acho que foi em 1986 que encontrei pela primeira vez uma nova tecnologia chamada oximetria de pulso. Fui chamado para uma transferência de duas horas de um paciente com doença pulmonar por obstrução crônica (DPOC) de um pequeno hospital rural para um grande centro terciário em uma cidade maior. Eu era um paramédico experiente e bastante confiante em minhas habilidades e conhecimento.O paciente estava muito doente, tanto quanto me lembro. Recebi um relatório da enfermeira e o médico veio ter comigo E disse que ia enviar um paciente com uma máquina chamada “oximetria de pulso”.”
” What does it do?”Eu perguntei.
“ele mede seus níveis de oxigênio”, ele respondeu. “Se a saturação de oxigénio descer abaixo de 90%, deve intubá-los imediatamente.”
eu pensei que era uma ferramenta muito legal se ele poderia dizer quando intubar! Uau!
as leituras do oxímetro de pulso podem ajudar a determinar se um doente está hipóxico e
ajudam a regular a administração de oxigénio. Foto Matthew Strauss
felizmente, a saturação de O2 do meu paciente não caiu abaixo dos 90%, mas eu estava pronto se ele o fizesse!
não me ocorreu na época que eu não sabia nada sobre esta nova ferramenta, mas o treinamento improvisado de dois minutos que recebi me deu uma certa quantidade de confiança com base na leitura da oximetria de pulso e o que fazer.
quantas novas ferramentas nós compramos e colocamos em pacientes sem uma compreensão completa de como a coisa funciona? Quantas pessoas usam um monitor cardíaco mas não são competentes na interpretação do ritmo? Quantas pessoas fazem ECGs de 12 chumbo mas não sabem interpretar um?E nem me faças falar de capnografia! Temos provedores hoje que pensam que a única razão para usar a capnografia é para a confirmação do tubo, e muitos são repreendidos por usar cânulas nasais especiais para ler dióxido de carbono de maré final (EtCO2) por causa de seu custo.
mas estou a divagar. Em meus 40 anos em EMS, eu vi este ciclo jogar muitas vezes: novo dispositivo com treinamento limitado leva a má compreensão resultando em mau uso que se transforma em uma distração do Cuidado do paciente.
a oximetria de pulso tem sido usada rotineiramente no ambiente médico por mais tempo que a capnografia. No entanto, muitos provedores podem não entender completamente como um oxímetro de pulso funciona. Este artigo lhe dará uma melhor compreensão sobre como um oxímetro de pulso funciona, o que as leituras significam, e qual o papel que um oxímetro de pulso desempenha na medicina de emergência.
Respiratory System Review
Before we dive into pulse oximetry, first we must review basic relevant anatomy and physiology of the respiratory system.
o estímulo primário do organismo para respirar é o aumento dos níveis de CO2. A medula controla o esforço ventilatório. Através de contrações musculares, o ar (normalmente composto por 79% de nitrogênio e 21% de oxigênio) é inalado para os pulmões e preenche os alvéolos onde a troca de gás ocorre. A troca de gás ocorre por um processo chamado “difusão”-o movimento de moléculas de uma área de alta concentração para baixa concentração. Esta difusão ocorre através da membrana capilar alveolar onde o CO2 no sangue é trocado pelo O2 do ar.
à medida que O2 atravessa as membranas respiratórias, procura e liga-se às moléculas de hemoglobina nos glóbulos vermelhos. O sangue oxigenado é então realizado a partir dos pulmões e para o coração, onde é bombeado como sangue arterial para oxigenar células em todo o corpo.
a medição da percentagem de oxigénio-
hemoglobina saturada no sangue arterial é conhecida como SaO2-um valor que é medido com um procedimento invasivo de um gás arterial. Os valores SaO2 > 94% são considerados normais.
How Pulse Oximetry Works
a pulse oximeter is a noninvasive measurement both pulse rate and the arterial oxygen saturation of hemoglobina at the peripheral capillary level. É constituído por um monitor portátil e uma sonda fotoelétrica que prende o dedo do paciente, dedo do pé ou lóbulo da orelha.
A fotoelétrico detecção da sonda mede a quantidade de vermelho e a luz infravermelha, sendo absorvido como de oxigénio arterial atinge leitos capilares durante a sístole, quando mais luz é absorvida, e a diástole, quando menos luz é absorvida.
o monitor calcula o tempo entre os picos de absorção da luz e mostra uma taxa de pulso em batidas por minuto. Ele também calcula um valor baseado na razão da luz absorvida na sistole e no diastol para mostrar uma porcentagem periférica de saturação de oxigênio (SpO2). (Ver Figura 1.)
Figura 1: indicador de oxímetro de pulso básico
quanto melhor a amostragem, maior a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica nos leitos Capilares. Uma grande diferença faz para uma leitura mais precisa. É por esta razão que a baixa perfusão de estados para o leito capilar a ser amostrado afetará dramaticamente a precisão da leitura SpO2. Em estados normais de perfusão, uma oximetria de pulso (SpO2) e SaO2 das leituras dos gases sanguíneos devem ser muito próximas.
Catch & Release of Oxygen
Oxygen has to be carried from the lungs and be released to the cells. A difusão faz o oxigénio mover-se através das membranas respiratórias, mas não o faz ligar-se ou libertar-se.
embora a difusão seja a força que impulsiona o movimento das moléculas, ela é diretamente afetada por vários fatores, incluindo fluido dentro ou em torno dos alvéolos, inflamação da membrana respiratória, e muitos outros.
lembre-se que o sistema respiratório fornece oxigênio aos tecidos para o metabolismo celular (ou seja, oxigenação) e rasga o produto residual CO2 do corpo (ou seja, ventilação). (Ver Figura 2, p. 52. Oxigenação e ventilação são dois processos fisiológicos separados; no entanto, a ventilação pode efetuar oxigenação.
a oxigenação (isto é, a entrega de O2 para as células do corpo) requer que o oxigênio quimicamente se liga à hemoglobina e é liberado para ser difundido nos tecidos. Quando o pH do corpo tem um intervalo normal de 7,35-7.45, oxygen can be bound (associated) and released (dissociated) normally from hemoglobina.
a curva de dissociação da oxihemoglobina define o ponto em que o oxigénio pode libertar-se (dissociar) da hemoglobina a ser utilizada pelas células e baseia-se no pH normal e na temperatura corporal normal. (Ver Figura 3, p. 53. )
um pH elevado (isto é, alcalose) ou baixa temperatura corporal (hipotermia) fará com que esta curva mude para a esquerda, e torna mais difícil para o oxigênio dissociar-se da molécula de hemoglobina. Neste estado, as células são privadas de oxigénio e podem tornar-se hipóxicas.
o paradoxo é que a leitura do oxímetro de pulso ainda irá mostrar um SpO2 de 100% – porque o sangue ainda está saturado de oxigênio, simplesmente não está sendo liberado!
inversamente, um baixo pH (acidose) ou alta temperatura corporal (hipertermia) irá causar um deslocamento direito da curva, o que, por sua vez, torna mais difícil para o oxigênio se ligar muito firmemente à hemoglobina tornando o oxigênio mais prontamente disponível para as células.
a ventilação ajuda a controlar o pH, mantendo os níveis de CO2 num intervalo normal. CO2 Normal significa pH normal.
um gás arterial pode medir diretamente o pH do corpo, SaO2 e PaCO2, que é a pressão do dióxido de carbono dissolvido no sangue e como bem o dióxido de carbono é capaz de sair do corpo. É uma maneira de determinar o descarrilamento ácido-base (ou seja, acidose e alcalose).
EtCO2 é uma forma não invasiva de dar essa aproximação de pH de gás no sangue. assim, desde que o CO2 esteja dentro dos limites normais (35-45 mmHg), é seguro assumir que a curva está funcionando corretamente e a oximetria de pulso é precisa. A conclusão é que, embora uma leitura de oximetria seja boa; oximetria de pulso com capnografia é melhor!Confuso? Aqui está uma analogia: você coloca uma ordem para um item (por exemplo, O2) online. Vai ser entregue pela United Perfusion Service (UPS). Em circunstâncias normais, o motorista recebe o seu pacote de O2 no depósito, carregá-lo no caminhão (ou seja, associa o oxigênio à hemoglobina). O controlador (por exemplo, o fluxo de sangue), em seguida, leva-o para sua casa, verifica o endereço e, em seguida, descarrega (i.é., dissocia-se) – o caminhão e, em seguida, leva-a para o seu semipermeável porta da frente, onde você recebe o pacote de O2.
é assim que normalmente funciona, mas hoje a UPS está rodando um pouco “alcalótico”.”Perhaps because of hyperventilation (i.e., low EtCO2). O motorista carrega (ou seja, associados) seus pacotes no caminhão, transporta-os para sua casa (ou seja, célula), mas quando ele tenta removê-los do caminhão, nem todos os seus pacotes sairão da prateleira (ou seja, dissociar). Desta vez perdes uma parte da tua entrega e não estás feliz. Ou que tal isto? UPS está correndo um pouco “acidótico”, talvez por causa da hipoventilação (ou seja, alta EtCO2). O motorista está muito ocupado e, na pressa, apenas três dos seus quatro pacotes são carregados em seu caminhão no centro de distribuição. Quando o motorista chega a sua casa, ele abre o caminhão para descobrir que nem todos os seus pacotes estão lá. Mais uma vez você não recebe a sua entrega completa e não está feliz.
leituras de Oxímetro De Pulso
como regra geral, qualquer leitura de oxímetro de pulso inferior a 92% é motivo de preocupação. Uma leitura do oxímetro de pulso inferior a 90% sugere hipoxemia. Isto significa que há uma menor concentração de oxigénio na corrente sanguínea do que nas células. Isto causa a difusão do oxigênio para fora das células e de volta para a corrente sanguínea, levando a hipoxia tecidular e, eventualmente, a morte.
o intervalo ideal para uma leitura do oxímetro de pulso é de 94-99%, mas tenha em mente que existem fatores que podem afetar as leituras do oxímetro de pulso. As condições que podem tornar as leituras do oxímetro de pulso pouco fiáveis incluem:
má perfusão periférica (ou seja, choque, vasoconstrição, hipotensão): não ligue a sonda sensora a uma extremidade ferida. Tenta não usar a sonda Sensorial no mesmo braço que estás a usar para monitorizar a pressão arterial. Tenha em atenção que a leitura do oxímetro de pulso irá descer enquanto o botão de pressão arterial é inflado. Lembre-se que o botão de pressão arterial irá obstruir o fluxo sanguíneo arterial que afecta a leitura enquanto a pressão arterial está a ser tomada. Depois de o punho ser deflacionado, a leitura da oximetria de pulso deve voltar ao normal.
hiperventilação: como você se lembra, um EtCO2 < 25mmHg pode levar a alcalose, fazendo com que o oxigênio se ligue firmemente à hemoglobina e não liberando-o para uso. Isto leva a hipoxia tecidular com uma leitura falsamente alta-às vezes até 100%-pulso oximeter.
hipoventilação: Lembre-se que um EtCO2 > 50 mmHg pode levar a acidose. A acidose faz com que o oxigénio se ligue livremente e reduz a quantidade transportada para as células. Isto dá uma leitura de oximetria de pulso baixa que não responde à terapia de O2.
anemia grave ou hemorragia: isto pode levar a leituras falsamente elevadas devido à falta de glóbulos vermelhos para transportar oxigénio. Os glóbulos vermelhos que estão presentes estariam todos a transportar oxigénio, levando a leituras elevadas, a menos que o choque se instale cedo. Em outras palavras, a leitura é correta para a pequena quantidade de glóbulos vermelhos que estão disponíveis.
COPD: Pacientes COPD muitas vezes têm excesso de glóbulos vermelhos, uma condição conhecida como policitemia. Eles têm tantos glóbulos vermelhos que não há oxigênio suficiente para se ligar a todos eles, muitas vezes levando a uma ducky crônica ou cor Azul “cianótica” de sua pele. Isto leva a uma leitura de oxímetro de pulso baixo que aparece fora de série com os resultados do exame físico.Hipotermia: a vasoconstrição periférica causa diminuição do fluxo sanguíneo para o local da sonda nas extremidades.
movimento excessivo do doente: isto pode tornar difícil para algumas sondas de oxímetro de pulso captar um sinal.
luz ambiente elevada (ou seja, luz solar brilhante, luz de alta intensidade na área da sonda de detecção): alguns dispositivos de geração posterior podem superar este problema.
verniz das unhas ou unha suja quando se utiliza uma oximetria de pulso da ponta dos dedos: use acetona para limpar a unha antes de fixar a sonda. Esta prática é geralmente aceite.
envenenamento por monóxido de Carbono (CO): isto dará leituras falsamente altas porque sondas sensoriais convencionais e os oxímetros a que estão ligados não conseguem distinguir entre oxihemoglobina e carboxihemoglobina. Se houver suspeita de envenenamento por CO, você deve usar um monitor e sensor específicos para medir os níveis. O envenenamento por CO também pode causar hipoxia porque o CO se liga tão firmemente com a hemoglobina que ocupa o espaço normalmente disponível para O2.
envenenamento por cianeto: o cianeto envenena a nível celular, impedindo as células de usar oxigênio para produzir energia. Como o corpo não está usando nenhum oxigênio, o sangue circulante geralmente estará 95-100% saturado, mas o paciente ainda estará morrendo por falta de oxigênio no nível celular.
Sepsis: Organismos infecciosos interferem com a capacidade do oxigênio para dissociar da hemoglobina. Enquanto o paciente pode ter uma saturação de oxigênio normal, pouco oxigênio está realmente sendo entregue às células.
usando oximetria de pulso
para usar o oxímetro de pulso, ligue o dispositivo e limpe a área onde você vai aplicar o sensor (por exemplo, orelha, ponta de dedo ou dedo do pé), e depois ligue o sensor.
a maioria das unidades exibirá uma frequência cardíaca e uma leitura SpO2. A maioria das unidades aquecem rapidamente e geralmente dão uma leitura precisa. Lembre-se, no entanto, que a má perfusão no local da sonda pode tornar a leitura não confiável.Alguns dispositivos irão dar-lhe um indicador visual de perfusão no local da sonda-verde significa bom. Isto também pode ser na forma de uma barra LED ou LCD que vai para cima e para baixo com o pulso; muitos irão exibir uma forma de onda pleth.
a forma de onda da Pleta corresponde ao fluxo sanguíneo. Uma pleth bem definida sugere um pulso forte e uma boa perfusão no local da sonda. Com cada contração cardíaca, durante a sistole, a pletagem da oximetria vai quase para cima e começa a cair. Isto é chamado de membro anacrótico. Após o nível de pico, há um entalhe, conhecido como entalhe dicrótico, indicando fecho da válvula aórtica correspondente ao início do diastol. O traçado da Pleta então cai para a linha de base, que é conhecido como o cavado diastólico.
formas de onda claramente definidas permitem leituras mais precisas e fiáveis. Em estados de perfusão baixa, a forma de onda pleth será pequena e mal definida. (Ver Figura 4.)
uma vez que um oxímetro de pulso pode medir a perfusão no local da sonda, pode ser utilizado nas extremidades para monitorizar o fluxo sanguíneo numa extremidade ferida. Ao aplicar uma tala de tração a uma extremidade com uma perda de circulação, por exemplo, você pode usar um oxímetro de pulso como você puxar a tração para alertá-lo quando a circulação (e, portanto, perfusão) voltou para o local da sonda.
In addition to pulse oximetry, capnography may provide clues as to the reasons O2 saturation is low. Hipoventilação (isto é, alta EtCO2) leva a acidose. A perfusão baixa significa que há má perfusão no local da sonda de oximetria.
lembre-se, no entanto, que o oxímetro de pulso é uma ferramenta de avaliação; trate o doente, não a leitura da oximetria de pulso.
conclusão
compreender as nossas ferramentas de avaliação, como elas funcionam e quando usá-las, dá-nos uma melhor imagem clínica dos nossos pacientes. Nenhuma ferramenta é definitiva.
neste artigo nós quebramos o próprio núcleo da oxigenação, nós revisamos como O2 se move e é capturado e liberado. Você sabe como um oxímetro de pulso funciona, bem como suas limitações e benefícios. Você também aprendeu como outra tecnologia, como a capnografia, pode trabalhar ao lado da oximetria de pulso para uma melhor avaliação de seus pacientes.