uma epidemia pediátrica está varrendo o país. A incidência de plagiocefalia deformacional infantil e braquicefalia (DPB) e torcicolo muscular congênito (CMT) tem estado em uma espiral ascendente desde 1992, quando a Academia Americana de Pediatria (AAP) instituiu a campanha “de volta ao sono”.1 crianças estão passando mais tempo em decúbito e em posições reclinadas dia e noite e menos propenso ao tempo do que no passado.2 postulamos que o aumento generalizado de DPB e CMT é multifactorial, incluindo o uso frequente de e/ou dormir em posicionadores reclináveis e cadeiras, tais como assentos saltitantes, roqueiros reclinados, baloiços e assentos de carro, e redução drástica do tempo de barriga.
clínicas e escritórios pediatras ficaram inundadas com pacientes exibindo DPB e CMT, levando a uma escalada substancial nos custos para o sistema de saúde. Outras repercussões destes diagnósticos são uma maior necessidade de serviços de fisioterapia (PT) e uso de terapia de capacete (HT), que colocam um estresse adicional no tempo e recursos financeiros de uma família. A maioria dos programas financiados pela comunidade e pelo governo (Nascimento – para-3, intervenção precoce) são tensos para acomodar a crescente demanda por esses serviços.
o objectivo deste artigo é aumentar a sensibilização para esta epidemia. Os prestadores de cuidados de saúde pediátricos estão na linha da frente para intervir no início de sua evolução, permitindo-lhes identificar, prevenir e/ou tratar DPB e CMT com medidas conservadoras. Esperemos que estas medidas revertam o processo e diminuam ou eliminem os custos exorbitantes associados aos cuidados de saúde.
DPB e CMT
a plagiocefalia Deformacional/braquicefalia ocorre por pressão prolongada no crânio do bebê no útero ou logo após o nascimento, causando uma forma assimétrica (plagiocefalia) e/ou larga (braquicefalia) na cabeça. O crânio é macio e maleável até a ossificação começar aos 5 a 6 meses de idade. Quando um bebê desenvolve uma Posição preferida, o crânio vai achatar nessa área. Se a área deformada for unilateral, a orelha, testa e bochecha mudarão previamente e impactarão a cosmese. Se a área de mishapen é bilateral, a parte de trás da cabeça vai se alargar e pode parecer alto ou turricefálico. A incidência de DPB varia entre 18% e 19,7%.3
torcicolo muscular congénito ocorre quando o músculo esternocleidomastóide (SCM) fica encurtado ou restringido unilateralmente. A cabeça então vira para o lado oposto e / ou inclina para baixo para o mesmo lado, resultando em uma Posição preferida da cabeça. Torna-se difícil para a criança alterar independentemente a posição da cabeça, e pressão prolongada na mesma área ocorre quando a criança está em uma posição reclinada ou dormindo. Além disso, a CMT pode desenvolver-se pré-natal devido a um posicionamento intra-uterino restrito, durante a entrega, ou por causa da DPB ou de outras forças externas. Isto estica o MCA e a musculatura do pescoço circundante causando desequilíbrio muscular cervical e preferência posicional. Os 2 diagnósticos geralmente ocorrem em conjunto, criando um efeito sinérgico.Além disso, a PANBRONQUIOLITE está fortemente associada à CMT-até 70% a 95%.3
nos Estados Unidos, a CMT é o terceiro diagnóstico ortopédico mais comum em lactentes. Como a PANBRONQUIOLITE, sua incidência aumentou, com um intervalo relatado de 0,4% a 1,9% em estudos anteriores.1,5-9 uma taxa tão alta como 16% foi relatada em 2008.10 também, CMT tem sido associado com comorbidades, incluindo DPB, assimetrias Faciais, assimetria mandibular (MA), displasia da anca de desenvolvimento, e assimetrias de habilidade motora bruta. Crianças diagnosticadas com CMT são tratadas com serviços de PT qualificados para lidar com a fraqueza, limitações de gama de movimentos, déficits posturais, e a aquisição de habilidade motora bruta alterada. Um curso de PT resolve com sucesso 90% a 99% da CMT. Intervenção cirúrgica (por exemplo, libertação SCM) raramente é necessária.1,11
torcicolo muscular congênito tem uma associação com MA que pode levar a uma assimetria facial de longo prazo.1,12 restrição Unilateral do crescimento da altura ramal, causando assimetria da mandíbula, resulta da CMT devido a forças musculares anormais. A assimetria Mandibular pode ser identificada por aproximação da mandíbula à maxila. A mandíbula não pode subir no lado da cabeça inclinar. A fisioterapia para o torcicolo vai abordar o MA, o que é importante porque a MA pode afetar a alimentação, especialmente a capacidade de alcançar trinco e sucção adequada para a amamentação.13 a abordagem precoce significa um maior potencial de melhoria e resolução. As assimetrias craniofaciais, incluindo a MA, podem tornar-se mais graves com a idade quando o tratamento da CMT é atrasado ou se a CMT permanece não tratada.14
identificando o problema
a maioria dos pais notam o aplanamento ou o desfasamento da forma da cabeça da criança entre os 1 e os 2 meses de idade. Pais e médicos de cuidados primários (PCP) nem sempre reconhecem CMT porque a apresentação pode ser sutil. Os pais nos dizem que eles mencionam sua preocupação sobre a forma anormal da cabeça e / ou preferência posicional para o seu PCP, mas são informados que vai melhorar espontaneamente uma vez que o bebê está rolando e sentado na vertical. Ficam desanimados quando isso não acontece. Embora muitos PCP acreditam no que eles estão dizendo aos pais preocupados sobre a melhoria espontânea, este normalmente não é o caso, a menos que as intervenções são iniciadas muito mais cedo na infância.
nos Estados Unidos em 2017, 3,8 milhões de bebês nasceram. Como observado anteriormente, a incidência de DPB varia de 18% a 19,7%-cerca de 720.000 bebês por ano nascidos com DPB.3 cerca de 100 centros de cirurgia plástica pediátrica / fissura craniofacial norte-americanos, cada um, veem cerca de 100 pacientes com estes diagnósticos por mês. Isso não conta para outros provedores, incluindo neurocirurgiões ou pediatras. Apenas cerca de 100.000 de 720.000 bebês por ano estão sendo identificados e tratados, deixando 86% (620.000) não identificados e não tratados. Dadas as sequelas a longo prazo, muitas vezes irreversíveis, este é um problema grave.
our center’s experience
At our institution, the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Children’s Hospital of Pittsburgh, Pennsylvania, the cleft-craniofacial center is embedded in the pediatric plastic surgery department. Com mais de 100 novos pacientes nos referiam mensalmente, a maioria dos quais com DPB e CMT, desenvolvemos uma clínica multidisciplinar em 2010. Nossa abordagem abrangente de Avaliação e tratamento em equipe inclui um praticante de enfermagem e um fisioterapeuta. Com esta abordagem, podemos instituir a gestão de PT e reposicionamento agressivo (AR) na nomeação inicial, iniciando estas medidas conservadoras o mais rápido possível. A combinação destes serviços economiza tempo e dinheiro para os pais e/ou responsáveis, eliminando a necessidade de agendar um compromisso PT separado.
os doentes recebem uma grande quantidade de informação durante uma consulta médica, da qual cerca de 80% não são retidos quando saem do Escritório.15 para reforçar as nossas recomendações e instrução, desenvolvemos materiais impressos de educação de pacientes para aumentar a compreensão e o cumprimento. Os folhetos incluem fichas de informação sobre técnicas de PANBRONQUIOLITE e AR, bem como brochuras sobre tempo de barriga e torcicolo que descrevem exercícios domésticos para CMT.
também fornecemos apoio comunitário aos nossos PCP regionais e terapeutas pediátricos. Nosso objetivo é aumentar a conscientização sobre esses diagnósticos e enfatizar o pequeno, mas crítico prazo disponível para instituir medidas conservadoras para tratar a PANBRONQUIOLITE.
diagnóstico e avaliação
o diagnóstico de DPB é determinado por exame físico. O exame craniano é realizado por ter o progenitor / tutor a segurar o bebé no colo enquanto o enfermeiro examina o bebé do ponto de vista dos vértices (Figura 1). Este exame verifica se a PANBRONQUIOLITE é unilateral ou bilateral. A DPB Unilateral mais frequentemente manifesta-se em forma de paralelogramo da cabeça (Figura 2). O lado achatado da cabeça desloca o ouvido para a frente antes, causando o peito na testa e a plenitude da bochecha no lado afetado. A abertura orbital pode ser maior no lado afetado. A PANBRONQUIOLITE Bilateral resulta em braquicefalia significativa (Figura 3). As características faciais não são tão afetadas em pacientes braquicefálicos, a menos que sejam demonstradas tanto braquicefalia quanto assimetria.
ao avaliar a abóbada craniana, um paquímetro manual é usado para medir o índice craniano (CI), também referido como a razão cefálica, definida como a largura dividida pelo comprimento. A diferença diagonal oblíqua (ODD) é uma medida da assimetria da abóbada craniana. O IC e o ODD fornecem orientações objetivas para determinar a gravidade da DPB (Figura 4). Os critérios para as medições da abóbada craniana não foram padronizados, mas um ímpar igual ou superior a 12 mm (e/ou índice de confiança ≥1,0) tem sido usado para designar a PANBRONQUIOLITE como grave. Estas medições orientam a tomada de decisões sobre o tratamento; por exemplo, a PANBRONQUIOLITE ligeira é tratada de forma conservadora com AR E PT.
se o bebé tiver 4 anos.5 a 5 meses ou mais e tem medições moderadas ou graves do cofre craniano, o pai/guardião é oferecido HT como uma escolha. A criança deve apresentar um controlo adequado da cabeça e do pescoço. Nós verificamos esta realização de desenvolvimento através da realização de um teste pull-to-sit para garantir a presença de um entalhe forte no queixo e não há desfasamento na cabeça (Figura 5). Se o atraso da cabeça existe, recomendamos o aumento do tempo de barriga para alcançar o melhor controle da cabeça e pescoço e uma visita de retorno uma vez que o controle adequado da cabeça e pescoço é alcançado. Capacetes pesam cerca de 8 onças, o que é um peso significativo para colocar na cabeça de uma criança. A segurança das crianças deve ser assegurada com HT, uma vez que um controlo deficiente da cabeça e do pescoço, combinado com o peso de um capacete, pode potencialmente comprometer o estado respiratório.
diagnóstico diferencial
ao avaliar estes doentes, devem ser considerados diagnósticos diferenciais incluindo craniosinostose, macrocefalia, microssomia hemifacial e hidrocefalia. A circunferência frontal occipital é obtida para avaliar a macrocefalia. Se há preocupações sobre o tamanho da cabeça, nós nos referimos à Neurocirurgia para avaliação adicional. As suturas cranianas são avaliadas via palpação para qualquer indicação de afiação da sutura, o que pode ser sugestivo de craniossinostose (fusão ou encerramento prematuro das suturas do crânio). Se for identificada uma cobertura de sutura craniana e os resultados forem consistentes com a craniossinostose, é indicada uma tomografia computadorizada tridimensional (TC 3D) e a HT é adiada até ser concluída.Os raios-x do crânio são raramente indicados ou úteis. Se a tomografia computadorizada 3D mostra craniossinostose, o paciente é referido a um cirurgião craniofacial. Se o scan não indicar craniossinostose, HT pode ser considerado. Algumas características faciais assimétricas observadas em crianças com microssomia hemifacial leve também podem ser vistas em crianças com DPB e CMT. Crianças com microssomia hemifacial, no entanto, normalmente não se apresentam com DPB e / ou CMT.
papel do fisioterapeuta
o fisioterapeuta avalia o pescoço, a coluna vertebral, os quadris, os pés do paciente, e fornece uma triagem de habilidade motora grosseira. Se a criança tem CMT, pais e / ou Guardiões são educados sobre isso, ensinou exercícios para começar imediatamente, e aconselhado em Iniciar serviços de PT através de ambulatório ou intervenção precoce (Nascimento-para-3). No nosso estado, os pais / guardiões muitas vezes optam por uma intervenção precoce porque os programas financiados pelo Estado não exigem seguro e fornecem a conveniência de um fisioterapeuta que vem para casa, creche ou casa de babá. Tais serviços podem levar até um mês para iniciar, por isso os exercícios devem começar imediatamente. A frequência de PT é semanal ou quinzenal, tornando-se menos frequente à medida que a criança melhora. O padrão de cuidado para a CMT é continuar com PT até que a criança esteja andando de forma independente para garantir que os marcos motores brutos são alcançados e realizados simetricamente.11
até 99% da CMT resolve com PT e menos de 0% a 1% requer intervenção cirúrgica.11 frequentemente a CMT manifesta-se com restrição de tecidos moles do pescoço e ombros, incluindo fibromatose colli dentro do SCM em 10% a 50% dos casos.1 famílias são ensinados massagem para as restrições de tecidos moles, que pode levar meses para resolver. Além disso, foi documentada uma correlação de 10% a 14, 9% da CMT com displasia do desenvolvimento da anca.116,17 o fisioterapeuta realiza uma avaliação clínica da anca, e se houver alguma preocupação, o paciente é encaminhado a um prestador de cuidados de saúde pediátrico ou a ortopedia.
a importância crítica do tempo de barriga
iniciar o tempo propenso ao despertar imediatamente é crucial no período recém-nascido. Embora os pais são bem educados sobre a campanha de volta ao sono para prevenir a síndrome de morte súbita infantil, eles raramente recebem informações suficientes sobre os benefícios e técnicas do tempo de barriga. Nosso folheto sobre tempo de barriga revê técnicas para as famílias para usar para alcançar a meta de 81 minutos por Idade 4 meses.2
o tempo de barriga fortalece o pescoço e o núcleo da criança e alivia a pressão da cabeça. É barato, fácil de fazer, e não requer produtos adicionais ou tem custos associados. Seria mais benéfico se o tempo de barriga fosse revisto pelo pediatra ou pessoal de saúde dentro da prática durante as primeiras nomeações recém-nascidos. O slogan “Back to sleep, tummy to play” estabelece uma mensagem simples, mas importante.
impacto de reposicionamento agressivo
se os doentes forem encaminhados precocemente, entre os 0 e os 4 meses de idade, iniciamos as medidas conservadoras de AR E PT. Tais técnicas são eficazes então porque o crânio é macio e maleável até a idade de 5 a 6 meses. Apoiamos firmemente as recomendações da AAP de dormir numa superfície plana e firme. Muitas famílias têm seus bebês dormindo em cadeiras reclinadas, o que nós acreditamos exacerbar DPB e CMT. Em um esforço para minimizar a pressão sobre o lado deformado da cabeça, ensinamos as famílias a usar AR. Usamos um cobertor de recepção enrolado como um tronco e dobrado atrás do lado afetado da cabeça, ombro, cintura e quadril quando o bebê está descansando, especialmente em cadeiras reclinadas (eg, bouncy, Fisher Price Rock ‘N Play, ou cadeiras de balanço). O objetivo é minimizar o posicionamento reclinável e aumentar o assento vertical quando apropriado em termos de desenvolvimento.
cadeiras verticais para amas emergentes (por exemplo, Bumbo, Fisher Price Sit-Me-Up, Summer Infant, BebePod) são recomendadas aos 3 a 4 meses de idade. Estas cadeiras fornecem o suporte necessário para trás, mas permitem que a pressão seja removida da cabeça. Eles devem ser introduzidos em intervalos curtos, aumentados à medida que o bebê ajusta, e colocados no chão, nunca em uma mesa ou contra devido à preocupação sobre o risco de queda. Os pais são incentivados a usar portadores da frente em suas atividades diárias para remover a pressão da cabeça do bebê.São fornecidas técnicas de alimentação tanto para o biberão como para a amamentação para apoiar a cabeça e o pescoço, reduzindo a pressão no lado afectado do crânio. É importante reduzir a colocação do lado afetado da cabeça do bebê em um braço ou itens como uma almofada. A estimulação Visual incentiva o bebê a olhar para o lado oposto da PANBRONQUIOLITE.
usamos as diretrizes da AAP e as diretrizes das tropas estaduais para o posicionamento da cadeira de carro.18 estas directrizes exigem que a criança seja colocada em segurança no Banco do carro e o cobertor enrolado atrás do lado afectado da cabeça, ombro e Anca fora das precintas e fivelas. A família é ensinada a tirar a criança do assento reclinável do carro ao chegar ao seu destino para evitar mais pressão no lado afetado da cabeça. Isto pode ser feito segurando o bebê, usando um transportador frontal, ou, quando em desenvolvimento apropriado, o carrinho. Nós oferecemos uma receita para AR se o bebê está matriculado na creche.
Cranial remolding helmet therapy
the Patients return for further evaluation between age 4.5 and 5 months. Se as técnicas conservadoras foram eficazes na melhoria ou suspensão da progressão da DPB e a sua gravidade não cumpre os critérios para HT, recomendamos continuar a AR E PT. Se entre 4.Crianças de 5 e 5 meses ainda mostram DPB significativo e cumprem os critérios, oferecemos HT e muitos pais concordam com isso. Mais uma vez, HT provou ser mais eficaz quando o crânio ainda é maleável, o crescimento do cérebro é robusto, e quando iniciado antes do processo de ossificação.19 informamos as famílias que a PANBRONQUIOLITE é uma questão cosmética funcional porque os pacientes precisam se encaixar adequadamente nos capacetes de segurança quando começam a andar de bicicleta ou a praticar esportes com capacete. O risco de concussão não deve ser aumentado por um capacete mal montado devido a uma forma anormal da cabeça.
embora altamente eficaz, HT pode ser demorado e estigmatizante. Muitas vezes, as mães dizem-nos que sentem que fizeram algo para causar este problema. Muitas culturas não estão abertas ao HT. Os potenciais efeitos adversos da TH incluem problemas de pele; ou seja, erupções cutâneas, áreas de pressão, feridas, dermatite de contacto, e exacerbação de eczema, seborreia ou tampa do berço. As crianças também podem ficar sobreaquecidas quando usam capacetes. A perda de trabalho devido a compromissos de acompanhamento para ajustes pode afetar a família. Finalmente, HT pode ser muito caro e cobertura de seguro pode estar faltando.
de notar, o relatório clínico da AAP de 2011 não encontrou nenhuma evidência de que Capacetes moldados funcionem melhor do que reposicionar para a deformidade ligeira ou moderada do crânio.Com base nos estudos disponíveis então, o melhor uso de capacetes para deformidade grave é na idade de 4 a 12 meses por causa da maior maleabilidade e rápido crescimento do cérebro. Desde 2011, no entanto, estudos mais recentes e maiores foram completados sobre a eficácia de HT.
em 2014, um estudo prospectivo, não randomizado, recomendou o tratamento da plagiocefalia leve com reposicionamento e que HT seja o tratamento de escolha para plagiocefalia moderada a grave.Outro estudo realizado em 4378 doentes concluiu que tanto o tratamento conservador como A TH eram eficazes.22 recomendações incluíram reposicionamento primeiro e HT se reposicionamento não foi eficaz, ou se o bebê era mais velho ou a condição mais grave. A 2015 long-term outcome study comparing those who used Capacetes versus reposicioning found HT provided greater improvement in skull shape than the conservative measure.23 em contraste com outros resultados recentes, um estudo de 2016 encontrou uma clara melhoria na deformidade da cabeça não-sinostótica tratada com um capacete de moldagem e nenhuma evidência clara de melhoria das medições absolutas na deformidade craniana não tratada dentro de um seguimento de 5 anos.24
Embora a recente revisão/diretrizes do Congresso de Cirurgiões Neurológicos (CNS) no HT para pacientes com posicional plagiocephaly indicar AR e PT são importantes, o relatório sublinha que a HT é mais eficaz para remodelar a plagiocephaly.Ela conclui que um corpo de evidências não-randomizadas tem mostrado “uma melhoria mais significativa e mais rápida da forma craniana em crianças com plagiocefalia posicional tratada com um capacete em comparação com a terapia conservadora, especialmente se a deformidade é grave, desde que a terapia com capacete é aplicada durante o período Apropriado de infância.”
propomos, no entanto, que AR E PT iniciados cedo o suficiente têm o potencial de ser tão eficaz quanto HT em abordar DPB. Os pacientes raramente são referidos a nós neste período crítico inicial, mas quando são, as medidas conservadoras de AR E PT param ou invertem a DPB, resultando em melhorias substanciais e até mesmo negando a necessidade de HT. Embora não tenha sido a nossa experiência, existem preocupações sobre a sub-contratação de HT, mas essa questão está além do âmbito do foco deste artigo.
a epidemia de DPB e CMT tem causado um encargo financeiro significativo para o sistema de saúde, especialmente quando é utilizado HT. Como a maioria dos bebês são encaminhados tarde demais para instituir medidas conservadoras, HT se torna a única opção, uma que estimamos que custa US $3,6 milhões em nosso centro para aproximadamente 900 pacientes por ano.Os Estados Unidos têm mais de 100 centros craniofaciais, e certamente os custos específicos atribuídos a este problema variam entre eles. No entanto, referindo-se aos nossos custos para a HT, bem como consultas de cirurgia plástica e avaliações e sessões de PT, e multiplicando-os por 100 centros em todo o país, a estimativa bruta aproximada para os custos em todo o país rapidamente chega a mais de US $1 bilhão. Além disso, esta estimativa não inclui custos para pacientes tratados por centros de Neurocirurgia ou outros provedores, trabalhos perdidos ou transporte.
prevenção
poucos problemas médicos ocorrem com esta prevalência em lactentes saudáveis de outra forma, e pouca atenção tem sido dada à prevenção ou tratamento precoce à luz do aumento do número de lactentes com este diagnóstico desde 1992. A investigação que apoia estratégias de prevenção eficazes é escassa. Concluímos recentemente um estudo-piloto aprovado pela Comissão de revisão institucional que demonstrou o apoio à consulta precoce, resultando em HT menos frequente. Um estudo finlandês também mostrou que iniciar a educação preventiva na maternidade a partir do momento em que os bebês nascem proporciona uma redução significativa no número de bebês que desenvolvem plagiocefalia deformacional ou requerem HT.4
conclusão
os prestadores de cuidados de saúde pediátricos estão na melhor posição para identificar e gerir a DPB e a CMT. A avaliação da forma da cabeça do lactente e da amplitude de movimento do pescoço deve ser incorporada nas nomeações para crianças de 1 e 2 meses. Caso se detectem dúvidas, deve iniciar-se imediatamente a terapêutica com ar e a consulta de PT.
falta de intervenção ou sugerir que irá resolver uma vez que o bebê está rolando e sentado é geralmente uma falácia. Medidas conservadoras são mais eficazes quando o crânio ainda é maleável antes do início da ossificação. Se não for observada qualquer melhoria na nomeação de 4 meses para o bem-estar da criança, recomenda-se a consulta de um especialista. A identificação e o tratamento precoces são críticos. Eles podem melhorar dramaticamente o curso do paciente e fornecer o impulso para começar a minimizar, e espero reverter, esta epidemia.
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