resumo
introdução. Os seios paranasais mucoceles são lesões císticas benignas expansivas que ocorrem raramente no seio esfenóide e contêm material mucoso fechado por epitélio pseudostratificado cilíndrico. Objectivo. Para relatar um caso de mucocele sinusal esfenóide que ocorreu com dor de cabeça e foi submetido a tratamento cirúrgico através da abordagem endoscopia endonasal. Relatório Do Caso. Paciente do sexo masculino de 59 anos com história de aumento do frontoorbital, bilateral, dores de cabeça flutuantes e exoftalmos. Não houve outra anomalia clínica associada. Tomografia computadorizada (TC) e imagens de Ressonância Magnética (MRI) confirmaram uma massa expansiva do seio esfenóide, sugerindo mucocele. O paciente foi submetido a cirurgia endoscópica endonasal com etmoidotomia posterior, esfenoidotomia grande e marsupialização da lesão. Conclusao. Mucoceles do seio esfenóide são uma condição muito rara com apresentação clínica e radiológica variável. O tratamento cirúrgico é absolutamente indicado e o tratamento precoce evita danos visuais que podem ser permanentes. Abordagem endonasal endoscópica com drenagem e marsupialização do seio esfenóide, usando um corredor transnasal, é uma modalidade de tratamento segura e eficaz.
1. Introdução
os seios paranasais mucoceles são lesões císticas benignas expansivas que ocorrem raramente no seio esfenóide e contêm material mucoso, fechado por epitélio pseudostratificado cilíndrico . O tratamento é cirúrgico e atualmente, o método endoscópico endonasal é a modalidade de escolha . No entanto, há menos de 200 casos relatados e apenas poucos tratados por abordagem endoscópica com diferentes tecnologias que incluem marsupialização ou remoção das mucosas . A falta de consenso responde à sua baixa frequência. Neste artigo descrevemos o caso de um paciente com mucocele sinusal esfenóide (SSM) e discutimos a técnica cirúrgica.
2. O relatório do caso
um paciente do sexo masculino de 59 anos, com uma história de 2 anos de aumento da dor de cabeça bilateral e flutuante frontoorbital, é apresentado. Não houve outra anomalia clínica associada, perda de visão ou obstrução nasal. Na admissão, não havia sinais de irritação meningeal. O exame clínico mostrou exoftalmos bilaterais. Revisão oftalmológica e fundoscopia estavam normais. Os movimentos dos olhos eram normais e indolor, e o exame neurológico foi negativo. Ele não tem histórico de radiação local ou cirurgia. A rinoscopia deu negativo.
Initially, head and paranasal sinuses CT scan was performed and revealed a large, isodense, well-defined, expansive space-occuping lesão in a midline location, centered in the body of the sphenoid bone and extended to posterior etmoid cells. A lesão estava causando afinação marcada da parede sinusal esfenóide com áreas de erosão óssea. Não houve calcificações. A ressonância mostra uma lesão hiperintensiva em T1 e uma lesão hiperintensiva em imagens ponderadas em T2. Não houve gordura suprimida na sequência de agitação (Figura 1). No ponto de vista sagital, a glândula pituitária estava intacta e não houve invasão estelar, excluindo adenoma pituitário com extensão sinusal esfenoidal (Figura 2).
o paciente foi submetido a endoscopia endonasal com grande esfenoidotomia, marsupialização e etmoidectomia posterior bilateral. Durante o passo nasal inferior direito e os turbinados médios foram lateralizados e os turbinados superiores bilaterais foram removidos. A parede anterior do seio esfenóide foi projectada para a frente entre o turbinato médio e o septo nasal. A fim de fazer uma esfenoidotomia grande o septo posterior foi removido. Durante esta manobra de drenagem foi realizada e a mucocele estava vazia. A esfenoidotomia mostrou uma pequena massa sólida, ocupando Recesso de clival que foi removido. Era muito espessa e aderente às paredes da mucosa esfenoidal, cobrindo uma área de erosão óssea, especialmente na região de recesso da opticocarótida (Figura 3). A mucosa sinusal esfenoidal foi completamente removida. A perda de sangue foi de 150 mL e o tempo cirúrgico foi de 110 minutos. O RMI pré-operatório mostra um grande espaço intercarótido; no entanto, a distância intra-operatória entre ambas as artérias carótidas foi curta (Figura 4).
o doente foi tratado com ceftriaxona, embora a cultura tenha sido negativa. Não houve complicações cirúrgicas ou pós-operatórias. A estadia no hospital foi de 3 dias. A irrigação Nasal com solução salina isotónica a cada 4 horas foi indicada nos primeiros 3 meses. Ele passou por cirurgias de revisão bem-sucedidas mensalmente durante os primeiros 6 meses antes da cirurgia sem sinéquias nasais ou outras complicações. He presented a complete improvement of the algic picture and postoperative CT scans showed an air-filled cavity replacing the lesion in the sphenoid body with no residual soft-tissue lession (Figure 5). A análise histopatológica da amostra sólida confirma a presença de tecido inflamatório e calcificação.. Ele passou por um ano de acompanhamento pós-operatório.
3. Discussão
Mucoceles do seio esfenóide são uma condição muito rara e representam apenas 1% de todos os mucoceles do seio paranasal . Quase 200 casos de mucoceles esfenoidais e intraselares foram relatados desde a primeira identificação por Rouge em 1872 e a descrição por Berg em 1889 . No entanto, representa 15 a 29 por cento de todos os casos de doença esfenóide isolada .O mecanismo de desenvolvimento da mucocele espontânea não é claro. Existem diferentes teorias: obstrução do sinusal, desenvolvimento cístico de resíduos epiteliais embrionários, dilatação cística das estruturas glandulares, e até mesmo uma forma atípica de craniofaringioma . Obstrução pode ser devido a anomalias congênitas, alergia, infecção, trauma, neoplasia, radiação, ou intervenção cirúrgica .
podem ser apresentados numa faixa etária de 8 a 83 anos (48% tinham 30 a 60 anos) e não há prevalência sexual. O intervalo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico variou de 3 dias a 38 anos, com uma média de 3, 7 anos . Eles são caracterizados clinicamente por um período inicial silencioso indeterminado, seguido por um período em que a sua expansão causa sintomas. Manifestações clínicas dependem da direção da expansão em direção a estruturas adjacentes e incluem frontoorbital dor de cabeça (87%); amaurosis (58%); paralisia oculomotora (55%); sintomas nasais (38%) que inclui anosmia, obstrução nasal, hypoacusis e descarga nasal ; distúrbios endócrinos (3%); e panhypopituitarism (0.8%) . Os sintomas são muitas vezes não específicos, resultando em atraso de diagnóstico. Felizmente o paciente estava apresentando apenas dor de cabeça e ele recebeu tratamento antes de outros sintomas ocorrerem, especialmente perda visual. Alguns autores relatam perda visual irreversível devido à mucocele esfenoidal após o tratamento cirúrgico .
Mucoceles podem ter densidades variáveis na TC (a maioria deles sendo hipodense) e intensidades de sinal variável na IRM, de acordo com seu conteúdo de água e proteína, densidade, e possível infecção (a maioria deles sendo isointenso em T1 e hiperintenso em imagens de peso T2) e não mostram aumento de contraste, exceto alguns casos com encapsulação espessa . A diferenciação de retenção de fluidos simples que é encontrada mais frequentemente do que mucocele depende do caráter em expansão da mucocele .
os diagnósticos diferenciais incluem adenoma primário necrótico com extensão intraselar significativa, craniofaringioma, cordoma, plasmacitoma, osteoma, osteoblastoma, carcinoma de células basais e escamosas, rinolite, pólipos e displasia fibrosa . O RMI é essencial para diagnósticos diferenciais.
o conteúdo de mucoceles é geralmente estéril, embora possa haver infecção, chamada mucopyoceles. Nesses casos, os germes mais frequentemente isolados são organismos Gram-positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e streptococci). Nestes casos, a terapêutica antibacteriana deve basear-se nos organismos com maior probabilidade de ocorrência. No caso de conteúdo estéril, recomenda-se um elevado espectro de medicamentos antimicrobianos .
o tratamento cirúrgico está absolutamente indicado em mucoceles . O objetivo do tratamento cirúrgico é evacuar a lesão cística, aliviar os sintomas e prevenir a recorrência. Atualmente, a abordagem endonasal endoscópica constitui a modalidade de escolha . No entanto, existem diferentes abordagens e filosofias. Alguns autores sugerem aumento esfenoidal do estio; no entanto, consideramos que esta manobra pode aumentar o risco de recorrência. A marsupialização Intranasal de mucocele foi relatada em 1921 por Horwath e recentemente por outros autores . Existem diferentes maneiras de acessar o estio esfenoidal: durante uma abordagem transnasal, transeptal e transetmoidal. Alguns autores sugerem abordagem transeptal para mucoceles esfenoidais . Os autores deste artigo consideram que estas abordagens têm algumas desvantagens: exposição limitada que pode tornar uma esfenoidotomia completa (marsupialização) difícil e pode tornar uma etmoidectomia posterior (em casos de extensão etmoidal como este paciente) difícil. Pelo contrário, endonasal endoscópica usando um transnasal rota oferece uma ampla cirúrgico corredor e ele permite que um a quatro mãos de dois dos cirurgiões, técnica, de modo que o seio esfenoidal marsupialization, que tenta totalmente exteriorize o seio esfenoidal cavidade com suficiente remoção do anterior e inferior da parede do seio esfenoidal, pode fazê-lo mais fácil. Por outro lado, mucoceles desenvolver progressivamente e resultar em reabsorção e até mesmo erosão das paredes ósseas do sinus que pode fazer a remoção da mucosa difícil, mesmo com o risco de acidente vascular devido a ruptura de intracavernous artéria ou do nervo óptico lesões, especialmente durante um cirurgião’ técnica. Foi por isso que favorecemos a técnica dos 2 cirurgiões 4 mãos. Também outros autores consideram a terapia da escolha . Existem poucos casos semelhantes e eles são menos operados por meio de cirurgia minimamente invasiva.
Moryiama et al. não relatou recorrência durante períodos de acompanhamento de 10 anos em nenhum dos seus 47 doentes tratados com marsupialização. Outros autores têm resultados semelhantes . No entanto, como a mucocele pode desenvolver 15-25 anos após a cirurgia inicial, um acompanhamento pós-operatório de longo prazo é obrigatório .Mucoceles esfenoidais contêm calcificações dentro de sua parede . Neste caso, observamos uma lesão ocupando o recesso de clival e a histopatologia confirma a calcificação. No contexto de uma lesão concomitante é importante estudá-la devido ao fato de que algumas condições tumorais e do tipo tumoral, tais como carcinoma, displasia fibrosa, osteoma e fibroma ossificante, podem estar associados .
4. Conclusão
Mucoceles do seio esfenóide são condições muito raras com apresentação clínica e radiológica variável. O tratamento cirúrgico é absolutamente indicado e o tratamento precoce evita danos visuais que podem ser permanentes. Abordagem endonasal endoscópica com drenagem e marsupialização do seio esfenóide, usando um corredor transnasal, é uma modalidade de tratamento segura e eficaz.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.