Cruz-Processo de verificação

Informações do Artigo
Categoria:	Comportamento Humano
fonte de Conteúdo:	SKYbrary
controle de Conteúdo:	SKYbrary

Descrição

A mente humana é falível e de erro pode ocorrer por vários motivos, por exemplo, de um ouvido mensagem, a partir de deslizamento de memória, ou da incorrecta apreciação da situação.

o erro é particularmente provável em certas circunstâncias, especialmente quando há pressão para completar uma tarefa rapidamente (por exemplo, para acelerar a partida ou durante uma situação de emergência ou anormal), mas também pode ocorrer em situações normais do dia-a-dia.

erro na aviação pode ter consequências graves e o processo de verificação cruzada é utilizado sempre que possível para eliminar erros.

verificação cruzada e o piloto

o processo de verificação cruzada é um elemento vital das funções de um piloto, particularmente numa situação de tripulação múltipla em que os papéis dos dois pilotos são definidos como piloto a voar e piloto não a voar. O piloto que não está a voar (PNF) – em alternativa designado por “Pilot Monitoring” – é responsável pela monitorização das acções e pela sensibilização para o controlo da aeronave do piloto que está a voar (PF).

Enquanto a função de monitoramento de um PNF não deve ser limitado a partes específicas da tripulação de voo deveres, Empresa SOPs deve incluir uma lista mínima de ações definidas que devem ser verificadas, por exemplo:

Um piloto calcula o desempenho da aeronave e faz a massa e cálculos de balanço; o outro piloto acompanha de perto, cruz-cheques ou duplicatas a cálculos.
uma folha de carga e de guarnição preparada (excepcionalmente) por um membro da tripulação de voo deve ser sujeita a verificações cruzadas significativas antes da aceitação.As autorizações ATC serão normalmente monitorizadas por ambos os pilotos e a acção consequente, incluindo a readaptação de um piloto, será confirmada/monitorizada pelo outro.
as configurações do equipamento, tais como as configurações de pressão do altímetro, altitude limpa, mudança de frequência e rotas de navegação, são definidas por um piloto e verificadas por outro.
Adesão ao definido e Estabilizado Abordagem portas e calculado de Referência de velocidade e AFM Limitações

Cross-checking e o Controlador

verificação Cruzada é igualmente importante para o ATCO, e compreende dois elementos:

Cross-verificar as ações dos pilotos

sempre que possível, o controlador deve monitorar as ações do piloto, seja por referência a tela do radar ou por observação visual, para garantir que as instruções sejam seguidas corretamente.

a medida em que um controlador pode verificar as acções dos pilotos depende da sua carga de trabalho; no entanto, devem ser envidados todos os esforços para o fazer em situações em que é provável que ocorram erros. Por exemplo, quando os pilotos estão a lidar com uma aeronave inexperiente, ou quando o piloto parece ser inexperiente, confuso ou ter capacidade linguística limitada. Um exemplo particular de uma situação em que a monitorização por radar ou directamente pode ser conducente à segurança é a execução de autorizações VFR emitidas no espaço aéreo, como a classe “D”; nesta situação, a perda de separação em relação ao tráfego IFR pode ocorrer devido ao fraco conhecimento da situação da tripulação de voo da aeronave IFR, que pode presumir erradamente que beneficia da separação controlada pelo ATC do tráfego VFR, bem como de outro tráfego IFR.

Controladores devem prestar especial atenção às manobras de aeronaves no chão, perto da pista de hotspots e possíveis conflitos que podem surgir no ar, quando a interseção de são pistas em uso simultaneamente e isso envolve a intersecção de aproximação, aproximação falhada ou descolagem do voo caminhos.

o suporte do sistema pode ser usado para ajudar os controladores no desempenho desta tarefa. Exemplos disso são várias ferramentas de monitoramento, por exemplo, para uma bucha de nível potencial ou real, desvio horizontal, a ligação descendente do nível selecionado do modo S, etc. No entanto, os controladores devem estar cientes de que tais ferramentas não devem substituir os procedimentos ATC existentes.

verificação cruzada das acções dos colegas

verificação cruzada é uma parte normal das funções de um assistente ATC, caso existam; caso contrário, os controladores raramente têm a capacidade livre de controlar as funções de outros controladores e não se pode esperar que tal acção faça parte das suas funções. No entanto, as seguintes áreas são importantes::

quando há dois controladores designados para um setor, a comunicação com a aeronave é normalmente feita pelo controlador executivo. O controlador planner, no entanto, também monitora as trocas de rádio (na medida do possível) para que eles possam detectar lapsos, readbacks incorretos, etc.
também não é oficial e sujeito a carga de trabalho pessoal, uma torre e um controlador de aproximação (ou uma torre e um controlador de solo) podem monitorizar a frequência do outro controlador, por exemplo, para garantir que uma coordenação acordada é devidamente comunicada à aeronave.
os controladores que assumem a responsabilidade por um sector têm muita informação para absorver e o potencial de erro ou Superintendência é elevado. O controlador vai folga deve monitorar as ações de sua substituição por alguns minutos após a entrega, para garantir que não tem nem negligenciado qualquer aspecto significativo da vigente situação de trânsito e esteja disponível para lidar com quaisquer dúvidas que possam surgir;
Inexperiente controladores ou controladores que são novos para as suas posições não podem tornar-se totalmente satisfatório por algum tempo. Devem ser aplicados procedimentos adequados de orientação até que o seu desempenho não subvencionado seja considerado satisfatório.
quando um controlador está lidando com uma situação anormal, e.g. uma emergência de aeronaves ou tráfego de alta densidade, o recrutamento de qualquer controlador fora de Serviço para ajudar pode ser uma importante rede de segurança.

Acidentes & Incidentes

Eventos no SKYbrary banco de dados que incluem Monitoramento Ineficaz como um fator:

A124, Saragoça, Espanha, 2010 (Em 20 de abril de 2010, a asa esquerda de um Antonov Design Bureau An124-100, que taxiava no parque, depois de uma noite de destino em Saragoça empacotamento sob a orientação foi em colisão com duas sucessivas torres de iluminação no avental. Ambas as torres e a ponta esquerda da aeronave foram danificadas. A investigação subsequente atribuiu a colisão à atribuição de um estande inadequado e à falta de marcações de orientação adequadas.)
A306, arredores de Londres Gatwick, 2011 (Em 12 de janeiro de 2011, um Airbus A300-600 a ser operado pela Monarch Airlines em um vôo de Londres Gatwick para Chania, Grécia experientes ativações de proteção contra travamento do sistema depois de uma não intencional alteração de configuração logo após a decolagem, mas depois de recuperação, o vôo prosseguiu como se pretende, sem mais o evento. Não houve manobras abruptas nem ferimentos nos 347 ocupantes.)
A310 / B736, en-route, Southern Norway, 2001 (On 21 February 2001, a level bust 10 nm north of Oslo Airport by a climbing PIA A310 led to loss of separation with an SAS B736 in which response to a TCAS RA by the A310 not being in accordance with its likely activation (descend). O B736 recebeu e acertou corretamente uma escalada RA.)
A310, Irkutsk, Rússia, 2006 (Em 8 de julho de 2006, S7 Airlines A310 invadiu a pista no pouso em Irkutsk em alta velocidade e foi destruído após o Capitão mal o throttle enquanto a tentar aplicar reverso de um único motor, porque o voo estava sendo realizado com um reversor inoperante. O inquérito observou que a aeronave tinha sido despachada no voo do acidente com o inversor de impulso do motor esquerdo desactivado, como permitido pela MEL, mas também que os dois voos anteriores tinham sido realizados com um inversor de impulso do motor direito desativado.)
A310, Cartum Sudan, 2008 (em 10 de junho de 2008, Um Airbus A310 da Sudan Airways fez um touchdown noturno em Cartum e as ações da tripulação experiente foram posteriormente incapazes de parar a aeronave, que estava em serviço com um reversor de impulso inoperativo e bloqueado, na pista molhada. A aeronave parou essencialmente intacta cerca de 215 metros depois do fim da pista depois de sobrevoar em solo suave, mas um incêndio alimentado a combustível, em seguida, tomou posse, o que impediu a evacuação e, eventualmente, destruiu a aeronave.)
A310, Ponta Delgada, Açores, Portugal, 2013 (Em 2 de Março de 2013, a tripulação de um Airbus A310 manuseio impróprio de uma noite de vento de cauda touchdown em Ponta Delgada, depois de estabilizado aproximação ILS tinha sido voadas e, após uma primeira rejeição, o campo foi aumentado significativamente e o trem de pouso principal foi totalmente comprimida durante a subsequente touchdown, resultando em um rabo de greve e substanciais relacionados com danos estruturais. A má gestão foi atribuída ao desvio da técnica de recuperação recomendada do “salto de luz”. Foi assinalada a ausência de uma abordagem por instrumentos à direcção recíproca (em direcção eólica) da pista e foi feita uma recomendação no sentido de disponibilizar um procedimento RNAV.)
A310, Viena Áustria, 2000 (em 12 de julho de 2000, um Hapag Lloyd Airbus A310 não conseguiu retrair o trem de aterragem normalmente após a descolagem de Chania para Hannover. O voo continuou em direção ao destino pretendido, mas a seleção de um desvio em rota devido à queima de combustível mais elevada foi mal avaliada e combustível utilizável foi completamente exausto pouco antes de uma aterrissagem prevista em Viena. O avião sofreu danos significativos à medida que aterrou sem carga dentro do perímetro do aeródromo, mas não houve ferimentos nos ocupantes e apenas ferimentos ligeiros num pequeno número deles durante a subsequente evacuação de emergência.)
A310, próximo da Costa do Marfim de Abidjan, 2000 (em 30 de janeiro de 2000, Um Airbus 310 decolou de Abidjan (Costa do Marfim) à noite com destino a Lagos, Nigéria, em seguida, Nairobi, Quênia. Trinta e três segundos após a descolagem, o avião despenhou-se no Oceano Atlântico, 1,5 milhas náuticas a sul da pista no Aeroporto de Abidjan. 169 pessoas morreram e 10 ficaram feridas no acidente.)
A310, nas proximidades de Birmingham UK, 2006 (em 24 de novembro de 2006, um A310 desceu significativamente abaixo da altitude limpa durante um posicionamento de aproximação vectorada por radar, como resultado da falha da tripulação de voo para definir o QNH, que era anormalmente baixo.)
A310, nas proximidades de Moroni Comores, 2009 (em 29 de junho de 2009, Um Airbus A310-300 fazendo uma aproximação visual noite escura de Moroni caiu no mar e foi destruído. O inquérito apurou que o impacto final tinha ocorrido com a aeronave imobilizada e na ausência de medidas de recuperação prévias adequadas e que esta tinha sido imediatamente precedida de dois eventos separados de Pag “PULL UP”. Concluiu-se que a tentativa circulando procedimento tivesse sido altamente instável com a tripulação é impróprio ações e omissões, provavelmente atribuível à sua progressivamente dominado por sucessivos avisos e alertas causados por sua má gestão da aeronave do voo caminho.)
A310, próximo de Paris Orly France, 1994 (em 24 de setembro de 1994, a falta de compreensão dos modos de controle de voo automático, pela tripulação de um Airbus A-310, levou a uma paragem completa. A aeronave foi recuperada e, posteriormente, aterrou sem mais eventos em Paris Orly.)
A310, próximo a Quebec Canada, 2008 (em 5 de Março de 2008, um Transat aéreo A310-300 foi involuntariamente mal gerido pela tripulação de voo durante e pouco depois da partida de Quebec e o controle efetivo da aeronave foi temporariamente perdido. Enquanto concluiu-se que a origem das dificuldades iniciais de controle foram resultado de uma confusão que começou a tirar o rolo e levou a uma decolagem em excesso de velocidade, seguido pelo subsequentes a má gestão e a sobrecarga, o inadequado íngreme descida que se seguiu foi atribuído ao efeito de somatogravic ilusão a respeito de aeronaves, controle de atitude em conjunto com um foco singular na velocidade do ar.)

mais

Leitura Adicional

listas de verificação e Monitorização na cabina de pilotagem: Why Crucial Defenses Sometimes Fail, July 2010
A Practical Guide for Improving Flight Path Monitoring, November 2011

UK CAA

Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA Paper 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing Notes:

SKYbrary Wiki