Abstract
carbamazepina produz o efeito secundário da euforia. Como tal, presta-se a ser uma droga de abuso, particularmente na população adolescente. Este estudo retrospectivo avaliou o abuso de carbamazepina, o curso de tratamento e a morbilidade associada em adolescentes chineses. A dose média de carbamazepina resultante em sobredosagem foi de 2.000 mg (800-5. 000). Os pacientes eram em grande parte de áreas rurais-urbanas (76,47%, 52.94%) com desempenho escolar dentro da última faixa de 1/3 e (52,94%) sem supervisão dos pais. 35,29% experimentaram uma óbvia sensação de euforia. Todos os doentes apresentaram sintomas do sistema nervoso, 6 (35, 29%) casos desenvolveram coma (GCS < 8) e 5 (29, 41%) casos apresentaram convulsões. Quatro casos foram tratados com hemodiálise. A taxa de incidência em doentes jovens com utilização repetida de carbamazepina e sem a supervisão dos Pais foi superior à dos doentes em primeira vez (5 / 7 versus 4 / 10), mas a diferença não foi significativa. A dose tóxica de utilizadores repetidos foi de 3428 ± 1035 mg, significativamente superior à de 1470 ± 646 mg nos utilizadores da primeira vez (). A carbamazepina pode produzir uma sensação de euforia, que é mais provável levar ao seu abuso e sobredosagem em adolescentes. Para prevenir o abuso e a sobredosagem de carbamazepina será fundamental na educação de adolescentes em risco e na prevenção de morbilidades associadas no futuro.
1. Introdução a carbamazepina é frequentemente utilizada no tratamento de convulsões e dor neuropática . É utilizado de forma off-label como tratamento de segunda linha para a perturbação bipolar e em associação com um antipsicótico quando o tratamento com um antipsicótico convencional em monoterapia falhou . A carbamazepina, como um medicamento tricíclico, pode produzir uma sensação de euforia. Este facto é geralmente referido como um efeito secundário da utilização a longo prazo, tal como observado em relatórios individuais . No entanto, os peritos salientaram de forma vigilante, em alguns relatórios de casos, que o seu potencial de abuso pode ser provocado pelo efeito eufórico da droga .
a utilização de substâncias em adolescentes é um importante problema de saúde pública. Pesquisas anteriores identificaram a adolescência como o período máximo de iniciação do uso de substâncias, uma epidemia que proporciona grandes encargos para a saúde neste grupo etário. O consumo de substâncias progride frequentemente para o abuso, e nos adolescentes isso pode envolver tabaco, álcool e/ou drogas ilícitas (por exemplo, cannabis, estimulantes do tipo anfetamina, cocaína, opiáceos e novas substâncias psicoactivas ou os chamados altos legais). É bem aceite que o abuso do tabaco e do álcool ocorre em todos os continentes e países em proporções variáveis. Embora o abuso de drogas seja frequentemente relatado nos países da África do Sul, América e Norte da Europa, há poucos relatos em outras áreas do mundo , talvez devido à falta de dados ou estudos relevantes.É raramente notificada a utilização de
substância em adolescentes chineses. Além disso, pouco se sabe sobre o uso de carbamazepina em adolescentes que progrediram para abuso e/ou sobredosagem. Assim, o objetivo do presente estudo foi caracterizar os padrões de uso de carbamazepina e as morbilidades resultantes em uma população de adolescentes admitidos na unidade pediátrica de cuidados intensivos do Hospital Shengjing da Universidade Médica da China. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo sobre abuso e sobredosagem de carbamazepina. Analisamos e resumimos os dados sociais junto com a gestão clínica destes pacientes e desejamos que este estudo possa atrair as preocupações sobre o abuso de carbamazepina de todos os círculos sociais e fornecer alguma ajuda para o tratamento clínico dos pacientes com toxicação carbamazepina.
1.1. Doentes
foi realizada uma revisão retrospectiva de todos os doentes adolescentes disponíveis admitidos na unidade de cuidados intensivos pediátricos com sobredosagem de carbamazepina entre janeiro de 2015 e julho de 2016 no Hospital de Shengjing, na Universidade Médica da China. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital de Shengjing da Universidade Médica da China (2016PS288K). Os dados clínicos foram coletados de forma a manter a privacidade dos pacientes; os registros e informações dos pacientes foram anônimos e desidentificados antes da análise.
os critérios de diagnóstico da toxização incluíram (1) História de utilização de carbamazepina; (2) concentração de carbamazepina no sangue venoso ≥ 12 µg/ml, tal como testada após a admissão; (3) resultados clínicos de mudança de consciência, Alteração do estado mental ou perturbações do movimento dos Membros; e/ou (4) depressão respiratória. Não havia critérios de exclusão.
2. Métodos
garantimos que os nossos relatórios manuscritos adiram às orientações Estroboscópicas para o relato deste estudo observacional.A concentração de carbamazepina no sangue foi testada utilizando o sistema TDxFLx (Abbott, EUA) de forma padrão. Duas horas após a admissão no hospital, foram recolhidos dois ml de sangue venoso de cada doente. O teste foi concluído duas horas após a separação do soro.
um formulário de coleta de dados foi usado para obter informações dos guardiões legais dos pacientes, incluindo histórico de nascimento, crescimento pessoal e história de desenvolvimento, estado civil e econômico dos Pais, Estado de guardião, localização da escola, desempenho escolar e histórico de medicamentos passados dos pacientes. Os pacientes foram questionados sobre a sua razão para o uso de carbamazepina, sentimentos após o uso da droga, e estado de medicação de semelhantes vizinhos de idade. Outros dados clínicos foram recolhidos pelo pessoal médico.
foi estabelecida uma base de dados utilizando o software Excel (2007) com dupla entrada dos seguintes dados clínicos: idade, sexo, morada, curso da doença, estado guardião, história de uso da substância, medicação concomitante, concentração de medicamentos no sangue, principais testes laboratoriais, curso de tratamento e prognóstico.
2.1. A análise estatística
a análise de dados foi realizada utilizando o software SPSS 13.0. Variáveis discretas foram expressas como contagens (porcentagens), e variáveis contínuas foram expressas como médias ± desvio padrão (SD). As diferenças nas características demográficas e clínicas dos grupos de doentes foram avaliadas utilizando o teste Qui-quadrado para variáveis categóricas. Variáveis contínuas foram analisadas usando o teste do aluno; foi considerado estatisticamente significante.
3. Resultados
3.1. A demografia
a Tabela 1 apresenta características descritivas do estudo. Os pacientes (Ver Tabela suplementar S1) variaram na idade de 12 a 14 anos com a maioria dos indivíduos sendo do sexo feminino (58,82%) e de áreas de franja urbano-rural (82,35%). Todos os pacientes eram estudantes de 6-7 graus, com 52.94% () com desempenho escolar no percentil 33 ou menos. No total, 52, 94% () dos doentes não foram supervisionados pelos seus pais durante mais de um ano. Destes, cinco estavam vivendo com seus avós devido a seus pais serem divorciados () ou trabalhando em áreas estrangeiras (). Além disso, a falta de supervisão parental foi devido à inscrição no internato () e houve um caso em que o pai do paciente foi preso e sua mãe foi perdida.
3.2. Utilização da substância
todos os doentes foram admitidos no hospital para sobredosagem com carbamazepina. A dose mediana ingerida foi de 2.000 mg (intervalo de 800-5. 000 mg) com uma dose de fármaco ≤ 1. 500 mg em 4 casos. O nível sanguíneo mais baixo detectado no período de seis horas após a admissão foi de 15, 34 µg / ml. A maioria dos doentes (70, 59%) apresentou níveis sanguíneos de carbamazepina superiores a 20 µg/ml (o limite superior foi monitorizado no nosso hospital). Todos os 17 casos foram tratados por lavagem gástrica completa no prazo de 1, 5 horas após a ingestão de carbamazepina. As razões relatadas para o uso da carbamazepina incluíam ser uma” coisa legal ” associada à lealdade pessoal (41,18%), uma coisa engraçada (23.53%), uma sensação de euforia após uso repetido (23,53%), e falta de desejo de frequentar a escola (11,76%). De todos os doentes, 41,18% utilizaram a medicação duas ou mais vezes. Com relação a outros fatores de importância, 35.29% experimentaram um senso de euforia, 11.76% no uso de metadona, 11.76% bebia coca-cola, 5.88% tinha um histórico de abuso de álcool, e 5.88% () usado metadona e bebia coca-cola. Todos os doentes apresentaram uma média de 4 colegas (entre 2-10 colegas) com abuso de carbamazepina (dose: 200-1,500 mg).
3.3. Manifestações clínicas
manifestações clínicas da sobredosagem com carbamazepina ocorreram horas após a ingestão. O tempo mediano de admissão hospitalar devido a sobredosagem foi de 6 horas (intervalo de 2-24 horas) após a ingestão de carbamazepina. As manifestações clínicas frequentemente encontradas foram tonturas e cefaleias (100%), desequilíbrio (88,24%), vómitos (76,47%), síncope (76,47%) e perturbação consciente (64,71%). Todos os onze doentes com perturbações conscientes foram submetidos a um exame de ressonância magnética. Cinco destes pacientes foram encontrados para ter edema de matéria branca e os restantes casos foram banais. Menos freqüentes seqüelas observadas como resultado de carbamazepina overdose incluído Coma de Glasgow pontuação (GCS) < 8 (35.29%), a pneumonia por aspiração (35.29%), convulsões (29.41%), coma e abrasão da pele (23.53%), e coma e convulsões (11.76%). Hipopneia paroxística durante o coma ocorreu em quatro casos (23, 53%), mas não houve casos de insuficiência respiratória. Foi observada febre em 23, 53% dos pacientes, assim como incontinência urinária e fecal em 17, 65% dos pacientes. Além disso, 35.29% apresentavam arritmias ligeiras (bradicardia sinusal (), taquicardia sinusal () e contracções ventriculares prematuras múltiplas ()), mas sem disfunção circulatória. Uma hora após a admissão, 64,71% apresentavam leucocitose > 10 × 109/L, com uma elevação dominante dos neutrófilos. Foi observado um aumento da glucose sanguínea > 7 mmol/l em 35, 29% () da população de doentes. Quatro doentes (23, 53%) apresentaram hipocaliemia ligeira e um (5, 88%) apresentou hiponatremia ligeira. Em nenhum doente foram encontradas alterações patológicas nos níveis sanguíneos de proteína C-reactiva, procalcitonina, hemoglobina, plaquetas, creatinina e aminotransferases.
3.4. Tratamento e prognóstico
todos os 17 doentes foram tratados com lavagem gástrica completa nas seis horas seguintes à admissão. Dos nove doentes encontrados em coma (GCS < 8) ou convulsão, quatro foram tratados com 2-3 ciclos de hemodiálise. Os restantes cinco casos não receberam esse tratamento devido a razões pessoais. Não houve diferença significativa na duração do coma, número de convulsões, duração da permanência ou prognóstico, em pacientes tratados com hemodiálise quando comparados com aqueles que não foram submetidos a hemodiálise. Outros tratamentos incluíram catarse, reposição de líquidos e diurese. Todos os pacientes tiveram alta com recuperação total.
3.5. Padrões de Utilização da carbamazepina
como é demonstrado na Tabela 1, os doentes foram divididos em dois grupos: utilizadores pela primeira vez de carbamazepina e utilizadores repetidos de carbamazepina; os seus factores demográficos e a sua evolução clínica foram avaliados dentro de cada grupo. Não houve diferença significativa entre estes dois grupos no que diz respeito ao sexo, desempenho escolar no percentil 33 ou menos, medicação concomitante, uma sensação de euforia, GCS < 8, ou convulsão. Foi observado um abuso mais frequente de carbamazepina em doentes sem supervisão parental durante mais de um ano (). No momento da sobredosagem, os utilizadores de carbamazepina repetida apresentaram doses tóxicas mais elevadas do que os utilizadores de carbamazepina pela primeira vez, e esta diferença foi significativa (). Não houve diferença significativa no tempo de admissão entre os dois grupos.
4. Discussão
na China, o uso de substâncias em adolescentes é frequentemente notificado e, tal como na maioria dos países, a maioria destes relatórios centra-se no tabaco e no álcool . O abuso de álcool é marcadamente elevado em crianças da esquerda Chinesa, uma vez que estas crianças não têm tutela parental e, em última análise, estão em risco de comportamentos adversos e suicídio . Em contraste com as crianças deixadas para trás, a maioria dos adolescentes chineses que vivem em áreas urbanas são a única criança em suas famílias e devido a uma gestão familiar rigorosa estão raramente envolvidos com o abuso de substâncias. Devido a factores económicos, é menos provável que os adolescentes que residem em zonas rurais sofram de abuso de drogas quando comparados com os que residem em zonas urbanas. Actualmente, existe uma escassez de literatura específica para o abuso e dependência da carbamazepina. Neste estudo, a maioria dos pacientes com abuso de carbamazepina eram de áreas rurais urbanas e careciam de supervisão parental, permitindo assim o acesso e abuso de drogas. Carbamazepina é um medicamento que não deve ser facilmente acessado pelos adolescentes. No entanto, em algumas áreas pode ser convenientemente comprada a farmácias sem certificação ou limitação da quantidade comprada. É evidente que essa gestão frouxa abre a porta ao potencial de utilização e abuso de substâncias.Juntamente com outros dados nacionais sobre comportamento adolescente e Adolescente, as tendências de comportamento arriscado podem ser obtidas por vigilância através de centros Antivenenos. Com mais de 5.000 relatórios anuais para os centros de venenos sobre exposições intencionais na propriedade escolar, o pessoal da escola, pais e Guardiões devem ser conscientes de substâncias farmacêuticas e não farmacêuticas usadas para abuso, mau uso ou suicídio . Este estudo descreve a demografia e os padrões de Utilização dos adolescentes admitidos para a sobredosagem com carbamazepina. Mais importante ainda, nenhum dos pacientes neste estudo tinha um histórico de ideação suicida. Uma intoxicação com carbamazepina com tentativa de suicídio é um problema clínico relativamente comum em adultos, que pode levar à morte . A taxa de mortalidade devida à toxicidade da carbamazepina é de cerca de 13% . Com efeito, todas as crianças deste estudo mostraram uma atitude activa em relação à vida—o seu uso de substâncias foi atribuído a cuidados inadequados ou à imaturidade psicológica sem o reconhecimento total da toxicidade e dos efeitos secundários dos medicamentos, como demonstrado por razões auto-relatadas para o uso de carbamazepina. Razões para o uso da carbamazepina não estavam gostando de frequentar a escola em dois pacientes e sentir que a aprendizagem foi chato ou má performance escolar em 13 pacientes. Assim, mais cuidado para essas crianças era necessário das escolas, dos Guardiões, e da sociedade para ajudá-los a entender e desfrutar da aprendizagem, de modo que eles tinham uma vida escolar produtiva. O estudo mostrou que quando as crianças têm uma sensação de euforia após uma dose, é mais provável que tomem doses múltiplas. Com base nos dados deste estudo de utilizadores da primeira vez, a taxa de incidência de euforia foi relativamente baixa. No entanto, o uso concomitante de metadona ou coca-cola pode sobrepor o efeito de excitação central da carbamazepina, facilitando assim a produção de uma sensação de euforia .
as crianças de 12 ou 13 anos de idade estão em um estágio rápido de desenvolvimento da cognição e não podem julgar com precisão os fenômenos sociais; eles são conhecidos por ter uma forte curiosidade e uma necessidade urgente de ser aceito pela Sociedade. Nesta estrutura, sua tendência para o uso da substância para atingir a felicidade ou fazer mais amigos é compreendida. Em outros estudos de abuso de drogas e overdose em adolescentes, a tutela dos pais desempenhou um papel crucial na restrição de comportamento, educação cognitiva e saúde psicológica . Dos usuários repetidos no presente estudo (), cinco ficaram sem tutela parental por mais de um ano. Sem dúvida, esta falta de tutela foi prejudicial para a sua heath psicológico e reconhecimento dos perigos da droga, ao ponto de acreditarem que essa liberdade de ação prejudicial poderia proporcionar-lhes um senso de segurança. A nossa análise mostrou que a percentagem de crianças sem tutela parental era muito maior do que os dados demográficos nas áreas locais. Além disso, o fraco desempenho escolar foi mais notável nesta faixa etária, e a maioria das crianças teve desempenho escolar nos níveis médio a baixo. Isto põe em causa se o abandono escolar dos pais contribui para a ocorrência de distúrbios mentais ou para uma fraca consciência dos perigos nas crianças.
neste estudo, os doentes apresentaram geralmente manifestações clínicas aparentes dentro de uma a duas horas após a ingestão, e depois foram rapidamente enviados para o hospital pelos seus colegas ou professores que tiveram uma consciência cautelosa após terem encontrado os sintomas da toxização. Diferente de envenenamento suicida ou envenenamento acidental, a principal manifestação clínica dos doentes foram os sintomas do sistema nervoso após lavagem gástrica oportuna e outro tratamento eficaz. Foi observada depressão respiratória num único doente para o qual não era necessária respiração assistida por ventilação mecânica. As arritmias foram frequentes e não malignas; não foram observadas arritmias graves e perturbações circulatórias. Seis casos foram diagnosticados como pneumonite por aspiração. Destes, dois casos apresentaram febre significativa e tosse produtiva de sputum. Os restantes quatro casos apresentavam fissuras nos pulmões e tinham alterações inflamatórias na imagem do peito. Assim, a pneumonite por aspiração não pôde ser distinguida do edema pulmonar causado pela toxicidade da carbamazepina, tal como relatado . A toxicidade crónica da carbamazepina é observada por diminuição dos leucócitos em circulação, enquanto a toxicidade aguda está relacionada com um aumento marcado dos leucócitos . No entanto, não é claro se a reação de estresse ou outros mecanismos estão envolvidos. No presente estudo, nenhum doente apresentou níveis patológicos de enzimas hepáticas, enzimas do miocárdio ou creatinina sérica, também diferentes das manifestações clínicas de toxicidade num estudo com 33 doentes epilépticos .Neste estudo foi observado abuso de doses elevadas de carbamazepina (até 5.000 mg), mas não houve mortes. Em seres humanos, a dose letal de carbamazepina ainda não está esclarecida. De acordo com a American Food and Drug Administration , foram notificados quatro casos de morte induzida por sobredosagem com carbamazepina. Dois casos foram com adultos numa dose de 3.2 g (uma mulher de 24 anos morreu de paragem cardíaca e um homem de 24 anos morreu de pneumonia e encefalopatia hipóxica) e dois casos foram com crianças de 4 g (Uma menina de 14 anos morreu de paragem cardíaca) e 1,6 g (Uma menina de 3 anos morreu de pneumonia por aspiração). O resultado de nenhuma morte em nosso estudo pode ser porque a toxicidade foi encontrada em tempo oportuno, e todos os pacientes foram tratados por uma lavagem gástrica ativa e completa e outras medidas para promover a excreção tóxica dentro de seis horas após a ingestão de medicação. Quanto ao tratamento de purificação do sangue, plasmaferese ou hemodiálise foi usado em casos relatados . Neste estudo, quatro doentes foram tratados por plasmaferese para coma grave ou convulsão, mas cinco doentes recusaram o tratamento de purificação do sangue devido a razões pessoais. Clinicamente, não houve diferenças significativas no tempo total de tratamento e prognóstico entre estes dois grupos. Assim, a necessidade de se proceder à purificação do sangue em caso de sobredosagem com carbamazepina deve ser estudada.O nosso estudo é o primeiro relatório de abuso e dependência da carbamazepina em adolescentes chineses. O abuso de carbamazepina em adolescentes chineses com mais de 14 anos é Desconhecido ainda como na China, os pacientes com mais de 14 anos precisam procurar cuidados médicos nos departamentos adultos. O mecanismo de abuso de carbamazepina deve ser abordado de forma mais aprofundada, uma vez que se tratava de uma limitação do presente estudo. Além disso, os fatores sociais, mentais, educacionais e eufóricos relevantes devem ser profundamente investigados. Além disso, é também necessário um estudo epidemiológico do abuso de carbamazepina em adolescentes. No entanto, tendo em conta o abuso de carbamazepina, a dependência e a sobredosagem, as respostas ao uso de substâncias nos adolescentes serão substancialmente diferentes, dependendo da sua idade, fase de vida, nível de uso da substância e do seu contexto sócio-ambiental. Ao reflectir sobre as respostas à utilização da substância em adolescentes, deve-se ter em conta, em primeiro lugar, as diferenças na população adulta que os adolescentes experimentam durante este período de crescimento e desenvolvimento rápidos. Estes incluem o rápido desenvolvimento fisiológico durante a puberdade, que pode afetar o raciocínio cognitivo, a regulação emocional e a assunção de riscos . Para resolver esta questão requer um maior envolvimento social, tutela razoável dos pais, educação adequada das escolas, e a defesa dos pediatras. É evidente que a capacidade de identificação e de assistência médica da toxicidade resultante da utilização de substâncias constitui a garantia mais fundamental para a segurança da vida das crianças em causa.
5. Conclusão
a carbamazepina pode produzir uma sensação de euforia, que é mais provável levar ao seu abuso e toxicidade em adolescentes que vivem nas zonas rurais urbanas, têm fraco desempenho escolar, e não são supervisionados pelos pais. A principal manifestação de toxicidade da carbamazepina são os sintomas do sistema nervoso, e o prognóstico é bom após o tratamento ativo com base na detecção oportuna. Sugere-se o reforço da Gestão da droga e a inclusão de uma educação relevante para os adolescentes. Na verdade, os pediatras e o governo devem assumir maiores responsabilidades pela propaganda e educação sobre os danos da carbamazepina e outras drogas para a saúde infantil e a prevenção do uso de substâncias em crianças . Na China, há um longo caminho para esse trabalho: actualmente, os pediatras não dispõem de recursos para se dedicarem aos estudos demográficos e aos inquéritos epidemiológicos de grande dimensão, e não existem canais suficientemente eficazes para divulgar os danos e a gravidade do uso de substâncias a nível profissional.
disponibilidade de dados
a maioria dos dados brutos deste estudo foi mostrada na Tabela 1; alguns deles foram escondidos devido à Política de Privacidade. Se alguém precisar de toda a base de dados, pode ter acesso a ela por e-mail do Dr. Wei Xu: [email protected] mas a maioria dos dados são em Chinês.
aprovação ética
este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética Médica do Hospital de Shengjing da Universidade Médica da China (2016PS288K). Os dados clínicos foram coletados de forma a manter a privacidade do paciente; os registos e informações dos pacientes foram anônimos e identificados antes da análise. Todos os resultados do laboratório foram recolhidos com base nas necessidades clínicas.
consentimento
todos os tutores legais dos doentes envolvidos neste estudo assinaram consentimento informado no papel para crianças ou adolescentes (18 anos de idade).
Disclosure
The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.
conflitos de interesses
os autores declaram que não existem conflitos de interesses relativamente à publicação deste artigo.
Contribuições dos Autores
Xu Wei e Chun-Feng, Liu fez contribuições substanciais para a concepção; Xu Wei desenhou e escreveu o manuscrito; Yu-Lin Chen Zhao Ying, Li-Wang Jie, e Jiu-Jun Li coletados os dados; Li-Wang Jie e Jiu-Jun Li, discutidos e analisados o manuscrito. Todos os autores lêem e aprovam o manuscrito final.
agradecimentos
a National Natural Science Foundation of China (NSFC, 81771621, 81270726, e 81372039) apoiou este trabalho. A Fundação de Ciências Naturais da província de Liaoning (no. 20170541023) também apoiou este trabalho. Os autores agradecem ao Dr. Ni Yang, Yujing Tong, Jian Rong e Liang Pei por terem feito muito trabalho na gestão de todos esses pacientes e por terem fornecido registros médicos detalhados.Tabela 1: Características principais de todos os 17 doentes. (Matérias Suplementares)