; doença cardíaca valvular (válvula mitral transtornos, em particular, pode resultar em uma azulada, rubor malar); polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, monoclonais gammopathy, e alterações da pele (POEMAS), síndrome; “síndrome de dumping” após a cirurgia bariátrica; deficiência de androgênios em homens; basophilic granulocytic leucemia; bem como alguns outros tipos de câncer.

síndrome de Rovsing, ou doentes com rim de ferradura, podem sentir rubor, dor abdominal e náuseas. Estes sintomas são classicamente aliviados pelo posicionamento na antiflexia. Os doentes com homocistinúria podem sentir rubor numa distribuição malar.Quais são as provas?Izikson, l, English III, JC, Zirwas, J. “The flushing patient: differential diagnosis, workup, and treatment”. J Am Acad Dermatol. volume. 55. 2006. pp. 193-208. (Uma revisão extremamente completa da abordagem ao paciente com rubor, que inclui uma excelente discussão sobre o diagnóstico diferencial, trabalho e tratamento de várias etiologias do rubor.)

Heymann, WR. “Rubor, feocromocitoma, and the dermatologist”. J Am Acad Dermatol. volume. 55. 2006. pp. 1055-7. (Uma excelente discussão sobre o doente com rubor, com atenção a uma etiologia subjacente de feocromocitoma. Neste contexto, é fornecida uma discussão aprofundada das genodermatoses associadas ao rubor, bem como das aberrações genéticas subjacentes e do trabalho adequado para estes doentes em particular.)

Bains, SN, Hsieh, FH. “Current approaches to the diagnosis and treatment of systemic mastocitosis”. Ann Allergy Asthma Immunol. volume. 104. 2010. pp. 1-10. (Uma revisão excelente e actualizada da mastocitose, incluindo uma discussão exaustiva das diferentes apresentações desta entidade e as orientações de trabalho e tratamento adequadas para doentes com vários tipos de mastocitose.)

Jacobson, TA. “A” hot “topic in dislipidemia management – ” how to beat a flush”: optimizing niacin tolerability to promote long-term treatment accession and coronary disease prevention”. Mayo Clin Proc. volume. 85. 2010. pp. 365-79. (A good review of flushing in the setting of specific medications, especially niacina, which is a commonly used medication to treat dislipidemia. Uma abordagem prática para tratar o rubor, um efeito secundário comum, muitas vezes perturbador e potencialmente debilitante nestes doentes.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. “reacção Facial flush após ingestão de álcool durante o tratamento tópico com pimecrolimus e tacrolimus”. Dermatologia. volume. 218. 2009. pp. 71-2. (A case report and discussion of this phenomenon, which can occur with use of a commonly prescribed steroid-saving topical medication used in dermatology.)

Gorman, CR, White, SW. “Dermatite rosaceiforme as a complication of treatment of facial seborrheic dermatite with 1% pimecrolímus cream”. Arch Dermatol. volume. 141. 2005. P. 1168 (à semelhança do artigo anterior, apresenta relatórios de casos deste fenómeno observado.)

Yuraitis, m, Jacob, CI. “Toxina botulínica para o tratamento do rubor facial”. Dermatol. Surg.vol. 30. 2004. pp. 102-4. (Uma aplicação interessante, embora longe de ser comprovada, da toxina botulínica para o tratamento do rubor. Até que surjam novas evidências, ou até que sejam realizados estudos adicionais, não é claro que esta seja uma terapêutica apropriada para o doente com rubor.)

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