Resumo
relatamos o caso de um 69 anos, paciente do sexo masculino, com extensor pollicis longo (EPL) ruptura de tendão associado a um scaphoid nonunion avançada colapso (SNAC) pulso. Ele não podia estender ativamente a articulação interfalângea do polegar esquerdo e visitou a nossa instituição para um exame. Raios-X simples revelaram SNAC de estágio avançado e uma sombra de tecido mole aumentada devido ao crescimento dorsal. O doente foi diagnosticado com ruptura subcutânea do tendão EPL devido a SNAC. Durante a cirurgia, verificou-se que o tendão EPL estava ausente, foi detectada uma nãounião escafóide de tipo proximal, tendo sido observado o crescimento ósseo até à parte dorsal da Crista dorsal. Considerando que a ruptura do tendão EPL estava associada com o crescimento ósseo, realizamos a reconstrução do colapso avançado do escafóide (SLAC) e a transferência do tendão extensor indicis proprius, que necessitava de uma cirurgia de revisão do tendão depois. Tanto quanto sabemos, rupturas do tendão EPL causadas por SLAC ou SNAC são consideradas raras e ainda não foram relatadas.
1. Introdução
ruptura do tendão extensor pollicis longo (EPL) pode resultar de fracturas, cirurgia, trauma, artrite reumatóide ou utilização de corticosteróides. Reportamos o caso de um paciente com uma ruptura do tendão EPL associada a um pulso de colapso avançado da escafóide (SNAC) e uma revisão da literatura.
2. Apresentação do caso
o paciente, um homem de 69 anos de idade, não poderia estender ativamente a articulação interfalângica do polegar esquerdo (IP) aproximadamente 10 dias antes da apresentação e foi encaminhado para a nossa instituição para um exame. O doente tinha sentido dor na articulação do pulso desde um longo período. No entanto, o paciente não participou de esportes e não teve nenhuma lembrança de qualquer trauma e infecção. A sua história clínica incluiu espondilite piogénica e hepatite auto-imune, e ele estava a ser submetido a terapêutica com corticosteróides (5 mg) há 1 ano. Embora tenha sido observada incapacidade de extensão activa do polegar esquerdo e inchaço na caixa de rapé, não houve sensibilidade. A força de aderência foi de 25 kg na mão direita e 11 kg na mão esquerda, extensão do pulso direito e flexão foram de 65° cada, e extensão do pulso esquerdo e flexão foram de 60° e 50°, respectivamente.
os raios-X simples revelaram um SNAC de estágio avançado na mão esquerda; a visão oblíqua supinada revelou uma maior sombra do tecido mole devido ao crescimento da Crista dorsal (Figura 1). Diagnosticámos a ruptura subcutânea do tendão EPL ao paciente devido à SNAC.
realizamos a cirurgia 10 semanas após o diagnóstico inicial, porque a condição geral do paciente não foi favorável devido à espondilite piogênica. Durante a cirurgia, quando a parte dorsal do pulso foi aberta, o tendão EPL foi encontrado ausente. Notámos cicatrizes à volta da caixa de rapé, perfuração da cápsula articular, e um defeito de cartilagem na cabeça do capitão. Foi detectada uma nãounião escafóide de tipo proximal, tendo sido observado crescimento ósseo até à parte dorsal da Crista dorsal (Figura 2). A ruptura do tendão EPL foi atribuída ao crescimento ósseo. Nós realizamos a reconstrução do colapso avançado do escafóide (SLAC) usando um procedimento de fusão de 4 cantos descrito por Watson e Ballet , substituindo o tendão EPL em falta pelo tendão extensor indicis proprius (EIP) usando a moda de tecelagem Pulvertaft (Figura 3). Um longo molde de Spica do polegar foi usado para o paciente até a semana 3 após a cirurgia, e um curto molde de spica do polegar foi usado da semana 4 à Semana 7. O elenco foi removido 7 semanas após a cirurgia; no entanto, a extensão ativa do polegar tornou-se novamente impossível.
aos 6 meses após a cirurgia, a extensão e flexão no pulso esquerdo foram de 30° e 35°, respectivamente. O paciente não foi capaz de estender o polegar, a melhoria na função do tendão Transferido não pôde ser confirmada, e o tendão Transferido não foi palpável na caixa de rapé (Figura 4). Assim, uma transferência de tendões usando o tendão palmaris longus (PL) foi planejada com base num diagnóstico de re-uptura do tendão EIP Transferido. O tendão EIP Transferido tinha re-ajustado no espaço morto onde o osso escafóide estava anteriormente localizado (Figura 5). O tendão de PL e a aponeurose Palmar distal foram tomadas , de acordo com o método Camitz, e transferidas para o tendão de EPL usando a forma tecelagem Pulvertaft. Um molde de Spica do polegar foi aplicado por 3 semanas. Embora a extensão activa do polegar esquerdo tenha sido possível 1 ano após a segunda cirurgia, persistiu um atraso de extensão de 20°. A força de aperto da mão esquerda foi de 21 kg, a extensão da articulação IP do polegar esquerdo foi de 5°, e a flexão foi de 75°. A pontuação do braço, ombro e mão foi de 29,3 pontos.
3. Discussão
ruptura do tendão EPL é causada por irritação mecânica devido ao tubérculo de Lister e à artrite reumatóide. Björkman e Jörgsholm retrospectivamente investigado e comunicado a causa da EPL tendão se rompe em 27 pacientes, dos quais 14 pacientes relataram fraturas do rádio distal, cirúrgico pino de fixação, ou a placa de fixação; 5 relatado trauma sem corte; 6 relatado o uso de corticosteróides para doença sistêmica; foram notificadas injecções de corticosteróides. Zinger et al. descreveu o caso de um doente em que uma fractura causada por uma morfologia óssea mais profunda do que o habitual no terceiro compartimento do tubérculo do Lister resultou numa ruptura espontânea do tendão EPL sem os factores de risco acima mencionados. Embora os factores de risco não estejam envolvidos neste doente, a ruptura do tendão EPL foi atribuída ao uso excessivo e repetitivo dos punhos no trabalho e nos desportos. No entanto, no paciente presente, não foram observadas anormalidades anatômicas ou uso excessivo da mão. Consideramos a proliferação óssea devido a alterações artropáticas como a causa da ruptura do tendão EPL.
FJ Harvey and PM Harvey described a patient with extensor digitorum communis and EIP tendon rutura due to bone fragments associated with scaphoid nonunion. Não houve relatos de ruptura do tendão extensor digitorum communis (EDC) devido à não União escafóide por 30 anos antes desse relatório, sugerindo que ruptura do tendão EDC devido a uma não União escafóide ou SNAC é rara. Além disso, Zachee et al. relatou o caso de um doente com flexor pollicis longus (FPL) lesão no tendão devido à não União escafóide. Os resultados dos raios-X mostraram um pulso SNAC e uma ruptura do tendão FPL degenerativo intra-operatório ao nível do tubérculo do osso escafóide. Eles relataram que ruptura do tendão no pulso é rara, com apenas 4 casos relatados anteriormente.
no doente actual, observou-se um pulso SNAC devido à não União escafóide, que acreditamos ter causado a ruptura do tendão EPL. Embora o doente tenha notificado a utilização de corticosteróides, foi improvável que esta fosse a causa da ruptura do tendão devido à baixa dose de corticosteróides; no entanto, não foi possível excluir a possibilidade de um efeito.
embora a reconstrução de SLAC tenha sido realizada como uma abordagem terapêutica, observou-se a re-readaptação dos tendões transferidos. Como a re-regulação do tendão Transferido ocorreu no espaço morto onde o osso escafóide foi ressecado, isquemia foi considerada a causa. Embora a cirurgia tenha sido realizada por um cirurgião experiente, a possibilidade de erros técnicos ocorrendo durante a cirurgia não pode ser excluída.
tanto quanto sabemos, rupturas do tendão EPL causadas por SLAC ou SNAC são consideradas raras e ainda não foram relatadas.
conflitos de interesses
não existe conflito de interesses nesta alegação.