volvo Gástrico é uma entidade clínica rara, e uma clinicamente relevante causa de dor abdominal aguda em adultos. Pode revelar-se um dilema de diagnóstico para os médicos, tendo em conta os sintomas clínicos não específicos. O diagnóstico por imagem também permanece desafiador.1
a tomografia computadorizada Abdominal (CT) foi subutilizada no diagnóstico de voltulus gástrico em séries previamente notificadas.2 o presente caso ilustra o valor e a importância da TC abdominal no diagnóstico rápido da patologia abdominal aguda e, em particular, do Vólvulo gástrico agudo. É imperativo que o diagnóstico seja feito precocemente no curso da doença, para permitir uma intervenção cirúrgica imediata e prevenção de complicações potencialmente fatais.
Apresentação Do Caso
uma mulher de 41 anos apresentada ao serviço de emergência com uma história de 1 dia de dor abdominal superior grave e náuseas. O exame revelou características de abdómen agudo com suspeita clínica de perfuração intestinal. Ela não tinha outros sintomas gastro-intestinais. Ela não estava sob medicação crónica e não tinha antecedentes de cirurgia abdominal ou trauma.Devido aos sintomas agudos mas não específicos, foi solicitada uma TC do abdómen. Não foi administrado contraste oral ou IV, tendo em conta a condição clínica do doente e o diagnóstico sendo evidente no exame inicial não torrado. O doente foi levado para uma cirurgia de emergência logo a seguir. O diagnóstico de voltulus gástrico mesenteroaxial foi confirmado; felizmente não houve sinais de isquemia, necrose ou perfuração. O paciente teve uma recuperação tranquila.
a CT demonstrou um estômago invulgarmente posicionado com perda do eixo gástrico e aparência normais. O conjunto axial de imagens na Fig. 1 demonstra este estômago com aparência incomum com a junção pylorus e gastro-esofágica (GO) muito aproximada uma da outra. O piloro e antrum estão posicionados acima do fundo gástrico. O estômago tinha uma orientação transversal anormal, melhor demonstrada nas imagens reformatadas sagital(Fig. 2). Dobras gástricas que se formam secundárias à torção do estômago também são vistas nas imagens axial e coronal (Fig. 3). O baço também é deslocado inferioramente, de acordo com o descrito “baço errante” (Fig. 3). Não se encontrava presente hérnia/defeito diafragmático ou pneumoperitoneu. Não foram observadas anomalias adicionais no exame da TC do abdómen.
Fig. 1. Série Axial de imagens através do estômago anormalmente orientado, distendido, progredindo caudalmente da imagem A Para I. (A) esófago Distal (seta sólida), ligamento gastrohepático (seta quebrada). b) GO junction (seta sólida), fold gástrico (seta quebrada). c) piloro (seta sólida). d) GO junction/gástric cardia (solid arrow), gastroduodenal junction (broken arrow). The GO junction and gastroduodenal junction are closely approximated. e) maior curvatura do estômago (flechas). As curvaturas maiores e menores mantêm a sua relação normal. f) GO junction (seta). g) ligamento suspensivo gástrico (seta). h) primeira parte do duodeno (seta), ligamento hepatoduodenal. i) duodeno (seta sólida), baço deslocado (seta quebrada).
Fig. 2. Imagem sagital CT que demonstra a orientação horizontal anormal do estômago (seta sólida). O baço está indicado (seta quebrada).
Fig. 3. Imagem da TC Coronal com dobra gástrica anormal (seta sólida). O “baço errante” deslocado inferioramente também é visto (seta quebrada).
discussão
o voltulus gástrico é definido como uma rotação anormal e adquirida do estômago superior a 180 graus, criando uma obstrução de circuito fechado. Vólvulo gástrico agudo é menos comum e é uma emergência cirúrgica aguda, com risco de vida. Se não for reconhecido e tratado rapidamente, pode resultar em complicações como isquemia gástrica, necrose e Perfuração.A tríade clínica de sintomas de Borchardt (dor epigástrica, retoque e incapacidade de passar por um tubo nasogástrico) são indicadores úteis e valiosos para o diagnóstico suspeito.1 , 4 , 5
o Vólvulo gástrico pode ser classificado com base no eixo de rotação, gravidade (aguda ou crónica), extensão (total ou parcial) ou etiologia (primária ou idiopática).O sistema de classificação mais frequentemente utilizado descreve 3 tipos de Vólvulo gástrico: organoaxial, mesenteroaxial e combinação-Não classificado.5, 6 isto é baseado no eixo de rotação. Organoaxial é a variante mais comum, sendo responsável por aproximadamente dois terços dos casos, e ocorre quando o estômago gira ao longo de seu eixo longo (Fig. 4).1, 6 a curvatura maior é deslocada superiorly, e a curvatura menor encontra-se mais caudalmente no abdômen. Se a torção for >180 o, ocorre obstrução da saída gástrica. A junção de GO e piloro mantêm suas posições anatômicas normais e não estão muito próximos.
existe também menor risco de isquémia no Vólvulo organoaxial.Um dos factores predisponentes para o Vólvulo é a presença de um defeito diafragmático; em adultos, o Vólvulo organoaxial ocorre frequentemente no contexto de um defeito diafragmático pós-traumático ou de uma hérnia para-esofágica.1, 6
outro factor predisponente para volvulus é a presença de uma anomalia relacionada com a ancoragem do estômago e dos ligamentos circundantes.6 pensa – se que este seja um factor predisponente no desenvolvimento do segundo tipo de Vólvulo, e a variante encontrada no nosso Vólvulo paciente-mesenteroaxial. O ligamento gastroepático é demonstrado nas imagens coronais e axiais(Fig. 1A). Um mesentério gastro-hepático invulgarmente longo foi mencionado como um fator predisponente para o desenvolvimento de voltulus gástrico mesenteroaxial.8 volvulus Mesenteroaxial é muito menos comum, representando cerca de 29% dos casos, e ocorre quando o estômago gira em torno do transgástrica/eixo curto (uma linha conectando o meio da curvatura menor, com a média de curvatura maior) (Fig. 4).6 a parede gástrica anterior vira-se sobre si mesma e o antro é deslocado acima da junção GO. As curvaturas maiores e menores estão nas suas posições habituais em relação umas às outras.7 há inversão da relação entre a junção de GO e piloro, e eles podem estar próximos um do outro(Fig. 1); isto cria um pedículo cónico sobre o qual o estômago pode torcer-se, tornando a isquemia gástrica mais provável no volvulus mesenteroaxial.
o terceiro tipo de volvulus é o tipo combinado que exibe características tanto de voltulus mesenteroaxial e organoaxial.3 , 5, 6 Mesenteroaxial e o tipo combinado tendem a apresentar de forma aguda.3 , 7
Fig. 4. Sketch demonstrating the mechanism of both (a) organoaxial and (b) mesenteroaxial volvulus. Em a), O volvulus organoaxial desenvolve-se secundário à torção do estômago ao longo do seu longo eixo (linha vermelha). Em b), há rotação do estômago em torno do eixo curto (linha vermelha) resultando em voltulus mesenteroaxial.
Fig. 5. Imagem CT Coronal demonstrando a estreita relação entre a junção GO (seta quebrada) e a junção gastroduodenal secundária ao volvulus. A primeira parte do duodeno é mostrada pela seta sólida.
Imaging
gástrico volvulus may have a non specific clinical presentation, hence increasing the reliance on imaging to assist in coming to come to the correct diagnosis. É também imperativo que, no contexto agudo, os estudos de imagiologia não resultem em atrasos na obtenção de um diagnóstico e subsequente gestão.3 radiografia, estudos de contraste gastro-intestinal superior e TC são as modalidades de imagiologia mais frequentemente usadas para fazer o diagnóstico de voltulus. A TC foi subutilizada em séries previamente relatadas de Vólvulo gástrico, e não foi defendida como o estudo primário de imagem. Existem relatos na literatura que demonstram o uso de TC no diagnóstico de Vólvulo gástrico. O doente agudamente doente também pode não tolerar contraste oral para o exame fluoroscópico, tornando a TC uma alternativa viável.
em nosso paciente, a tomografia computadorizada foi realizada precocemente, e o diagnóstico e tratamento acelerado. A TC Abdominal é muitas vezes feita no ambiente de dor abdominal e vômitos e pode ajudar a confirmar a rotação anormal do estômago.1 Os Achados da TC de um estômago que tem uma posição invulgarmente alta, um eixo anormal, ou uma junção de GO anormal e relação de piloro, deve levantar suspeitas de voltulus gástrico (figos 1 e 5).6, 8 as reconstruções multi-planares facilitam a exibição de torção do estômago em vários planos, ajudando a confirmar o diagnóstico (figos 2 e 5). A aproximação próxima acima mencionada da junção de GO e pylorus, e as dobras antrais anormais que podem se desenvolver secundária à torção, são melhor vistas em imagens coronais (figos 3 e 5). O baço errante é frequentemente associado a Vólvulo gástrico e é facilmente identificado na TC(Fig. 3); 3 Isto é secundário à ausência de uma ligação ligamentosa entre o estômago e o baço.8
existem outras vantagens que a CT tem sobre outras modalidades de imagem:
1. detecção de pneumatose gástrica e pneumoperitoneu, sugestivos de necrose e Perfuração, respectivamente
2. detecção de factores predisponentes, como defeitos ou hérnias diafragmáticas, adesões densas
3. detecção de outras anomalias associadas a Vólvulo gástrico, viz. baço errante, rim intratorácico, malrotação com asplenia
4. excluindo outras causas extra-gástricas ou vasculares de isquémia gástrica
5. detecção de outras causas de dor abdominal na ausência de voltulus gástrico.2 , 6
ocasionalmente, os achados podem ser equívocos na TC. Nestes casos, pode ser realizado um estudo de contraste do tracto gastrointestinal superior para confirmação. Vólvulo crônico ou intermitente (predominantemente a variante organoaxial), que representa dois terços dos casos adultos, pode ser assintomático e pode ser relatado como um achado incidental em estudos de imagiologia de rotina.O importante é que as tomografias por tomografia computadorizada realizadas no intervalo assintomático (estado “não listado”) podem falhar completamente o diagnóstico.2
conclusão
volvulus gástrico agudo é uma emergência cirúrgica pouco frequente, e muitas vezes não reconhecida, que deve ser considerada em doentes que se apresentem no departamento de emergência com dor epigástrica grave e evidência de obstrução da saída gástrica. Se o diagnóstico está em dúvida (e este é frequentemente o caso), os estudos de imagem são importantes. Este relatório de caso destaca a utilidade de uma TC abdominal para ajudar no diagnóstico desta condição de risco de vida. A TC permite a demonstração multi-planar de torção anormal do estômago e também fornece informações valiosas sobre possíveis etiologias e fatores predisponentes. A TC está prontamente disponível hoje em dia, e deve ser considerada a ferramenta de diagnóstico de escolha em qualquer volvulus gástrico suspeito.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Voltulus do tracto gastrointestinal: Aparências em imagens multi-modalidade. Radiographics 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. Delayed diagnosis of intermitent mesenteroaxial volvulus of the stomach by CT: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. Gástric volvulus – uma explicação através da imagem. S Afr J Radiol 2007; 11 (4):105.
6. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gástric volvulus: case report and review of the literature. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. Oh SK, querido BK, Levin TL, et al. Voltulus gástrico em crianças: as reviravoltas de uma entidade incomum. Pediatr Radiol 2008; 38 (3):297-304.
8. Dahnert W. Radiology Review Manual. 7th ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.