Abstract
soluços são um fenómeno patológico comum e mal compreendido. Enquanto os soluços muitas vezes ocorrem repentinamente e episodicamente, eles podem persistir por semanas e às vezes meses. Há uma escassez de dados relativos à etiologia precisa e ao tratamento ideal para soluços persistentes. Frequentemente considerado uma condição benigna e frustrante, soluços são às vezes um sintoma que apresenta embolia pulmonar e doença cardíaca. Apresentamos um paciente com doença de refluxo gastroesofágico que desenvolveu 11 dias de soluços recorrentes após um procedimento ortopédico.
1. Descrição do caso
um homem caucasiano saudável, de 68 anos, com antecedentes clínicos significativos para a gota, asma e doença de refluxo gastroesofágico, apresentado para avaliação da disfunção subaguda posterior do tendão tibial. Todos os sinais vitais estavam estáveis à chegada, e todos os exames estavam normais. Os seus medicamentos foram famotidina 10 mg (alterada recentemente de omeprazol 40 mg), alopurinol 100 mg e rosuvastatina 10 mg. Bebia um copo de vinho todas as noites e não consumia tabaco nem drogas. O ECG mostrou ritmo sinusal normal a uma taxa regular sem qualquer evidência de isquemia ou enfarte. O raio-X ao tórax não apresentava qualquer doença cardiopulmonar activa. O paciente foi submetido a anestesia geral endotraqueal com propofol, juntamente com um bloqueio do nervo popliteal direito antes da transferência do tendão tibial, osteotomia calcaneal medializante e reconstrução posterior do tendão tibial. Ele recebeu cuidados Padrão de cefalosporina intra-operatória, e não houve complicações cirúrgicas ou nas vias aéreas. O doente foi dispensado em casa com uma recomendação para evitar o estado de suporte de peso e tomar 162 mg de aspirina por dia.
no dia 1 do pós-operatório, o doente desenvolveu soluços como descrito por uma contracção diafragmática súbita associada à vocalização. Após a vocalização inicial, o paciente progrediu para contrações diafragmáticas silenciosas até 9-10 em uma linha que persistiu por 10 Segundos (Vídeo 1). Isto impediu a respiração, a deglutição e a fala; isto continuou por horas em um momento com contrações de frequência crescente. Ele desenvolveu salivação prevomitativa que muitas vezes prefaciou o fim de um curso de contrações, no entanto, às vezes, o vômito real ocorreu. Não houve envolvimento temporal na ocorrência de soluços em relação aos alimentos.
Os seguintes medicamentos foram experimentados com êxito sem a terminação de contrações: metoclopramida 10 mg a cada 6 horas, clorpromazina 25 mg três vezes ao dia, baclofen 10 mg duas vezes ao dia, clonazepam 0.5 mg, conforme necessário, e gabapentina 300 mg três vezes ao dia. No dia 8 dos soluços persistentes, o paciente foi ao departamento de emergência para avaliação. ECG e todos os exames, incluindo troponina, estavam normais. Foi obtida uma tomografia computadorizada do tórax, excluindo uma embolia pulmonar. Foi-lhe administrado metoclopramida e hidróxido de alumínio/magnésio e descarregado em casa sem alívio. Os soluços continuaram durante um total de 9 dias, o que levou à consulta pulmonar. O doente foi então iniciado com 600 mg de gabapentina três vezes por dia e 40 mg de omeprazol duas vezes por dia. Um dia completo neste regime resultou na cessação completa dos soluços. Completou uma redução lenta da gabapentina e omeprazol e continuou a tomar famotidina 10 mg por dia em monoterapia.
2. Revisão
os soluços são referidos como flutter diafragmático síncrono e singularo. Eles resultam de uma súbita contração espasmódica reflexiva do diafragma que precede o fechamento súbito da glote com vocalização correspondente. O processo de soluço ocorre mais de 35 milissegundos . O reflexo do soluço mamífero é alcançado através de vias aferentes (nervo frénico, nervo vago, ou fibras torácicas simpáticas a partir de T6–T10), processador central (medulla oblongata), e uma via eferente (nervo frénico) . Qualquer irritante físico, químico, inflamatório ou neoplásico que afecte um componente deste arco reflexo pode induzir soluços . Os soluços são categorizados pela sua duração: transitório (segundos a minutos); persistente (48 horas–1 mês); e intratável (superior a um mês) . Os soluços recorrentes referem-se a episódios repetidos que excedem alguns minutos .
embora não haja etiologia universalmente reconhecida dos soluços, há uma variedade de hipóteses relacionadas à sua origem. De uma perspectiva Darwiniana, o reflexo arroto significa uma vantagem de sobrevivência como os mamíferos jovens que dependem do leite para a sua necessidade de nutrição para deslocar o ar engolido no abdômen do aleitamento contínuo, a fim de dar espaço para mais leite . Soluços são muitas vezes associados com medicamentos e condições específicas (Figura 1). Alguns destes medicamentos incluem agonistas dopaminérgicos que potenciam os soluços através da afinidade para o receptor D3, como ilustrado por 20% dos doentes com soluços com Parkinsonismo . Consequentemente, os antagonistas da dopamina são frequentemente utilizados no tratamento de soluços incluindo metoclopramida e clorpromazina . Outros medicamentos frequentemente implicados incluem dexametasona, azitromicina, benzodiazepinas e propofol . Os doentes que sofrem de soluços com dexametasona normalmente cessam quando transitam para a metilprednisolona . Um possível mecanismo de esteróides induzindo ou perpetuando soluços inclui uma diminuição no limiar de transmissão sináptica no mesencéfalo . Uma variedade de medicamentos de quimioterapia também pode causar soluços, incluindo levofolinato, fluorouracilo, oxaliplatina, carboplatina e irinotecano . Foram notificados soluços numa variedade de doenças do sistema nervoso central incluindo lesões isquémicas, vasculares, neoplásicas e estruturais. Eles são um sintoma frequente de enfarte medular lateral também conhecido como ” síndrome de Wallenberg.”
embora os soluços transitórios sejam geralmente de etiologia pouco clara, os soluços persistentes resultam frequentemente de disfunção gastroesofágica e doença . Apesar da doença gastroesofágica como etiologia de soluços, é interessante também uma complicação de soluços recorrentes . Na prática clínica normal, soluços recorrentes não são frequentemente encontrados, nem muitos médicos se consideram bem versados em condições diafragmáticas como soluços. Dada a raridade dos soluços recorrentes na prática clínica e a consequente falta de tratamento médico, esta condição é frequentemente considerada relativamente benigna e de curta duração e auto-limitada. No entanto, soluços podem ser o único sintoma que apresenta da doença cardiopulmonar. Isquemia do miocárdio na parede Inferior, pericardite e embolia pulmonar podem estimular e irritar o nervo frenico, resultando em soluços . Embora o mecanismo exacto permaneça desconhecido, alguns estudos sugerem que a embolia pulmonar pode irritar os braços aferentes ou eferentes do arco do reflexo do soluço .
uma vez que a isquemia cardíaca e o embolismo pulmonar são condições clínicas potencialmente fatais, os soluços persistentes e intratáveis requerem uma investigação mais aprofundada de uma origem potencialmente letal. Outras investigações podem incluir uma história completa, física, laboratórios e estudos de imagem. A frequente falta de compreensão etiológica definitiva nas apresentações de soluços leva a uma considerável variação nas abordagens de tratamento. Embora não validado em ensaios controlados aleatórios, manobras físicas para terminar soluços podem ser bem sucedidos se os soluços durar menos de 48 horas . Algumas destas técnicas para estimulação vagal incluem respiração, manobras de Valsalva, pressionando os olhos, bebendo água fria, e puxando a língua .
além de manobras físicas, o tratamento farmacológico, apresentado por ordem de terapia escalatória, é indicado se os soluços persistirem por mais de 48 horas (Figura 2). A maioria destas terapias envolve medicamentos que afetam as vias dopaminérgica e GABAérgica . A seleção de uma terapia farmacológica muitas vezes envolve a exclusão de causas reversíveis. Quando o refluxo gastroesofágico é considerado um possível factor causador, pode ser iniciado um ensaio com um inibidor da bomba de protões. Se não for eficaz ou se a doença gástrica não for um provável agressor, a gabapentina, o baclofen e a metoclopramida são agentes de primeira linha razoáveis . Fármacos que afectam as vias Gabaérgicas, como a gabapentina e as benzodiazepinas, atenuam os soluços através da inibição dos canais de cálcio sob tensão e da subsequente libertação de neurotransmissores, glutamato e substância P, para modular a actividade diafragmática .
existem dados limitados que suportam a utilização de agentes de segunda linha, incluindo anticonvulsivantes, antidepressivos, antiarrítmicos e estimulantes do sistema nervoso central . Se o aumento e a associação da farmacotierapia não aliviarem os sintomas, outras terapêuticas com soluços incluem acupuntura, hipnoterapia e intervenções relacionadas com diafragma, tais como estimulação do nervo frénico .
3. Discussão de casos
embora os soluços possam ser uma entidade transitória e benigna, a duração persistente dos soluços neste caso durante 11 dias no pós-operatório é peculiar. Soluços persistentes no ambiente pós-operatório são um fenômeno sub-relatado e importante para reconhecer e investigar. Este doente teve factores de risco de doença tromboembólica venosa após cirurgia ortopédica recente e subsequente imobilidade e lesão endotelial. Após o embolismo pulmonar e isquemia cardíaca foram excluídos, outros, menos críticos, gatilhos foram explorados. O desenvolvimento de soluços recorrentes neste doente actual foi provavelmente multifactorial devido à história de doença de refluxo gastroesofágico e à recente descontinuação de omeprazol. Embora o uso de propofol tenha uma taxa de soluços < 1%, é possível que a anestesia tenha contribuído para soluços e gastroparesia funcional . A substituição da famotidina pelo omeprazol nos meses que antecederam a cirurgia pode ter resultado na diminuição da supressão ácida correspondeu a um agravamento da GERD que resultou em soluços. Esta hipótese é suportada pela cessação dos sintomas com o início do omeprazol 40, duas vezes por dia. No entanto, isto é confundido pela coinitização de 600 mg de gabapentina três vezes ao dia, o que pode ter levado à cessação do soluço através da estimulação das vias Gabaérgicas.
4. Conclusão
os soluços são um incómodo comum e frequentemente transitório. Em casos raros, soluços recorrentes ou intratáveis podem significar uma condição cardiopulmonar potencialmente fatal e requerer avaliação clínica. Além de uma história completa e exame físico, laboratórios, imagiologia e outros testes de diagnóstico podem ser indicados para investigar a origem. A estimulação Vagal, bem como as terapias que visam as vias dopaminérgica e GABAérgica, podem proporcionar alívio dos soluços persistentes. Embora os soluços possam ser uma entidade benigna, os soluços persistentes devem levar a uma avaliação rápida de condições graves e potencialmente fatais que ponham em risco a vida.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.Os autores reconhecem as contribuições positivas de Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O., e David I. Pedowitz, M. D., para o tratamento deste paciente.
materiais suplementares
o vídeo anexo demonstra os soluços persistentes e as contracções diafragmáticas descritas neste caso. (Matérias Suplementares)