Anestezie neuraxială (textul anesteziei)

rețineți că blocada musculară profundă are loc cu anestezie neuraxială, evitând necesitatea Nmbd-urilor

puncte anatomice

curbura este esențială în anestezicele spinale (indiferent de epidurale). Rețineți că în zona lombară, procesele spinoase sunt aproape perpendiculare pe VB, în timp ce în zona toracică indică în jos. De asemenea, în zona toracică, spațiul interlaminar este de numai câțiva milimetri. Hiatul sacral (deschiderea nefuzată între S4 și S5) lipsește la 8% dintre adulți. C7 este butonul osos din partea de jos a gâtului. T7-8 se află la limitele inferioare ale scapulelor. Punctul Terminal al coastelor 12 este la L2. Linia peste crestele iliace traversează L4 VB. Spinii iliaci posteriori sunt la S2 (limita caudală a sacului dural la adulți). Cablul în sine se termină la L1 la adulți și la L3 la sugari.

dura mater se subțiază pe măsură ce nervii ies din canalul intervertebral, facilitând penetrarea anestezicului local. Spațiul subarahnoid Spinal este continuu cu intracranian, astfel migrația excesivă poate duce la blocarea nervilor cranieni. Spațiul epidural nu este un spațiu închis și comunică cu spațiile paravertebrale prin foraminae. Adâncimea spațiului epidural este maximă la L2 (punctul terminal al coastelor 12), unde este de 6 mm adâncime. Este de 4-5 mm în zona midthoracic. Există dezbateri considerabile cu privire la existența sau nu a plica mediana dorsalis, care se presupune că conectează dura mater la ligamentum flavum, și dacă da, cât de relevant este . Artera Adamkiewicz este foarte variabilă, dar cel mai frecvent intră în canal la foramenul L1 stâng. Plexul venos intern, care drenează cordonul, este proeminent în spațiul epidural lateral și, în cele din urmă, se varsă în sistemul azygos.

pregătirea preoperatorie

complicațiile de discutat cu pacientul includ 1) leziuni nervoase 2) sângerare 3) infecție 4) cefalee 5) bloc eșuat.

indicații

indicațiile pentru anestezia spinală includ chirurgia abdominală inferioară, perineală și le. Din punct de vedere tehnic, s-ar putea folosi pentru chirurgia abdominală superioară, totuși, deoarece aceste proceduri afectează respirația atât de profund, anestezia generală este în general preferată. Indicațiile pentru anestezia epidurală includ chirurgia abdominală sau a extremităților inferioare, totuși, datorită naturii sale segmentale, poate fi suboptimă pentru procedurile care implică distribuția sacrală inferioară. Anestezia epidurală este, de asemenea, adesea folosită ca supliment la anestezia generală, precum și pentru durerea de muncă.

contraindicații

contraindicațiile pentru anestezia neuraxială includ refuzul pacientului, infecția, diateza sângerării și ICP (?). Bacteremia este doar o contraindicație relativă-riscurile și beneficiile trebuie cântărite, dar există dovezi din modelele animale că administrarea de antibiotice înainte de procedură poate reduce infecția . Alte contraindicații relative includ boala cardiacă (evitați scăderile acute ale RVS) și studii anormale de coagulare (?)

există controverse considerate cu privire la utilizarea anesteziei neuraxiale la pacienții cu tulburări neurologice preexistente, cum ar fi scleroza multiplă. Baby Miller recomandă evitarea acestuia, cu excepția cazului în care este absolut necesar.

anestezie spinală

monitorizați cu capnografie, dacă este posibil. În general, un opioid preoperator este util în ameliorarea durerii asociate cu inserția acului, deși anestezicele locale sunt adesea adecvate. Anatomic, poziția de ședere este preferabilă, totuși la pacienții puternic sedați poate duce la sincopă vasovagală.

eșecul la interspațiul L4 – 5 este de 7% și scade pe măsură ce se mișcă cefalada. Rețineți că cordonul ajunge la L3 la 2% dintre adulți și că utilizarea crestelor iliace are ca rezultat selectarea unui spațiu intervertebral deasupra L4 în 51% din cazuri, astfel încât probabil nu ar trebui să încercați o coloană vertebrală deasupra L3-4 interspațiu.

durerea de cap post-durală este afectată de selecția acului – acele cu creion (Whitacre sau Sprotte) au o incidență mai mică decât vârfurile teșite (Quincke), deci 24 sau 25 ga. acul cu vârf de creion este cel mai des utilizat la persoanele mai tinere (adică., mai probabil să dezvolte PDPHA). Acele cu vârf de creion necesită mai multă forță decât acele teșite, cu toate acestea oferă și mai multe informații tactile. Când utilizați un ac cu vârf de creion cu un orificiu lateral (adică Whitacre sau Sprotte), direcționați deschiderea oriunde doriți să meargă fluxul (rețineți că pentru ace teșite direcția nu afectează fluxul). Deși controversat, unii cred că dacă se folosește un ac conic, orientarea într-o direcție longitudinală reduce PDPHA.

abordarea liniei mediane este cea mai ușoară și trece prin structuri mai puțin sensibile. Abordarea paramediană este mai potrivită pentru interspații înguste sau dificultăți de flexie – de obicei începe la 1 cm de linia mediană. Cea mai frecventă eroare cu această abordare este de a subestima Distanța până la dura și de a traversa linia mediană devreme. Pentru cazuri foarte dificile, poate fi utilizată abordarea Taylor – începeți 1 cm medial și caudal la PSIS și avansați cefalada la 55 de grade cu o orientare mediană bazată pe lățimea sacrului-această abordare este dificilă, dar complet independentă de flexia pacientului.

nivelul și durata sunt determinate în principal de 1) baricitatea 2) conturul canalului spinal 3) poziția pacientului în primele minute după injectare. Când lordoza lombară nu este optimă, fie așezați o pernă sub genunchii pacientului, fie așezați-l în poziție laterală. Soluțiile izobarice suferă o răspândire mai mică decât soluțiile hiperbare și se comportă de fapt ca ușor hiperbarice din cauza temperaturii lor scăzute – aceste soluții sunt potrivite pentru chirurgia perineală sau a extremităților inferioare. Soluțiile hipobarice (apă sterilă sau 1/2 NS, cea din urmă provocând mai puțin stres osmotic țesuturilor neuronale) sunt rareori utilizate, numai în poziții predispuse la jackknife sau la pacienții supuși artroplastiei șoldului.

răspândirea este afectată de adăugarea de vasoconstrictoare (de obicei 0,1 – 0,2 mg epinefrină adică 0,2 până la 0,5 cc de 1:1000 sau 2 – 5 mg fenilefrină). Epinefrina poate avea beneficiul suplimentar al unor analgezii legate de alfa-2. Tetracaina primește cel mai mare beneficiu din vasoconstricție.

Anestezice Locale

Tetracaină: vasodilatație majoră (vasopresoarele au un efect profund)
lidocaină: mai puțină vasodilatație
bupivacaină: scade fluxul sanguin spinal și dural

rețineți că adăugarea epinefrinei la lidocaină a fost asociată cu neurotoxicitate în studiile la animale și a fost utilizată în unele dintre cazurile de toxicitate raportate în literatură . În plus, adăugarea vasoconstrictorilor la tetracaină a fost asociată cu creșterea simptomelor neurologice tranzitorii .

alegerea anestezicului Local-proceduri spinale de scurtă durată

Cloroprocaină: inițial legat de leziuni neurologice în anii 1980, mai târziu a stabilit că acestea s-au datorat fie conservantului, fie injectării accidentale a dozelor epidurale. Studii recente sugerează că dozele mici de cloroprocaină (40-60 mg) produc anestezie spinală excelentă de scurtă durată. Utilizarea vasoconstrictorilor cu cloroprocaină a produs efecte secundare, astfel vasoconstricția este contraindicată. S-a demonstrat că fentanilul și Clonidina oferă o îmbunătățire semnificativă, fără efecte secundare. Va înlocui probabil lidocaina ca medicament de alegere pentru proceduri scurte.

lidocaină: durata 60-90 de minute. Bun bloc senzorial și motor. Profil de recuperare favorabil. Doza este acum de 60-75 mg, diluând soluția stoc 5% cu soluție salină egală (sau LCR). A fost legat de TNS la până la 1/3 dintre pacienții care au primit lidocaină pentru anestezie spinală . Starea ambulatorie pare să crească riscul.

alegerea anestezicului Local – proceduri spinale cu durată mai lungă

bupivacaina și tetracaina sunt cele mai frecvente (ropivacaina a fost utilizată și ea, dar nu pare să ofere niciun avantaj).

bupivacaină: doză și durată similare cu tetracaina (5-20 mg, 90-120 minute), anestezie senzorială puțin mai intensă (și blocare motorie mai mică) decât tetracaina.

tetracaină: doză și durată similare cu bupivacaina (5-20 mg, 90-120 minute), puțin mai multă blocare motorie (și mai puțină anestezie senzorială) decât bupivacaina. Durata este mai variabilă decât bupivacaina și mai profund afectată de vasoconstrictoare.

adăugarea de opiacee

opiacee pot fi adăugate (de obicei 25 ucg fentanil) și afectează cornul dorsal. Morfină (0,1-0.5 mg) poate fi utilizat și oferă 24 de ore de ușurare, dar spre deosebire de fentanil, necesită monitorizare în spital pentru depresie respiratorie. Clonidina este uneori adăugată, dar nu este la fel de eficientă ca opiaceele

momentul anesteziei

atunci când se administrează un anestezic spinal, primele 5-10 minute sunt critice în ceea ce privește monitorizarea răspunsului cardiovascular, precum și a nivelului. Schimbările de temperatură sunt primele care merg, iar un tampon umezit cu alcool poate da un indicator timpuriu al nivelului (30-60 secunde), permițând anestezistului să schimbe poziția pacientului, dacă este necesar.

nivel senzorial tip de intervenție chirurgicală
hemoroidectomie S2-S5
L2-L3 Chirurgie picior
L1-L3 extremitatea inferioară
T10 (ombilic) șold, TURP, livrare vaginală
t6-T7 (xifoid) abdomen inferior, apendicectomie
T4 (mamelon) abdomen superior, secțiune C

rețineți că distribuția necorespunzătoare este o cauză comună a eșecului și că re-administrarea unei a doua doze complete poate crește riscul de rănire.

fiziologia anesteziei spinale

anestezia spinală blochează mai întâi fibrele simpatice mici, nemielinizate, după care blochează fibrele mielinizate (senzoriale și motorii). Blocul simpatic poate depăși motor / senzorial de doi dermatomi. Anestezia spinării are un efect redus asupra ventilației, dar spinalele mari pot afecta mușchii abdominali/intercostali și capacitatea de a tuse. Pacienții se pot plânge de dispnee, deoarece nu se pot simți respirând. Orice deasupra T5 inhibă SNS la tractul GI. Unele operații (șold, TURP) pot sângera mai puțin în timpul blocării neuraxiale datorită scăderii tensiunii arteriale sistemice. Unele proceduri (șold) pot suferi mai puțin TEV din cauza fluxului sanguin crescut la extremitățile inferioare.

efectele secundare ale anesteziei spinale

anestezicele locale s-au dovedit a produce leziuni permanente . Hipotensiunea apare la 1/3 dintre pacienți, inițial din cauza scăderii RVS, dar în cazuri severe din cauza scăderii revenirii venoase și a debitului cardiac (mult îmbunătățită de hipovolemie). Baby Miller recomandă o poziție modestă cu capul în jos (5-10 grade) pentru a crește revenirea venoasă fără a modifica răspândirea anestezicului. Hidratarea este critică, deși excesul poate fi dăunător. Efedrina este medicamentul de primă linie (fenilefrina poate scădea debitul cardiac, dar este încă frecvent utilizată de anesteziști, poate avea un rol într-un medicament suplimentar atunci când efedrina determină creșterea HR). 10-15% dintre pacienți vor prezenta bradicardie, al cărei tratament este volum -> efedrină -> atropină -> epinefrină, după cum este necesar.

durerile de cap post-durale sunt posturale și pot fi însoțite de anomalii la testarea audiografică formală. Factorii de risc includ vârsta (vârfurile ușor după pubertate, copiii și persoanele în vârstă sunt rare), tipul acului (vârfurile de creion 24-25g sunt ideale) și, eventual, sexul (deși incidența PDPHA la femei poate reflecta pur și simplu Vulnerabilitatea femeilor însărcinate ). Tratați cu repaus la pat, FIV, analgezie, cofeină și, eventual, un plasture de sânge (15-20 mL, injectat la sau sub site, deoarece sângele va călători cefalad).

spinalele mari sunt adesea însoțite de hipotensiune, greață și agitație. „Anestezia spinală totală” este însoțită de LOC. Tratați cu ABC (controlul și ventilația căilor respiratorii, FIV, simpatomimetice). Greața care apare după o coloană vertebrală avertizează medicul cu privire la posibilitatea unei spinale ridicate și hipotensiune suficient de severă pentru a provoca un accident vascular cerebral, astfel greața este un semn critic de avertizare, deși poate fi cauzată și de o predominanță a activității parasimpatice reziduale.

alte reacții adverse potențiale includ retenție urinară, dureri de spate și hipoventilație secundară răspândirii toracice sau cervicale.

anestezie epidurală

(vezi și secțiunea Despre Epidural_Analgesia)

tehnica de plasare

există controverse considerabile cu privire la plasarea acestor catetere după anestezie generală și o revizuire retrospectivă a acestei probleme (fără complicații neurologice la 4298 de pacienți supuși plasării cateterului epidural lombar în timp ce se află sub anestezie generală pentru chirurgie toracică la Clinica Mayo) contestă vechea presupunere că riscurile sunt mai mare, la fel ca practica plasării epiduralelor la copiii adormiți . Acestea fiind spuse, majoritatea nu le plasează la pacienții inconștienți din mai multe motive. .

pacienții primesc de obicei o formă de sedare înainte de inserție. Acele Tuohy (vârf contondent, curbă blândă) sunt utilizate cel mai frecvent și ajută la ghidarea Direcției cateterului. Cateter multiorifice spori de distribuție, dar necesită o adâncime mai mare. Adâncimea spațiului epidural este de obicei de 4-6 cm, astfel încât „acele de căutare”, care au o lungime de 3,8 cm, sunt adesea (dar nu întotdeauna) nu suficient de adânci.

pentru epiduralele lombare, abordarea liniei mediane se bazează pe înțelegerea anatomiei mai simple și, de asemenea, trece acele prin structuri mai puțin sensibile decât abordarea paramediană (care poate plasa acul lângă articulațiile fațetelor și nervii spinali).

pentru epiduralele toracice, abordarea paramedială este mai frecventă (0,5 – 1,0 cm de la linia mediană). Acul de căutare este utilizat pentru a contacta lamina și a injecta local acolo. Acest lucru se repetă cu acul epidural, care este apoi mutat treptat medial și cefalad.

spațiul epidural poate fi identificat fie prin pierderea rezistenței (trecerea prin ligamentum flavum), fie prin tehnica picăturii suspendate, deși aceasta din urmă este probabil asociată cu o incidență mai mare a robinetelor umede

soiuri de anestezie epidurală

tehnica cu o singură lovitură este cea mai ușoară și asigură cea mai uniformă răspândire a anesteziei. Întotdeauna începe cu o aspirație negativă și o doză de testare (3 cc de 1,5% lidocaină cu 1:200.000 epi – fostul vă spune dacă sunteți intradural, din urmă dacă intravascular) și o așteptare de 3 minute. Dacă doza de testare este adecvată, injectați cantitatea totală în alicote fracționate (5 cc fiecare), Deoarece locația acului se poate schimba în continuare.

tehnicile epidurale continue implică plasarea unui cateter la 3-5 cm dincolo de ac (mai mult decât atât și riscați să intrați într-o venă, să ieșiți din foramen sau să vă înfășurați în jurul unei rădăcini nervoase). Nu trageți niciodată cateterul înapoi prin ac (secțiune). De asemenea, dați o doză de testare și un test de aspirație (R/O CSF), injectați în 5 cc alicote.

blocurile caudale sunt injecții epidurale plasate prin ligamentul sacrococcigian și hiatusul sacral (absent la 10% dintre pacienți) – treceți prin ligament până când loviți sacrul, apoi retrageți ușor, vizați cefalada, re-avansați 2 cm, injectați aer – dacă nu se observă crepitus, probabil că sunteți în canalul caudal și puteți injecta. Rețineți că hiatul sacral este absent la 10% dintre pacienți.

nivel și durată

prin scăderea concentrației și creșterea volumului, se poate obține o răspândire anestezică mai mare. Epiduralele lombare tind să curgă cefalad din cauza presiunii intrathoracice negative, în timp ce epiduralele toracice tind să rămână pe loc. Anestezia L5 / s1 este mai dificilă, probabil datorită dimensiunii mari a fibrelor. Rețineți că în epidurale, baricitatea nu contează (dar presiunea intrathoracică negativă o face) în ceea ce privește nivelurile, iar poziția corpului este mai puțin importantă.

Clorprocaina este utilizată pentru proceduri rapide / scurte. Lidocaina este intermediară, iar bupivacaina/L-bupivacaina / ropivacaina au un debut mai lent și o durată prelungită. Rețineți că tetracaina și procaina nu sunt utilizate din cauza timpilor lor lungi de latență.

medicamente adjuvante

epinefrină

epinefrină (1:200.000 adică 5 ucg/mL) poate prelungi o epidurală, mai ales dacă se utilizează clorprocaină sau lidocaină (nu atât cu bupivacaină). Cu toate acestea, stimularea ușoară B poate accentua scăderea tensiunii arteriale care apare în general cu anestezia neuraxială.

opioidele

opioidele pot spori analgezia, gradul de efecte secundare fiind în mare parte legat de solubilitatea lipidelor. Morfina (hidrofilă/lipofobă) injectată epidural rămâne pe loc sau se răspândește rostral, în timp ce fentanilul (hidrofob/lipofil) va fi absorbit rapid.

bicarbonat

bicarbonatul de sodiu favorizează forma neionizată a anestezicelor locale și promovează debutul mai rapid al anesteziei epidurale.

eșec și efecte secundare

dacă anestezia epidurală a „eșuat parțial”, adică anestezia este realizată, dar este inadecvată și au fost abordate doze maxime, luați în considerare injectarea unor doze mici de cloroprocaină . Rețineți că transformarea într-un bloc subarahnoid poate fi dificilă, deoarece nivelurile anestezice după o încercare de epidurală sunt adesea neregulate.

hematomul Epidural a fost în mod tradițional asociat cu traume vasculare, dar se recunoaște că atât hematoamele epidurale, cât și abcesele pot apărea spontan.

puncția durală crește semnificativ riscul de cefalee – anestezia epidurală poate fi încercată la un nivel diferit sau procedura poate fi transformată într-o coloană vertebrală.

hipotensiunea sistemică este mai întârziată decât cea observată în urma anestezicelor spinale, dar poate apărea. Cu toate acestea, este rar la pacienții normovolemici.

absorbția/injecția intravasculară sunt deosebit de supărătoare pentru bupivacaină, care are efecte secundare cardiovasculare cunoscute. Dozele epidurale ale oricărui anestezic local, atunci când sunt injectate în spațiul subarahnoid, pot duce la leziuni permanente ale nervilor. Dacă se întâmplă acest lucru, luați în considerare irigarea spațiului subarahnoid cu soluție salină. Acest lucru este ușor de recunoscut la un pacient treaz, totuși la un pacient sub anestezie generală, căutați un pupil dilatat, nereactiv (indică posibila migrare a unui cateter epidural în spațiul subarahnoid).

leziunea neuronală este mai probabilă dacă apar parestezii , astfel injectarea anestezicelor locale în prezența paresteziilor este contraindicată.

Fiziologie

site-ul principal de acțiune pentru o epidurală este la rădăcinile nervoase. Într-o măsură mai mică, analgezia este asigurată prin difuzie în spațiul subarahnoid. Cea mai importantă modificare fiziologică asociată cu un bloc epidural (precum și cu un subarahnoid) este blocada simpatică – T1 până la T4 sunt fibrele cardioacceleratoare care controlează ritmul cardiac și contractilitatea, iar absența lor lasă una vulnerabilă la reflexele vagale excesive care pot produce Stop sinusal. Cu toate acestea, există dezbateri cu privire la faptul dacă o simpatectomie este sau nu dezavantajoasă la un pacient hidratat adecvat. S-a demonstrat că blocul SNS crește fluxul sanguin al mucoasei și peristaltismul intestinal, îmbunătățind revenirea funcției GI după operația de colon . De asemenea, modifică favorabil aportul de oxigen miocardic, reduce evenimentele ischemice și îmbunătățește recuperarea funcțională după asomarea miocardică la câini . Hipotensiunea indusă de simpatectomie poate reduce sângerarea chirurgicală, dar dacă este extremă poate pune pacientul în pericol pentru diverse infarcturi. Blocurile epidurale au efecte favorabile asupra funcției pulmonare prin prevenirea stropirii și menținerea capacității de a tuse și de a participa la respirația profundă. Rețineți că teoretic este posibil să aveți o epidurală ridicată prin care aparatul respirator este blocat, dar conștiința este menținută.

efectele cardiovasculare ale anesteziei Neuraxiale

blocurile Neuraxiale au ca rezultat o simpatectomie 2-6 dermatomi deasupra blocului senzorial. Deși se învață în mod tradițional că efectele unui anestezic spinal sunt mai profunde decât cele ale unui anestezic epidural, această credință este probabil legată de viteza de debut – o epidurală cu debut rapid (ex. clorprocaina 20 cc peste 3 minute) poate duce la răspunsuri cardiovasculare echivalente.

ambele artere și vene vasodilatează, totuși efectul venos este mai pronunțat, ducând la scăderi substanțiale ale preîncărcării. În ciuda acestui fapt, administrarea empirică a volumului nu s-a dovedit convingător că scade hipotensiunea arterială după inițierea anesteziei neuraxiale.

efectul asupra ritmului cardiac se datorează a trei mecanisme-1) reflexul Bainbridge, în care stimularea receptorilor de întindere atrială dreaptă duce la stimularea aferentă vagală a medulei și inhibarea ulterioară a activității parasimpatice (creșterea ritmului cardiac sau, în cazul scăderii presiunii atriale, scăderea ritmului cardiac) 2) un efect direct asupra nodului SA provocat de întinderea atrială și 3) anestezia fibrelor cardioacceleratorului T1-4 (în stabilirea unei spinale înalte).

durere de cap post-durală

riscul unei dureri de cap după puncție durală accidentală (adică cu un ac epidural) este de aproximativ 50%. Cu toate acestea, rețineți că durerile de cap apar la 12% din toți părinții care au o epidurală (și 15% din părinți care nu au o epidurală).

pentru pacienții a căror dura este încălcată intenționat (ex. spinal anestezic, CSE, DPE), cei mai importanți factori de risc modificabili au legătură cu selecția acului – mici (24 sau 25 ga.) punctul de creion (Whitacre sau Sprotte) trebuie selectate ace. O mare (22 ga.) Acul Quincke poate produce PDPH în 30-70% din cazuri, în timp ce un mic (24-25 ga.) Whitacre sau Sprotte ac va produce PDPH în numai 3-5%

Note diverse de la Barash

locul de acțiune pentru blocurile centrale este necunoscut, dar există unele dovezi că este periferic – studiul lui Boswell asupra unui anestezic spinal a arătat cortical evocat potențiale în timpul stimulării directe a măduvei spinării, dar absența SSEPs atunci când nervul tibial a fost stimulat. Rețineți că SSEP-urile sunt menținute în timpul blocurilor epidurale, deși amplitudinea este scăzută și latența crescută.

blocați sensibilitatea: SNS > durere > atingeți > motor (ultimul care merge). Ocazional, pacienții nu vor simți nici o durere, dar vor avea în continuare atingere intactă.

blocurile centrale scad MAC, produc sedare și potențează hipnotice . Blocurile centrale pot provoca o simpatectomie severă, ceea ce duce la bradicardie și hipotensiune. Unele studii se referă la incidența simpatectomiei la blocarea înălțimii, în timp ce altele nu . Atât anestezia spinală, cât și anestezia epidurală s-au dovedit a produce bradicardie bruscă, inexplicabilă sau chiar asistolă (notă: cardioacceleratoarele sunt de la T1-4). Blocul preexistent de gradul 1 poate fi un factor de risc pentru progresul către un bloc de gradul 2 sau 3 în timpul anesteziei spinale. Epiduralul cu epinefrină pare să provoace mai multă hipotensiune (scădere de 20% în MAP) decât epiduralul fără epinefrină sau spinală, ambele provocând o scădere de 10% în MAP. 23: 429, 1966]

blocul Spinal

pentru o procedură unilaterală, alternativele dvs. sunt fie A) utilizați o soluție hipobarică (ex. cu șoldul operativ în sus) sau B) utilizați o combinație hiperbarică/decubit dorsal, cu condiția ca pacientul să poată sta întins cu partea operată în jos timp de cel puțin șase minute înainte de a se rostogoli în decubit dorsal . Rețineți că la un moment dat, pe măsură ce agenții analgezici se diluează din dextroză, anestezicul devine „fix” și poziția nu mai contează. Studiile efectuate de Pvery și colab și corporal și colab cu toate acestea, au arătat că acest lucru poate dura peste 60 de minute. De asemenea, rețineți că nu există soluții izobarice adevărate, toate fiind ușor hipobarice. În plus, soluțiile” izobarice ” sunt unele dintre cele mai variabile în ceea ce privește distribuția, dar, în general, soluțiile izobarice oferă blocuri mai mici decât soluțiile hiperbarice, scăzând riscul general de compromis cardiovascular.

Baricitatea și poziția pacientului afectează în mod covârșitor înălțimea blocului. Contributorii minori, cum ar fi concentrația, doza și volumul, au o consecință aproape banală. Locul injectării pare să conteze pentru soluțiile izobare, dar nu și pentru soluțiile hiperbare . Morfologic (ex. înălțime) și diverse variabile descriptive CSF (ex. Volumul LCR) s-au dovedit a fi semnificative din punct de vedere statistic, dar sunt irelevante din punct de vedere clinic, deoarece sunt mult prea variabile și multe sunt dificil de evaluat.

blocurile spinale se uzează într-o direcție cefaladă până la caudad, astfel nivelurile sacre vor dura mai mult decât cele toracice. Blocurile mai mari se uzează de obicei mai repede decât blocurile inferioare. Agoniștii adrenergici pot prelungi un bloc spinal, cu Do-urile maxime ale PHE (5 mg) oferind de obicei o durată mai lungă decât doza maximă de EPI (0,5 mg). Clonidina poate prelungi, de asemenea, blocajele, chiar și atunci când este administrată oral, dar a fost asociată cu hipotensiune arterială crescută în unele studii. Agoniștii sunt cei mai eficienți în blocurile de tetracaină, mai puțin cu bupivacaina.

blocul Epidural

locul injectării contează și pentru epidurale. Blocurile caudale vor anestezia dermatomii sacrali / extremitățile inferioare. Blocurile de Cherestea vor anestezia în general din T6-L4 (sau la fel de mult ca T4-S1 dacă se utilizează suficient anestezic local). Epiduralele toracice vor anestezia dermatomii toracici – amintiți-vă întotdeauna să reduceți doza anestezică cu 30-50% dacă dermatomii toracici superiori sunt anesteziați, deoarece riscul de răspândire a cefaladelor este crescut. Doza și volumul sunt importante pentru anestezicele epidurale, în timp ce concentrația nu este. Conform majorității studiilor, poziția nu este importantă. Pentru o epidurală cu o singură injecție, presupuneți o doză de 20 CMC prin injecție lombară va oferi un bloc de nivel toracic mediu și apoi ajustați volumul după cum doriți (ex. reduceți volumul dacă aveți nevoie doar de dermatomi mai mici). Bupivacaina produce un bloc senzorial substanțial cu un bloc motor minim (spre deosebire de etidocaină, care are un bloc motor relativ ridicat). Epinefrina la 1: 200.000 poate prelungi un bloc de lidocaină, dar nu un bloc de bupivacaină (mecanism necunoscut – posibil scăderea fluxului sanguin, analgezie intrinsecă furnizată de epinefrină sau volum crescut de distribuție.