us Pharm. 2018;43(6):26-28.Resumo: a vasculite reumatóide (RV) é uma manifestação extraarticular da artrite reumatóide (ar) que se desenvolve ao longo da doença de longa data. Esta doença está associada a um mau prognóstico, e envolvimento da pele e neurologica é comum. RV ocorre mais frequentemente em homens, fumadores, e aqueles com ar seropositivo ou nodular, e o diagnóstico histológico é difícil. A incidência de RV diminuiu consideravelmente na última década; no entanto, a mortalidade permanece elevada. A maioria dos doentes são tratados com terapêutica corticosteróide pulsada em associação com outros fármacos imunossupressores. Além disso, com base na experiência clínica atual, agentes biológicos, medicamentos antirreumatismais modificadores da doença, e anticorpos monoclonais oferecem promessa para a prevenção e tratamento de RV. Deve também ser recomendada a cessação tabágica.
vasculite reumatóide( RV), uma manifestação sistémica extraarticular da artrite reumatóide (ar), é a complicação mais grave e invulgar da AR de longa data e o seu prognóstico é fraco. A vasculite activa associada à doença reumatóide ocorre em cerca de 1% desta população de doentes. A evolução dos estudos genéticos e imunológicos e a experiência clínica com biólogos prometem informar a prevenção futura e o tratamento de RV. O farmacêutico pode desempenhar um papel importante na consulta com os pacientes RA, especialmente se a sua doença progrediu ao ponto de desenvolver RV. Este artigo irá examinar brevemente a fisiopatologia, Epidemiologia e diagnóstico clínico de RV e discutir o tratamento atual de RV com novos agentes que podem melhorar ou mesmo prevenir RV.1
patofisiologia e Epidemiologia
RA é uma doença inflamatória sistémica com uma patologia que reflecte o impacto generalizado da inflamação. RV é muitas vezes associado com uma morbilidade potencial substancial e requer terapia imunossupressora intensiva. A inflamação sistémica não controlada e a doença vascular aterosclerótica agressiva podem imitar manifestações de vasculite, sugerindo fortemente que é necessária a confirmação histopatológica da vasculite. Inflamação que abrange mais de três camadas celulares do vaso é um achado sensível e específico para distinguir RV de ar sem vasculite.Os Infiltrados perivasculares que não envolvam a parede do vaso podem ser observados em ar sem vasculite, pelo que este achado histológico não deve ser utilizado para suportar um diagnóstico de vasculite. Um grande estudo que incluiu pacientes do projeto Epidemiologia da Clínica Mayo Rochester e vários coortes suecos encontraram uma forte associação entre fumar e o desenvolvimento de RV.3 estudos de Caso-Controle têm sugerido que, além do uso do tabaco, a positividade do fator reumatóide, sexo masculino, nódulos reumatóides, e idade mais velha no início ou doença de longa data são fatores de risco para RV.4
a prevalência de RV tem vindo a diminuir, com a diminuição possivelmente atribuível a um melhor controlo da artrite reumatóide na era da terapêutica antirreumatismal modificadora da doença biológica (DMARD).1 os relatórios clínicos estimaram a prevalência de RV em um intervalo de menos de 1% a 5%, enquanto os estudos de autópsia relataram uma prevalência de 15% a 31%.5 curiosamente, em 2006, um estudo retrospectivo de coorte EUA também concluiu que a prevalência de RV tem vindo a diminuir ao longo das últimas décadas. Isto levantou a questão de saber se esta diminuição pode estar causalmente associada a um melhor tratamento das ar.6
a morbilidade e mortalidade associadas com RV são substanciais. Estudos têm mostrado que a taxa de mortalidade de 5 anos é de 30% a 50%, e as taxas de morbilidade de complicações da doença ou de toxicidade relacionada com o tratamento da vasculite são ainda maiores. Portanto, é imperativo diagnosticar adequadamente RV e selecionar o tratamento mais adequado, a fim de limitar os eventos adversos.7
diagnóstico clínico
RV pode afectar praticamente qualquer órgão do corpo, mas geralmente a pele e nervos periféricos estão envolvidos. Em muitas séries de casos, a pele ou nervos periféricos estão envolvidos em mais de 90% dos pacientes. Manifestações cutâneas de RV são o tipo mais comum e incluem púrpura palpável, nódulos, Úlceras e necrose digital. Quando os achados da pele estão presentes, uma busca cuidadosa por outras manifestações sistêmicas é necessária para caracterizar a gravidade da apresentação vasculítica. O envolvimento da pele sem outro envolvimento órgão-sistema acarreta um prognóstico mais favorável.8
após manifestações cutâneas, a próxima área de envolvimento mais comum é o sistema nervoso periférico; esta condição é conhecida como neuropatia vasculítica. Polineuropatia sensorial simétrica Distal, neuropatia motora distal ou neuropatia combinada, e multiplex mononeurite englobam a gama de manifestações do sistema nervoso periférico. Mononeurite multiplex tem três características clínicas: assimetria, asinchronia, e uma predileção para os nervos distais.1
aortite é uma complicação rara de RV, com potencial para o desenvolvimento de insuficiência da válvula aórtica, aneurisma e ruptura.1
testes laboratoriais podem suportar—mas não confirmam—um diagnóstico de ar Sistémico ou RV. Os resultados podem incluir anemia de inflamação crónica, aumento da taxa de sedimentação eritrocitária ou proteína C-reactiva, hipergamaglobulinemia policlonal e auto-anticorpos associados à RA. Os níveis do complemento podem ser reduzidos dinamicamente durante a doença activa e, juntamente com os parâmetros inflamatórios, podem fornecer informações úteis de acompanhamento. A localização de uma úlcera nos pés dorsais ou nas canelas, como distinto de locais mais distais, pode ajudar a distinguir úlceras de RV de outras fontes de insuficiência vascular.1
opções de tratamento
para determinar abordagens de tratamento para o paciente com RV, é essencial uma compreensão do contexto clínico em que ocorre esta manifestação extraarticular de ar. A maioria dos doentes são tratados com terapêutica corticosteróide pulsada em associação com outros fármacos imunossupressores. A agressividade do tratamento RV é normalmente determinada pelo grau de envolvimento do sistema de órgãos. O RV ligeiro que envolve a pele ou nervos periféricos pode ser tratado com prednisona e metotrexato ou azatioprina; o envolvimento mais grave do sistema orgânico pode requerer tratamento com doses mais elevadas de corticosteróides e ciclofosfamida ou agentes biológicos.A terapêutica com prednisona é essencial para a redução inicial da inflamação sistémica. A dose depende do grau de inflamação e do nível de envolvimento do sistema de órgãos. As doses típicas variam entre 30 e 100 mg duas vezes ao dia no início do tratamento. O envolvimento do sistema nervoso Central, a insuficiência renal aguda e o enfarte agudo do miocárdio são manifestações graves que requerem terapêutica com corticosteróides IV e consideração de agentes citotóxicos ou biológicos. Ciclofosfamida e prednisona historicamente têm sido usados em casos sistêmicos graves RV, mas eles podem causar toxicidade considerável.1,9
em casos mais leves, metotrexato 10 a 25 mg por semana, oralmente ou IM, é o DMARD escolhido para parar com prednisona. É bem estudado na ar, diminui a artrite erosiva e a inflamação sistémica, e o seu uso na vasculite RA é suportado em relatórios. A azatioprina é outra alternativa testada com 50 a 150 mg por dia em doses diárias divididas. Deve ter-se cuidado para titular a dose de acordo com as contagens sanguíneas e as análises hepáticas.1, 10 Micofenolato foi também utilizado numa dose de 1.000 a 2. 000 mg duas vezes por dia.
algumas evidências clínicas apoiam o uso de agentes biológicos (fármacos anti–necrose tumoral) em RV refractário, enquanto outros relatórios levantaram a questão das associações causais entre agentes biológicos e RV. O RA grave refractário a outros tratamentos é mais provável de necessitar de tratamento com um agente biológico e é mais provável de levar a RV, mas as duas condições podem não ser causalmente ligados.11
os relatórios também descrevem três casos de rituximab utilizados com sucesso no tratamento de RV. O Rituximab, um anticorpo monoclonal anti–células B, foi utilizado com sucesso em doentes com níveis elevados de auto-anticorpos, neutropenia comorbida ou doença hepática. É administrado em duas perfusões de 500 mg em intervalos de 14 dias. A descoberta de títulos elevados de factor reumatóide e de péptidos cíclicos citrulinados em RV e as diminuições observadas com o sucesso do tratamento proporcionam apoio teórico à utilização de rituximab. A sua utilização é também apoiada por evidência emergente de eficácia noutros tipos de vasculite sistémica, incluindo a granulomatose de Wegener.12
classicamente, RV é um processo vascular inflamatório; portanto, é altamente aconselhável o tratamento agressivo dos factores de risco tradicionais para a doença aterosclerótica. Deve também ser recomendada a cessação tabágica. O tratamento da pressão arterial elevada e do colesterol é importante.13
conclusão
tem sido relatado que RV está entre as complicações mais graves da AR. Para além das terapias tradicionais, os tratamentos RA mais recentes, incluindo as terapêuticas biológicas, oferecem uma gama mais ampla de opções terapêuticas potenciais.; no entanto, não existem ensaios controlados para orientar o tratamento. No geral, a manifestação da doença, a gravidade do envolvimento dos órgãos e a confirmação dos tecidos podem levar a decisões de tratamento. Novas descobertas genéticas, estudos histopatológicos e imunológicos, e a experiência clínica atual com agentes biológicos oferecem a promessa de prevenção e tratamento de RV. Em qualquer caso, o diagnóstico de RV geralmente é confirmado por biópsia ou angiografia antes do início de terapias imunossupressoras. Os farmacêuticos estão em uma posição única para informar os pacientes sobre as complicações de RV e aconselhá-los a manter o seu regime de medicamentos e relatar quaisquer efeitos indesejáveis incomuns para o seu médico ou farmacêutico.
1. Bartels CM, Bridges AJ. Vasculite reumatóide: ameaça de desaparecimento ou alvo para novo tratamento? Curr Rheumatol Rep. 2010; 12:414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. O valor de diagnóstico de infiltrados perivasculares em amostras de biopsia muscular para a avaliação da vasculite reumatóide. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Associação de HLA-C3 e tabagismo com vasculite em doentes com artrite reumatóide. Artrite Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. Epidemiologia de manifestações extra-articulares na artrite reumatóide. Scand J Rheumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. vasculite reumatóide sistémica: a review. Artrite Semin Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal a, et al. Diminuição da prevalência de vasculite reumatóide entre os veteranos dos EUA: um estudo retrospectivo transversal. Artrite Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS, et al. A ocorrência de manifestações da doença extraarticular está associada a mortalidade excessiva numa coorte comunitária de doentes com artrite reumatóide. J Reumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki a, Miyakawa S. Clinical and histopathological spectrum of cutaneous vasculitis in reumatum ar arthrites. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Ciclofosfamida intravenosa mais metilprednisolona no tratamento da vasculite reumatóide sistémica. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Metotrexato para a artrite reumatóide crónica ulcerações. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad o, et al. Tratamento do factor de necrose anti-tumoral em doentes com vasculite sistémica refractária associada à artrite reumatóide. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ, et al. Níveis circulantes de estimulador linfocitário B em doentes com artrite reumatóide após o tratamento com rituximab: relações com depleção das células B, anticorpos circulantes e recaída clínica. Artrite Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun e, Weisman MH. Fumo de cigarro e artrite reumatóide. Artrite Semin Rheum. 2001;31:146-159.