un bărbat caucazian în vârstă de 37 de ani, cu antecedente cunoscute de anemie aplastică (AA), prezentat unui spital rural după o cădere la nivelul solului. AA a fost diagnosticat cu 10 luni mai devreme după ce a fost investigat pentru pancitopenie. O biopsie a măduvei osoase a arătat celularitate de numai 10% și prezența unei mici clone de hemoglobinurie nocturnă paroxistică (mai puțin de 0,2%). El a primit tratament combinat standard pentru AA cu ciclosporină 225 mg oral de două ori pe zi, globulină anti-timocitară de cal (ATG) 40 mg/kg pe zi timp de 4 zile consecutive și prednison 1 mg/kg pe zi. Celelalte medicamente ale sale au inclus Pantoloc zilnic 40 mg pe cale orală, Valtrex zilnic 500 mg pe cale orală și dapsonă zilnică 50 mg pe cale orală pentru profilaxia Pneumocystis jirovecii din cauza unei alergii raportate la trimetoprim/sulfametoxazol. El a renunțat recent la fumat și a negat consumul de alcool, dar a folosit în mod activ alte droguri recreative, inclusiv marijuana, cocaină și metamfetamină. Era șomer. Nu avea alte comorbidități medicale cunoscute și nu lua alte medicamente înainte de a dezvolta AA. Etiologia AA a fost considerată a fi idiopatică, deoarece nu a avut nicio îmbunătățire după un proces inițial de sobrietate. AA s-a îmbunătățit în urma terapiei imunosupresoare și, deși s-a efectuat tastarea antigenului leucocitar uman, un transplant ulterior de măduvă osoasă a fost amânat nu numai din cauza răspunsului terapeutic medical, ci și din cauza consumului continuu de droguri recreative. Deși nu mai era dependent de transfuzie la o lună după începerea terapiei imunosupresoare, respectarea tratamentului său a scăzut orele suplimentare din cauza consumului regulat de droguri recreative de cocaină și metamfetamine. El a folosit în mod obișnuit apă de la robinet nesterilizată pentru injecții ilicite de droguri, dar a negat alte expuneri la surse de apă dulce sau sărată acasă sau în comunitate.
la prezentarea la Departamentul de urgență nu era în primejdie, cu o frecvență cardiacă de 90 bpm și o tensiune arterială de 116/59. La examinare s-a observat paloare severă, precum și o erupție petesială și echimoze ușoare (Fig. 1). Restul evaluării sale fizice a fost normal, inclusiv un examen neurologic. Analizele de sânge de admitere au evidențiat pancitopenie severă cu hemoglobină de 22 g/L, un număr de trombocite de 1 Ilfov 109/l, un număr de globule albe de 3,7 Ilfov 109/l și un număr absolut de neutrofile de 0,2 Ilfov 109/l (reticulocitele nu au fost trimise la internare, dar la 2 săptămâni de la internare numărul său absolut de reticulocite a fost de 12 Ilfov 109/l cu un procent de reticulocite de 0,5). Toate celelalte admitere sângelui a fost normal, inclusiv ale testelor funcției hepatice (bilirubina totală 9 µmol/L (de referință < 21 µmol/L), alanin aminotransferaza 13 µmol/L (de referință < 41 µmol/L), fosfataza alcalină 66 U/L (de referință 30-130 U/L)) și teste funcționale renale (clearance-63 µmol/L (de referință 59-104 µmol/L), rata de filtrare glomerulară 120 mL/min (de referință < 59 mL/min)). El a fost stabilizat și transferat într-un centru de îngrijire terțiară unde a fost reînceput tratamentul pentru AA recidivat cu un regim care a inclus ciclosporină (5 mg/kg/zi) și prednison 30 mg zilnic în plus față de cinci doze de ATG. El a rămas dependent de transfuzie pe tot parcursul spitalizării.
cronologia cursului pacientului în spital
în ziua a 10-a după internare, a dezvoltat dureri abdominale generalizate, ușoare (3/10), colicoase, cu febră asociată > 38,5 C. El a fost început empiric pe piperacilină-tazobactam (PTZ) 3.375 gm intravenos la fiecare 6 ore. Două seturi de culturi de sânge, fiecare constând dintr-o sticlă anaerobă și aerobă bact/Alert (biomecrieux, Laval, Quebec), au fost colectate periferic și din linia sa centrală. E. coli a crescut în fiecare flacon setat la 10 și respectiv 11 ore. Apoi a dezvoltat mișcări intestinale apoase, non-sângeroase, de 3-4 ori pe zi, asociate cu dureri rectale. PCR în timp real pentru toxina Clostridium difficile A/B pe o probă de Scaun a fost negativă. Tomografia computerizată a abdomenului și a pelvisului a fost, de asemenea, de neimaginat. Culturile de sânge repetate au fost negative la 24 și 48 de ore după setul inițial pozitiv. El s-a îmbunătățit dramatic după 7 zile de PTZ intravenos și a fost redus la ciprofloxacină orală 500 mg oral de două ori pe zi pentru a finaliza încă 7 zile de tratament.
în ziua a 19-a de internare, el a dezvoltat o durere rectală acută continuă, severă (9/10), non-radiantă, asociată cu febră de grad înalt (40,4 c). Vancomicina 1, 5 g intravenos la fiecare 12 ore și metronidazolul 500 mg oral de două ori pe zi au fost inițiate empiric și ciprofloxacina a fost continuată în aceeași doză. Culturile de sânge care au fost colectate din venipunctura periferică și o linie centrală de cateter introdusă periferic au crescut A. hydrophila la 11 ore. Linia cateterului central introdus periferic a fost îndepărtată imediat a doua zi (ziua 20 după internare). În aceeași zi, el a început, de asemenea, să se plângă de dureri vagi, ușoare, bilaterale ale picioarelor. Boala serului întârziată din cauza administrării recente a ATG a fost considerată o posibilă cauză a noilor sale simptome, deoarece examenul clinic nu a arătat eritem, edem sau deformări pe niciunul dintre picioare. Cu toate acestea, bacteremia susținută a fost diagnosticată prin recuperarea A. hydrophila din culturi de sânge repetate (adică o sticlă anaerobă și aerobă setată din două venipuncturi periferice) pozitivă după 11 și 16 ore de incubație. Durerea bilaterală a piciorului s-a agravat constant în intensitate (10/10) în următoarele 48 de ore, iar zona de distribuție a durerii s-a extins până la aspectul lateral al coapsei drepte, deși examinarea fizică a rămas de neimaginat. Creatinin kinaza a fost crescută la 470 U/l (interval normal pentru bărbați, 0-195 U / l). Dopplerul venos cu ultrasunete al ambelor picioare nu a arătat, de asemenea, nicio dovadă de tromboză venoasă profundă. Cu toate acestea, imaginile prin rezonanță magnetică ale ambelor picioare au arătat modificări inflamatorii bilaterale extinse, neuniforme, multicompartimentale, foarte îngrijorătoare pentru NF (Fig. 2a, b).
vederi Coronale ale imaginii T2 de imagistică prin rezonanță magnetică bilaterală îmbunătățită a șoldurilor (a) și a picioarelor (b). Edemul Muscular al vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis și gastrocnemius asociat cu edem fascial multi-compartimental extins bilateral. Nu s-au observat colecții de îmbunătățire a jantei sau gaze. c imagine histologică a mușchiului necrotic cu pierderea asociată a nucleelor și striațiilor. Există agregări dense de bacterii care se infiltrează în mușchi fără răspuns inflamator asociat. Inset prezinta musculare viabile normale pentru comparație. pata de Gram D cu numeroși bacili gram-negativi, în concordanță cu Aeromonas hydrophila
debridarea chirurgicală inițială urgentă a fost efectuată în acea seară. O fasciotomie extensivă cu patru compartimente, debridare și miomectomie au fost efectuate pe ambele picioare. În mai multe compartimente ale ambelor picioare s-a găsit Material purulent extensiv ‘dishwater’, incluzând (1) compartimentul posterior superficial dintre mușchii gastrocnemius și soleus și (2) compartimentul lateral adânc. Au existat, de asemenea, dovezi clinice de necroză musculară severă a mușchilor anteriori tibiali în compartimentul anterior al ambelor picioare. El a fost internat în unitatea de terapie intensivă postoperator. După consultarea serviciului de boli infecțioase și revizuirea profilului de susceptibilitate la antibiotice al a izolat anterior. tulpina hydrophila, antibioticele au fost schimbate în meropenem 1000 mg intravenos la fiecare 8 ore și clindamicină 600 mg intravenos la fiecare 8 ore. De asemenea, s-a administrat imunoglobulină intravenoasă cu doze mari (2 g/kg). Toate antibioticele anterioare au fost întrerupte.
pata Gram a probelor de țesut din mușchiul anterior tibial drept nu a arătat neutrofile, dar că bacilii gram-negativi au fost prezenți și, ulterior, a crescut o cantitate mare de A. hydrophila. Pata Gram și cultura anaerobă din mușchiul vastis lateralis drept nu au arătat, de asemenea, prezența neutrofilelor sau a organismelor, dar au crescut cantități reduse de A. hydrophila. O identificare la nivel de gen ca Aeromonas a fost obținută pentru toate izolatele din probe de sânge și țesut prin spectrometrie de masă cu desorbție laser asistată de matrice ionizare-timp de zbor (MALDI-TOF)folosind un VITEK MS (biomecrieux, Laval, Quebec, Canada); deoarece această tehnică are o precizie a ratei de identificare de 80-90% pentru identificarea la nivel de specie a Aeromonas , toate izolatele au fost, de asemenea, analizate folosind secvențierea ciclului genei bi-direcționale 16S rRNA a V1-V3 (aproximativ primele 500 bp), așa cum s-a descris anterior . Testarea panoului de susceptibilitate la microdiluție a fost efectuată și interpretată folosind ghidurile publicate . Toate izolatele au fost multidrog rezistente la ampicilină, ceftriaxonă, ciprofloxacină și trimetoprim/sulfametoxazol, dar sensibile la meropenem și tetraciclină. Izolatele au fost confirmate pentru a produce un spectru extins de lactamază (ESBL) folosind liniile directoare publicate și testul discului Mast (Mast Group Ltd., Merseyside, MAREA BRITANIE). Producerea unei AMPc-lactamază a fost demonstrată prin rezistența la testarea discului cefoxitin (30-x-g) și testul discului Mast (Mast Group Ltd.).
două proceduri chirurgicale extinse suplimentare pentru îndepărtarea țesutului necrotic de la ambele picioare au fost întreprinse în următoarele 24 de ore. Amputările bilaterale deasupra genunchiului au fost efectuate în timpul ultimei debridări ca măsură de salvare a vieții din cauza progresiei rapide extinse a necrozei piciorului bilateral și a deteriorării clinice rapide a pacientului cu instabilitate hemodinamică severă neremitentă în timpul operației. Postoperator, a necesitat resuscitare agresivă pentru șoc septic în unitatea de terapie intensivă cu hiperkaliemie intratabilă și acidoză severă și insuficiență renală acută anurică (creatinină 210 xqxmol/L; interval normal pentru bărbați, 50-120 xqxmol/L). În ciuda tuturor intervențiilor terapeutice, pacientul a intrat în stop cardiac și a decedat în 2 ore după operația finală.
examinarea Post-mortem la autopsie a relevat constatări legate de AA subiacente și dovezi ale șocului septic secundar miofasciitei necrotizante bilaterale extinse la nivelul membrelor inferioare. Măduva osoasă a fost semnificativ hipocelulară și a existat o mărire splenică la 331 g. inima a fost mărită (536 g). Cardiomegalia a fost probabil un răspuns compensator la AA datorită absenței bolilor cardiovasculare aterosclerotice și hipertensive. În conformitate cu șocul septic sever al pacientului, a existat o necroză centrilobulară marcată a ficatului, precum și hemoragii petesiale ale pielii, inimii, suprafețelor pleurale, rinichilor și capsulei hepatice. Examinarea histologică a pielii și mușchiului de la coapsa stângă a arătat necroza mușchiului și a țesutului adipos subcutanat profund, amestecat cu colecții dense de bacili gram-negativi (Fig. 2c, d). Cu toate acestea, în conformitate cu AA, a existat în special absența unui răspuns inflamator acut.