exercițiul fizic poate provoca apariția simptomelor clinice care se datorează de obicei unei reacții alergice. Formele distincte de alergii fizice recunoscute sunt anafilaxia indusă de exerciții fizice (EIA), urticaria colinergică, bronhospasmul indus de exerciții fizice și rinita.
anafilaxia declanșată de efort fizic este o tulburare gravă care este adesea nedetectată sau tratată inadecvat. EIA este rară, cu o prevalență de 0,048% într-un sondaj de 76.229 adolescenți, în vârstă de 13-15 ani. Până la 9% dintre copiii referiți la un centru terțiar de alergie pentru anafilaxie suferă de EIA. EIA afectează subiecții în orice moment al duratei de viață, iar vârsta de debut variază de la 4 la 74 de ani. Pot fi necesari factori concomitenți pentru a dezvolta anafilaxie în timpul efortului. În 30% – 50% din cazuri, EIA apare numai atunci când subiectul ingerează un anumit aliment înainte de exercițiu, cunoscut sub numele de anafilaxie indusă de exerciții fizice dependente de alimente (fdeia) sau o masă (fdeia nespecifică) înainte de exercițiu. Angioedemul și sindromul de alergie orală au fost raportate la un băiat de 8 ani care a ingerat roșii după exerciții fizice. Exercițiile fizice sau alimentele singure nu provoacă simptome. Maulitz și colab. a descris primul caz de EIA dependentă de crustacee în 1979. Ulterior, s-a raportat că multe tipuri diferite de alimente predispun dezvoltarea EIA. Acestea includ țelină, grâu, crustacee, struguri, nuci, piersici, ouă, portocale, mere, alune, brânzeturi, varză, castane, orez, roșii, sepie, fistic, lapte de vacă, porumb, boia de ardei, muștar, orz, ceapă, arahide, pește, melci, carne de porc, carne de vită, pui/curcan, ciuperci, hrișcă, alcool. Unii pacienți sunt sensibili la mai multe tipuri de alimente. La unii pacienți cu FDEIA, aportul de aspirină, mediul rece sau cald sunt necesare pentru dezvoltarea reacției. FDEIA poate apărea numai atunci când două tipuri de alimente sunt ingerate simultan înainte de exercițiu. Mai mult, în timpul desensibilizării laptelui de vacă, copiii pot avea episoade EIA dependente de laptele de vacă. La mulți pacienți cu EIA, aportul alimentar nu este legat de apariția EIA, dar au fost raportați alți factori precipitanți. Sunt medicamente, temperatură rece sau caldă, umiditate, ciclu menstrual, amalgam dentar, sezon de polen, ingestia de acarieni de praf conținute în alimentele contaminate. Un istoric familial de EIA a fost asociat cu HLA A3B8DR3 sau cu o posibilă moștenire dominantă autosomală. Subiecții cu EIA sau FDEIA sunt adesea atopici. Aceste descoperiri ar putea sugera o potențială origine genetică pentru EIA.
Fiziopatologie
în EIA, eliberarea mediatorilor vasoactivi din celulele mastocite poate juca un rol patogenetic. Acest lucru a fost observat în biopsiile cutanate și a fost confirmat prin constatări ale nivelurilor serice crescute de histamină și triptază la pacienții cu EIA după exerciții fizice. Eliberarea mediatorilor mastocitari poate duce la scurgeri vasculare, recrutarea celulelor inflamatorii și apariția anafilaxiei. Degranularea celulelor mastocite poate fi mediată de anticorpi IgE. Cu toate acestea, la pacienții cu EIA, anticorpii IgE serici sunt de obicei normali la pacienții care nu suferă de boli alergice. Alți factori declanșatori pot fi lactatul sau creatinin fosfokinaza. În general, rămâne neclar ce factori declanșează degranularea celulelor mastocitare. La pacienții cu FDEIA, ingestia singură a alimentelor ofensatoare nu provoacă reacții clinice de hipersensibilitate, chiar dacă anticorpii IgE împotriva alergenilor alimentari cauzali sunt de obicei detectați prin teste de înțepătură cutanată sau în ser. Au fost furnizate explicații care nu se exclud reciproc pentru pierderea toleranței la alimente în timpul exercițiilor fizice. Unele dintre ele sunt susținute de constatări clinice. În primul rând, administrarea bicarbonatului de sodiu înainte de activitatea fizică previne apariția simptomelor la pacienții cu FDEIA. Prin urmare, s-a sugerat că modificările pH-ului ar putea provoca debutul anafilaxiei. De-a lungul acestei linii, s-a raportat că, după activitatea fizică, pH-ul scade atât în ser, cât și în mușchi. În plus, un pH redus îmbunătățește degranularea celulelor mastocite. În al doilea rând, aspirina pare să inducă reacția anafilactică la grâu prin creșterea permeabilității gastrointestinale. Acest lucru este sugerat de faptul că la pacienții cu EIA dependentă de grâu, atât exercițiile de grâu, cât și cele de grâu-aspirină au provocat o absorbție crescută a gliadinei și simptome alergice. Nivelurile serice mai mari de gliadină pot determina degranularea mastocitelor cu debutul anafilaxiei. Permeabilitatea intestinală mică este crescută prin exerciții fizice. Cu toate acestea, s-a demonstrat că nivelurile serice de gladină sunt crescute în mod similar în timpul testului combinat de grâu-exercițiu la subiecții cu FDEIA și la subiecții de control, excluzând un rol pentru creșterea permeabilității gastro-intestinale.
au fost oferite ipoteze suplimentare. Celulele mastocitare mucoase și celulele mastocitare ale țesutului conjunctiv diferă în eliberarea histaminei și leucotrienelor. Expunerea la alimentele alergene ale celulelor mastocite specifice intestinului pare să conducă la tolerarea alimentelor. În timpul exercițiului, există o redistribuire a fluxului sanguin de la intestin la piele sau mușchi scheletici, unde celulele mastocite pot fi mai receptive la alimentele cauzale. În consecință, o expunere mai mare a mastocitelor țesutului conjunctiv la alimentele alergene poate duce la o eliberare crescută de mediatori și la dezvoltarea EIA. O altă explicație a fost furnizată pentru EIA dependentă de grâu. Transglutaminaza tisulară (tTG) este activată de IL-6 produs de mușchiul scheletic ca răspuns la exerciții fizice. Digestia pepsinei a alergenilor din grâu, inclusiv gliadina omega-5, principalul alergen din grâu din FDEIA, formează peptide care sunt reticulate de tTG în complexe cu greutate moleculară mare care se leagă puternic de IgE. S-a sugerat că aceste complexe alergene pot provoca reacții anafilactice la pacienții cu EIA dependentă de grâu.
sistemul autonom poate juca, de asemenea, un rol în FDEIA, deoarece au fost raportate o activitate crescută a sistemului nervos parasimpatic și o activitate redusă a sistemului nervos simpatic. În cele din urmă, o eliberare crescută de histamină din bazofilele pacienților cu FDEIA a fost găsită la niveluri ridicate de osmolalitate. Prin urmare, hiperosmolalitatea serică ar putea crește eliberarea bazofilului după aportul de alergeni alimentari. Cu toate acestea, astfel de niveluri de osmolalitate nu sunt atinse în plasmă în timpul activității fizice.
prezentare clinică
EIA a fost asociată atât cu activități fizice intense, cât și ușoare, în special la copii. Intensitatea exercițiului și cantitatea de alimente ingerate pot provoca simptome diferite de la subiect la subiect și în același subiect. Orice fel de exercițiu poate induce reacția. Au fost raportate plimbări, jogging, alergare, aerobic, dans, înot, ciclism, călărie, tenis, baschet, fotbal, schi, frunze de greblare. Simptomele pot apărea în timpul fazelor de încălzire, întreținere sau răcire. Pacienții nu prezintă întotdeauna simptome de fiecare dată când practică activitate fizică.
reacția apare adesea în decurs de 30 de minute de la debutul efortului fizic. Cu toate acestea, Oyefaras BL și colab. a descris un pacient care a dezvoltat EIA dependentă de grâu, la 5 ore după exercițiu. Simptomele EIA pot fi grave, iar decese au fost raportate sporadic la adulți. Simptomele EIA sunt similare cu cele ale reacțiilor anafilactice cauzate de alergeni, cum ar fi alimentele sau veninul de hymenoptera. La început, copiii prezintă frecvent prurit sau furnicături la nivelul extremităților, urmate de prurit generalizat și căldură, urticarie-angioedem și înroșire. Printre simptomele respiratorii, tusea, greutatea toracică, respirația șuierătoare cu valori spirometrice afectate apar în aproximativ 50% din cazuri, în timp ce rinita, răgușeala și dispneea laringiană sunt mai puțin frecvente. În 25-30% din cazuri, pot apărea transpirații, afecțiuni gastro-intestinale (vărsături frecvente), dureri de cap, leșin, colaps și sincopă. Unii pacienți prezintă simptome tardive care apar după 24-48 ore (anafilaxie bifazică). Istoria naturală a EIA nu este bine cunoscută. A fost raportată o reducere a numărului de atacuri cu timpul, dar recuperarea este puțin probabilă.
diagnostic
un diagnostic corect este esențial pentru a evita dieta restricționată inutilă, pentru a permite activitatea fizică la subiecții cu EIA dependenți de factori declanșatori precum alimentele și pentru a gestiona atacurile. Istoricul medical atent este esențial pentru a identifica evenimentele care precipită reacția și cofactorii implicați. În general, istoricul reacțiilor alimentare este nesigur. De asemenea, în FDEIA, istoria poate sugera doar alimente al căror aport este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea reacției. Testele de înțepătură a pielii și / sau anticorpii IgE circulanți pentru toate alimentele ingerate înainte de activitatea fizică sunt utile pentru identificarea alimentelor jignitoare. În experiența noastră, în fdeia specifică, rezultatele testului IgE au fost pozitive pentru alimentele cauzale, în timp ce fdeia nespecifică sau în EIA, testul IgE au fost negative.
testul de provocare deschisă este mijlocul definitiv pentru stabilirea diagnosticului și este necesar atunci când istoricul medical și rezultatele testului IgE sunt neclare sau discordante (Figura 1). Testul de provocare trebuie efectuat sub supraveghere medicală, cu acces la echipament și suport pentru gestionarea reacțiilor anafilactice. Când apar simptome, tensiunea arterială trebuie monitorizată și tratamentul trebuie administrat prompt. La copii, testul de provocare la efort poate consta în efectuarea unui efort continuu timp de cel puțin 6 minute pentru a atinge 80% din frecvența cardiacă maximă prevăzută pentru vârstă, urmând protocolul pentru broncocostricția indusă de efort. La copii, alergarea liberă este preferată tapis roulant sau ergometru cu ciclu, deoarece este mai ușor acceptată și efectuată. Funcția pulmonară trebuie măsurată la momentul inițial, la sfârșitul exercițiului și apoi la fiecare 3 minute de 3 ori. Provocarea de exerciții la adulți este de obicei efectuată în conformitate cu protocolul pentru boala cardiacă ischemică. Testul de exercițiu se efectuează pe post pentru a identifica subiecții cu EIA. Când este negativ, după eliminarea cu succes a alimentelor suspectate, Este necesar un test combinat de provocare a exercițiilor alimentare. Provocarea alimentară singură este rareori necesară. Testul de efort trebuie efectuat la 1 oră după ingestia fiecăruia dintre alimentele suspectate pentru a stabili fdeia specifică și la 1 oră după masă pentru a diagnostica fdeia nespecifică. Testul combinat de exerciții alimentare poate identifica, de obicei, alimentele declanșatoare. Cu toate acestea, un test negativ de provocare a exercițiilor nu exclude diagnosticul de EIA, deoarece este negativ în aproximativ 30% din cazuri. Acest lucru se explică parțial prin faptul că, în unele cazuri, expunerea la factori declanșatori astfel de medii extreme sunt necesare pentru a provoca reacția și nu pot fi reproduse în laborator. Un test dublu-orb controlat cu placebo combinat alimentar-exercițiu poate fi necesar atunci când simptomele sunt neobișnuite sau ambigue.
diagnosticul EIA.
diagnosticul diferențial al EIA din copilărie cu alte alergii induse de efort este provocator. Urticaria colinergică apare cu wheals mici (diametru 2-4 mm) și un eritem mare. Aceste leziuni apar frecvent în partea superioară a pieptului și se răspândesc ulterior în întregul corp. O singură leziune se rezolvă adesea în 15-20 de minute, chiar dacă episodul poate dura 2-4 ore. acest tip de urticarie este declanșat de creșterea temperaturii corpului de bază și se datorează atât mecanismelor active (exerciții fizice, stres, febră), cât și pasive (duș fierbinte). Manifestările EIA (bronhospasm, angioedem, hipotensiune arterială) pot apărea la pacienții cu urticarie colinergică. În aceste cazuri, urticaria colinergică este ușor diferențiată de EIA, deoarece simptomele sunt induse nu numai de efort fizic, ci și de creșterea temperaturii corpului.
bronhoconstricția indusă de efort se caracterizează prin simptome de astm sau tuse care apar de obicei în decurs de 10-15 minute după activitatea fizică, rareori în timpul exercițiilor fizice. Simptomele se rezolvă într-un timp variabil într-o oră după terminarea exercițiului. Bronhoconstricția indusă de exerciții fizice este experimentată de majoritatea copiilor astmatici și nu este asociată cu simptome anafilactice sau aport alimentar. Valoarea diagnostică a istoricului medical în identificarea persoanelor care suferă de bronhoconstricție indusă de efort este slabă. Hallstrand și colab. s-a constatat că 12% dintre copiii cu antecedente de bronhoconstricție indusă de efort și 8,7% dintre cei fără istoric au avut rezultate pozitive la testele de efort. Prin urmare, diagnosticul de bronhoconstricție indusă de efort trebuie să se bazeze pe rezultatele testului de provocare la efort.. Un test de efort pozitiv este definit ca o scădere procentuală maximă a FEV1 la 15% față de valoarea inițială. Testul de exercițiu poate fi influențat de tipul de exercițiu, condițiile de mediu, ora zilei și starea de sănătate a copilului (infecții, alergii, medicamente).
următoarele tulburări trebuie, de asemenea, considerate diagnostic alternativ atunci când apar simptome în timpul exercițiilor fizice: sindrom de hiperventilație, atacuri de panică sau vasovagale, disfuncție a corzilor vocale. Atacurile de angioedem ereditar pot fi asociate ocazional cu exerciții fizice, dar nu sunt cauzate de aportul alimentar și apar și în repaus. În bolile cardiace sau în tulburările neurologice, colapsul poate apărea în timpul activității fizice, dar nu este asociat cu simptome anafilactice. Pacienții cu urticarie rece pot dezvolta simptome de EIA atunci când practică exerciții fizice într-un mediu rece. Alergia alimentară non-dependentă de exerciții fizice este exclusă printr-un rezultat negativ al testului IgE la un aliment tolerat anterior. În unele cazuri, testul de provocare alimentară orală este necesar.
Management
pacienții cu EIA și familiile lor ar trebui educați pentru a preveni alte atacuri prin evitarea declanșatorilor relevanți. La copiii cu FDEIA, activitatea fizică este permisă numai după cel puțin 4 ore de la ingestia alimentelor vinovate. Mâncarea trebuie evitată și timp de 1 oră după exercițiu. Participarea copiilor cu FDEIA la activitatea fizică ar trebui încurajată, deoarece are un efect pozitiv asupra bunăstării lor fizice și sociale. S-a raportat sporadic că unii pacienți răspund la tratamentul profilactic cu cromoglicat de sodiu, H2-antihistaminice, modificatori de leucotrienă, steroizi sau bicarbonat de sodiu. Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda în mod obișnuit medicamente preventive. Un alt punct este că pacienții și îngrijitorii ar trebui instruiți să recunoască și să trateze episoadele, deoarece părinții sunt adesea incapabili să programeze efort la copii. Un plan de acțiune de urgență anafilaxie personalizate, scris ar trebui să fie dat. Pacienții sau îngrijitorii trebuie să păstreze întotdeauna epinefrina auto-injectabilă disponibilă și ar trebui să fie educați cu privire la modul de utilizare a acesteia. În fiecare an, planul de acțiune, precum și utilizarea practică a epinefrinei ar trebui revizuite. Toți pacienții cu risc nu trebuie să facă niciodată exerciții fizice singuri, ci întotdeauna cu o persoană care a fost instruită în tratarea reacțiilor anafilactice. Pacienții trebuie să poată recunoaște simptomele prodromale și manifestările anafilactice. La prima apariție a simptomelor, efortul trebuie întrerupt. Subiectul trebuie pus în poziție supină și epinefrina auto-injectabilă urmată de H2-antihistaminice și steroizi trebuie administrate prompt. Pacientul în sus trebuie transportat rapid la spital.