Um de 37 anos, Branca, sexo masculino, com história conhecida de anemia aplástica (AA), apresentado a um hospital rural após uma queda do nível do solo. O AA foi diagnosticado 10 meses antes depois de ter sido investigado para pancitopenia. Uma biópsia da medula óssea mostrou celularidade de apenas 10% e a presença de um pequeno clone paroxístico noturno da hemoglobinúria (menos de 0,2%). Recebeu tratamento combinado padrão para AA com ciclosporina 225 mg por via oral duas vezes por dia, globulina anti-timocitária (ATG) 40 mg/kg por dia durante 4 dias consecutivos e prednisona 1 mg/kg por dia. Seus outros medicamentos incluíram diariamente Pantoloc 40 mg por via oral, Valtrex 500 mg por via oral, e Dapsone 50 mg por via oral por Pneumocystis jirovecii profilaxia devido a uma alergia relatada ao trimetoprim/sulfametoxazol. Ele havia recentemente deixado de fumar e negou o uso de álcool, mas usou ativamente outras drogas recreativas, incluindo maconha, cocaína e metanfetamina. Ele estava desempregado. Ele não tinha outras co-morbilidades médicas conhecidas e não estava tomando outros medicamentos antes de desenvolver AA. A etiologia do AA foi considerada idiopática porque ele não teve nenhuma melhoria após um ensaio inicial de sobriedade. AA melhorou após a terapêutica imunossupressora e, embora a tipagem do antigénio leucocitário humano tenha sido realizada, um transplante subsequente de medula óssea foi adiado não só devido à resposta terapêutica médica, mas também devido ao seu uso recreativo em curso. Embora ele não fosse mais dependente de transfusões um mês depois de iniciar a terapia imunossupressora, sua conformidade com o tratamento diminuiu horas extras devido ao uso regular de drogas recreativas de cocaína e metanfetaminas. Ele rotineiramente usava água da torneira não esterilizada para injeções de drogas ilícitas, mas ele negou outra exposição a fontes de água doce ou salgada em casa ou na comunidade.
na apresentação ao serviço de emergência ele não estava em perigo, com uma frequência cardíaca de 90 bpm e uma pressão arterial de 116/59. Observou-se palidez grave aquando do exame, bem como erupção petequial e equimoses ligeiras (Fig. 1). O resto da Avaliação Física foi normal, incluindo um exame neurológico. Admissão bloodwork revelou grave pancitopenia com a hemoglobina, de 22 g/L, uma contagem de plaquetas de 1 × 109/L, uma contagem de glóbulos brancos de 3,7 × 109/L, e uma contagem absoluta de neutrófilos de 0,2 × 109/L (reticulocytes não foram enviados no momento de admissão, mas 2 semanas em sua hospitalização, a sua absoluta reticulocyte contagem foi 12 × 109/L, com um reticulocyte percentual de 0,5). Todas as outras admissão de sangue de trabalho foi normal, incluindo testes de função hepática (bilirrubina total de 9 µmol/L (referência < 21 µmol/L), alanina aminotransferase 13 µmol/L (referência < 41 µmol/L), fosfatase alcalina 66 U/L (referência 30-130 U/L) e testes de função renal (creatinina e 63 µmol/L (referência 59-104 µmol/L), taxa de filtração glomerular de 120 mL/min (referência < 59 mL/min). Foi estabilizado e transferido para um centro de cuidados terciários, onde foi reiniciado no tratamento de AA recidivante com um regime que incluía ciclosporina (5 mg/kg/dia) e prednisona 30 mg por dia, além de cinco doses de ATG. Ele permaneceu dependente de transfusão durante sua hospitalização.
linha do tempo do paciente curso no hospital
No dia 10 após a admissão, ele desenvolveu generalizada, leve (3/10), náusea dor abdominal associados a uma febre > de 38,5 °C. Ele começou empiricamente com piperacilina-tazobactam (PTZ) 3.375 gm intravenosamente a cada 6 horas. Dois conjuntos de culturas de sangue, cada um consistindo de uma garrafa de BacT/alerta anaeróbica e aeróbica (bioMérieux, Laval, Quebec), foram coletados perifericamente e de sua linha central. A E. coli cresceu em cada frasco às 10 e 11 horas, respectivamente. Ele então desenvolveu movimentos intestinais aguados, não sangrentos, 3-4 vezes por dia, associados a dor rectal. A PCR em tempo Real para a toxina A/B do Clostridium difficile numa amostra de fezes foi negativa. A tomografia computadorizada do abdómen e da pélvis também não foi notável. As análises sanguíneas repetidas foram negativas 24 e 48 horas após o conjunto inicial positivo. Ele melhorou dramaticamente após 7 dias de PTZ intravenosa e foi rebaixado para ciprofloxacina oral 500 mg duas vezes por dia para completar mais 7 dias de terapia.
no dia 19 da admissão desenvolveu dor rectal aguda contínua grave (9/10), não radiante, associada a febre de alto grau (40,4 °c). Vancomicina 1, 5 g por via intravenosa de 12 em 12 horas e metronidazol 500 mg por via oral duas vezes por dia foram empiricamente iniciados e a ciprofloxacina continuou na mesma dose. Culturas de sangue que foram coletadas a partir de venopunctura periférica e uma linha de cateter central inserida perifericamente cresceu A. hydrophila às 11 horas. A linha central de cateter inserida de forma periférica foi imediatamente removida no dia seguinte (dia 20 após a admissão). No mesmo dia, ele também começou a se queixar de uma vaga, leve, dor bilateral na perna. A doença do soro retardada devido à recente administração de ATG foi considerada uma possível causa para os seus novos sintomas, porque o exame clínico não mostrou eritema, edema ou deformidades em qualquer das pernas. No entanto, bacteremia sustentada foi diagnosticada pela recuperação de A. hidrofila de culturas sanguíneas repetidas (isto é, um frasco anaeróbico e aeróbico de duas venopuncturas periféricas) positivo após 11 e 16 horas de incubação. A dor Bilateral na perna piorou de forma constante em intensidade (10/10) durante as 48 horas seguintes, e a área de distribuição da dor estendeu-se para o aspecto lateral da coxa direita, embora o exame físico permaneceu normal. A creatinina cinase aumentou a 470 U / L (intervalo normal para os machos, 0-195 U/L). Ecografia Doppler venoso de ambas as pernas também não mostrou evidência de trombose venosa profunda. No entanto, as imagens de ressonância magnética de ambas as pernas mostraram extensas alterações musculares e inflamatórias fassais bilaterais, muito concernentes ao NF(Fig. 2a, b).
pontos de vista coronais da imagem de ressonância magnética bilateral melhorada T2 de quadris (a) e pernas (b). Edema Muscular de vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis, and gastrocnemius associated with extensive multi-compartmental fascial edema bilateralmente. Não foram notadas colecções de reforço de jantes ou gás. c imagem histológica do músculo necrótico com perda associada de núcleos e estrias. Há agregações densas de bactérias que se infiltram no músculo sem resposta inflamatória associada. O Inset mostra músculos viáveis para comparação. d coloração Gram com numerosos bacilos gram-negativos, consistentes com Aeromonas hydrophila
o debridamento cirúrgico inicial urgente foi realizado naquela noite. Uma extensa fasciotomia de quatro compartimentos, debridamento e miomectomia foram realizadas em ambas as pernas. Um extenso material purulento de “água de prato” foi encontrado em vários compartimentos de ambas as pernas, incluindo (1) o compartimento posterior superficial entre os músculos gastrocnêmio e soleu, e (2) o compartimento profundo lateral. Houve também evidência clínica de necrose muscular grave dos músculos anteriores da tíbia no compartimento anterior de ambas as pernas. Ele foi admitido na unidade de cuidados intensivos pós-operatório. Após consulta do serviço de Doenças Infecciosas e revisão do perfil de susceptibilidade aos antibióticos do A. previamente isolado. a estirpe hidrofila, os antibióticos foram alterados para meropenem 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas e clindamicina 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas. Foi também administrada imunoglobulina intravenosa de dose elevada (2 g/kg). Todos os antibióticos anteriores foram descontinuados.
Gram de amostras de tecidos de direito músculo tibialis anterior não mostrou neutrófilos, mas que bacilos gram-negativos, estavam presentes, e se tornou uma quantidade pesada de A. hydrophila. Gram stain e cultura anaeróbica do músculo lateralis direito também não mostraram a presença de neutrófilos ou organismos, mas cresceram quantidades escassas de A. hydrophila. Foi obtida uma identificação de nível de género como Aeromonas para todos os isolados de amostras de sangue e tecidos por ionização por laser de dessorção assistida por matriz-tempo de voo (MALDI-TOF) por espectrometria de massa utilizando um VITEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Canadá).; uma vez que esta técnica tem uma precisão de 80-90% para a identificação de Aeromonas , todos os isolados Também foram analisados usando sequenciamento do ciclo genético V1-V3 (aproximadamente 500 BP) bidirecional interno, como descrito anteriormente . O teste do painel de susceptibilidade à microdiluição do caldo foi realizado e interpretado usando diretrizes publicadas . Todos os isolados eram multirresistentes à ampicilina, Ceftriaxona, Ciprofloxacina e trimetoprim/sulfametoxazol, mas susceptíveis ao meropenem e à tetraciclina. Confirmou-se que os isolados produziam uma β-lactamase de espectro alargado (ESBL) utilizando directrizes publicadas e o teste de mastro (Mast Group Ltd., Merseyside, UK). A produção de uma β-lactamase AmpC foi demonstrada por testes de resistência ao disco de cefoxitina (30 µg) e pelo Teste do disco Mast (Mast Group Ltd.).
duas intervenções cirúrgicas extensas adicionais para remoção do tecido necrótico de ambas as pernas foram realizadas nas 24 horas seguintes. Amputações bilaterais acima do joelho foram realizadas durante o último desbridamento como uma medida de salvação devido à extensa progressão rápida da necrose bilateral da perna, e rápida deterioração clínica do paciente com grave instabilidade hemodinâmica não-mittente durante a operação. No pós-operatório, ele exigiu ressuscitação agressiva para choque séptico na unidade de cuidados intensivos com hipercaliemia intractável e acidose grave, e insuficiência renal aguda anúrica (creatinina 210 µmol/L; intervalo normal para os homens, 50-120 µmol/L). Apesar de todas as intervenções terapêuticas, o paciente entrou em paragem cardíaca e faleceu 2 horas após a cirurgia final.
o exame Post mortem na autópsia revelou resultados relacionados com o AA subjacente, e evidência de choque séptico secundário a extensa miofasciite bilateral dos Membros inferiores necrotizante. A medula óssea foi marcadamente hipocelular e houve aumento esplénico a 331 G. O coração foi aumentado (536 g). A cardiomegalia foi provavelmente uma resposta compensatória ao AA devido à ausência de doença cardiovascular aterosclerótica e hipertensiva. De acordo com o choque séptico grave do paciente, houve uma marcada necrose centrilobular do fígado, bem como hemorragias petequiais da pele, coração, superfícies pleurais, rins e cápsula de fígado. O exame histológico da pele e do músculo da coxa esquerda revelou necrose do músculo e tecido adiposo subcutâneo profundo, misturado com densas colecções de bacilos gram-negativos (Fig. 2c, d). No entanto, de acordo com a AA, houve notavelmente uma ausência de uma resposta inflamatória aguda.