Bazele șocului

șocul este universal un subiect pe care multe asistente medicale și studenți care alăptează îl găsesc greu de stăpânit. Poate pentru că există atât de multe tipuri de șoc, o multitudine de cauze pentru șoc și tratamente variate în funcție de o gamă complexă de factori. În această postare descompunem elementele de bază ale șocului, diferențiind între cele patru tipuri de șoc, cum să recunoaștem că pacientul dvs. este în stare de șoc și tratamentele generale pentru fiecare tip.

ce este șocul?

pe scurt, șocul este un sindrom de hipoperfuzie și hipotensiune care duce la o livrare inadecvată de oxigen la țesuturi și la afectarea metabolismului celular care duce în cele din urmă la disfuncții/eșecuri ale organelor. Deci, există câteva lucruri se întâmplă aici.

1. o stare de hipoperfuzie / hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută)
2. oxigenul nu ajunge la țesuturi (provocând hipoxie globală)
3. celulele nu funcționează proprietate (se schimbă în metabolismul anaerob atunci când nu primesc suficient oxigen…vă amintiți ciclul Kreb? Aici este la locul de muncă!). Metabolismul anaerob are ca rezultat producerea de lactat și, în cele din urmă, duce la acidoză metabolică.
4. organele încep să eșueze (să sperăm că nu ajunge la acest punct!)

pompa și găleata

nu? Vorbim despre grădinărit dintr-o dată? Nu … vorbim despre factorii fiziologici generali care intră în joc atunci când ai de-a face cu un pacient în stare de șoc.

pompa: aceasta este inima. Dacă vă gândiți la inimă ca la o pompă, aceasta face ca învățarea despre șoc și modalitățile prin care o tratăm să fie puțin mai ușoară.

Cupa: Gândiți-vă la vasculatura corpului ca la o găleată…de la inimă la artere la capilare la vene și înapoi la heart…it totul e un sistem închis, ca o găleată foarte ciudată. Când găleata este plină, avem un volum adecvat … când găleata este scăzută, nu avem suficient volum. În schimb, ați putea avea și găleata de dimensiuni greșite…poate că este prea mare pentru cantitatea de volum pe care o avem în prezent. Toate acestea vor avea sens pe măsură ce vom intra în fiecare dintre tipurile de șoc.

cele patru clasificări ale șocului

există patru tipuri de șoc și sarcina dvs. este să învățați cum să diferențiați între fiecare. Iată o scurtă prezentare generală … apoi vom vorbi despre fiecare în detaliu mai jos. Gata?

șocul hipovolemic apare atunci când organismul pierde prea mult lichid prin sângerare, vărsături (atât de mult vărsături) diaree (atât de multă diaree), arsuri, poliurie și a treia distanță. S-ar putea să-l vedeți denumit fie hemoragic, fie non-hemoragic, în funcție de ceea ce cauzează pierderile de lichide. În șocul hipovolemic, găleata nu are suficient lichid în ea. Rezultatul este scăderea revenirii venoase la inimă, ceea ce duce apoi la scăderea debitului cardiac și a hipoperfuziei.

șocul distributiv apare atunci când găleata este prea mare, mai mult sau mai puțin. Principalul aici este șocul septic, iar alte exemple includ anafilaxia, traumatismele coloanei vertebrale și chiar tulburările endocrine. Problema principală aici este scăderea rezistenței vasculare periferice.

șocul cardiogen apare atunci când pompa (inima) a eșuat. Acest lucru se poate datora unui IM masiv, unei probleme de supapă, aritmii sau cardiomiopatie.

șocul obstructiv apare datorită unei bariere mecanice, cum ar fi tamponada cardiacă, o embolie pulmonară, tumori sau un pneumotorax de tensiune. Practic, orice lucru care obstrucționează volumul circulant al sângelui poate fi un precursor al hipoperfuziei.

evaluări generale pentru șoc

pe măsură ce evaluați pacientul în stare de șoc, există câteva semne și simptome clinice pe care le veți evalua indiferent de clasificarea șocului cu care aveți de-a face. Acestea sunt:

• ritmul cardiac (multe lucruri provoacă o frecvență cardiacă crescută, așa că aveți grijă!)
• rata respiratorie și efortul
• tensiunea arterială (una mare!)
• hemodinamică (dacă aveți echipament fantezist!))
• Mentation (foarte importante!)
• producția de urină (un indicator excelent al perfuziei organelor finale)
• semne ale pielii (adesea trecute cu vederea, dar unul dintre cele mai bune lucruri pe care le aveți un monitor!)

etapele șocului

înainte de a intra în nitty-gritty, să vorbim despre etapele șocului. Lucru foarte greu despre șoc este că de multe ori nu sunt semne foarte vizibile în stadii incipiente. Pentru a prinde șoc într-un stadiu incipient, de obicei, trebuie să aveți un indice ridicat de suspiciune că pacientul dvs. este expus riscului de a intra în șoc.

șoc inițial (clasa I): în această fază de șoc, corpul compensează de obicei hipoperfuzia/hipotensiunea, astfel încât semnele pot fi destul de ușor de ratat.

• ușor tahicardic: ritmul cardiac se accelerează pentru a compensa scăderea tensiunii arteriale și scăderea livrării de oxigen către țesuturi. Este foarte probabil să nu fie suficient pentru a porni clopotele de alarmă în cap. În general, trebuie evaluată orice creștere susținută de 10-20 BPM. Ar putea fi durere, anxietate, febră. Există multe cauze ale ritmului cardiac crescut, deci acesta este foarte ușor de ratat.
• ușor tahipneic: de asemenea, foarte ușor de ratat. Pacientul tău respiră puțin mai repede pentru că livrarea de oxigen către țesuturi este afectată, există o mică acidoză metabolică datorită metabolismului celular modificat … iar corpul său compensează prin creșterea frecvenței respiratorii. Ce altceva determină creșterea frecvenței respiratorii? Da … durere și anxietate.
• tensiunea arterială este probabil normală în acest moment: datorită mecanismelor compensatorii ale organismului, tensiunea arterială a pacientului poate fi normală…dar dacă te uiți atent ai putea vedea o tendință descendentă blândă (dar partea grea este, probabil că este încă în intervalul „normal”…vezi cât de greu este?)
• producția de urină va fi menținută în acest moment, deoarece rinichii nu au luat încă greul complet al stării de șoc.
• extremitățile pot fi ușor reci în majoritatea cazurilor (pot fi calde în șoc distributiv). Dacă mâinile/picioarele pacientului dvs. au fost calde când ați verificat impulsurile la 0730, dar acum sunt reci la 1030…poate doriți să investigați. Acesta este, de asemenea, ușor de ratat, deoarece mulți oameni au, în general, mâini/picioare reci…gândiți-vă la toate acele bătrâne care se împachetează în pături. Din nou, aceasta este una ușor de Dor…Cu toate acestea, este, de asemenea, unul dintre primele semne pentru a ridica pe, dacă sunteți harnic! Dă-ți jos rochiile și uită-te la piele!
• anxietatea ar putea începe să intre în joc. Este posibil ca pacientul să nu poată identifica motivul anxietății sale crescute, dar este posibil să observați mai multă neliniște decât înainte. Nu primesc suficient oxigen la organe (creier!) poate face asta unei persoane. Desigur, acesta este, de asemenea, foarte ușor de ratat, deoarece, ghici ce? Fiind în spital este anxietate-producătoare de toate pe cont propriu. Oh, băiete … se pare că va fi foarte greu pentru a prinde șoc în faza inițială, nu-i asa?

următoarea etapă este ceea ce numim șoc compensatoriu (Clasa II). Corpul într-adevăr lovituri în mare viteză pentru a compensa în acest moment, și aceasta este etapa în cazul în care sunteți cel mai probabil pentru a prinde pe care pacientul este în necaz.

• scăderea perfuziei tisulare declanșează un răspuns endocrin care îi spune SNS că trebuie să se alăture partidului. Ce se întâmplă când SNS este activat?
  • creșterea frecvenței cardiace: acum creșterea dvs. va fi cel mai probabil observată, deoarece va fi mai semnificativă decât în stadiul inițial. Această creștere a ritmului cardiac ajută la menținerea debitului cardiac.
  • vasoconstricție: Prin stoarcerea vaselor, putem ajuta la menținerea tensiunii arteriale (vă amintiți analogia furtunului de grădină din acest post?) Acesta este un rezultat al sistemului renină-angiotensină despre care ați aflat într-un&P (sugestie: angiotensina II este un vasoconstrictor destul de puternic!)
  • creșterea frecvenței respiratorii: acea tahipnee ușoară a progresat și acum pacientul dvs. respiră în anii 20-30. nu bueno. Aceasta este încercarea organismului de a compensa două lucruri: scăderea nivelului de oxigen și acidoza metabolică cauzată de toată producția de lactat
  • creșterea glucozei prin glucogenoliză: ai verificat glicemia în ultima vreme? Un nivel ridicat de zahăr din sânge la un pacient non-diabetic este cu siguranță un motiv de îngrijorare
  • scăderea producției de urină: sistemul endocrin devine șold la faptul că avem probleme, așa că scoate mai mult ADH (hormon antidiuretic) care determină rinichii să rețină lichidul într-un efort de a menține BP optimizat. Amintiți-vă că producția optimă de urină este de 0,5 mg/kg/oră. dacă pacientul dvs. scoate mai puțin de atât, trebuie să anunțați pe cineva. O altă cauză a scăderii cantității de urină este hipoperfuzia rinichilor, deci este cu siguranță ceva ce doriți să urmăriți ca un șoim.
  • scăderea sunetelor intestinale: corpul va șuta sângele din organele mai puțin vitale pentru a perfuza creierul și inima. Dacă intestinul pacientului dvs. nu face mult zgomot, acesta ar putea fi motivul.
  • Reumplere capilară întârziată și extremități reci: iată-ne din nou cu perfuzia slabă a pielii, numai în acest stadiu este probabil să fie mai evident.
  • poate vedea diaforeză în acest moment și pacientul este adesea agitat și/sau neliniștit.

în șoc progresiv (clasa III), pacientul este într-un mod foarte rău. Mecanismele compensatorii încep să eșueze și hemostaza nu poate fi menținută. Veți vedea probabil:

• hipotensiune arterială: Dacă observați hipotensiune arterială, acesta este de obicei un semn târziu și s-ar putea să vă loviți că nu ați luat indicii anterioare. Nu te învinovăți…uneori pacientul trece prin etapele șocului foarte repede.
• loc modificat: pacientul dvs. a progresat de la a fi neliniștit sau agitat la a fi într-adevăr confuz sau letargic.
• creșterea RR și WOB: pe măsură ce hipoxia globală continuă, pacientul dvs. va încerca să o compenseze respirând mai repede și mai greu. Mulți pacienți se intubează în acest moment, deoarece acest nivel de efort respirator nu este durabil.
• acidoza lactică: pe măsură ce aceste deșeuri se acumulează, veți vedea un lactat crescut și un pH acid.
• progresia continuă a tuturor celorlalte semne: tahicardie, scăderea cantității de urină, perfuzie slabă a pielii. În acest stadiu, pacientul se uită la disfuncții multiple de organe (MODS)

în etapele finale ale șocului, numit șoc refractar (clasa IV), va fi foarte dificil să salvați pacientul. Se numește „refractar”, deoarece de obicei nu răspunde la tratamente.

• scăderea LOC (posibil obturată)
• producția de urină foarte foarte scăzută (de obicei > 5ml/oră)
• rata respiratorie va fi destul de mare…de obicei peste 35. Pacientul nu poate rezista mult timp, așa că dacă nu e intubat, poate vrei să-l suni pe doctor.
• semnele pielii sunt foarte slabe în acest moment…cel mai probabil să vadă pete în acest stadiu.
• tensiunea arterială scăzută în ciuda fluidelor și a medicamentelor vasoactive
• sats O2 scăzute în ciuda oxigenului; pacientul poate fi în setările maxime ale ventilatorului în acest moment

tratament General pentru șoc

tratamentul pentru toate stările de șoc este în general același, cu câteva diferențe în raport cu clasificarea șocului. Ideea este de a stabiliza pacientul la fel de mult ca tine poate cu un tratament pe bază largă și apoi țintă terapiile bazate pe ceea ce se întâmplă în mod specific cu pacientul.

• Optimizați livrarea de oxigen
  • furnizați oxigen! Mulți pacienți vor trebui să fie intubați, dar dacă prindeți șocul devreme, este posibil să puteți da O2 printr-o mască sau chiar o canulă nazală cu flux mare. Cu cât sunt mai bolnavi, cu atât e mai probabil să-și facă un tub ET.
  • restaurați volumul! Dați lichide și / sau Prbc-uri pentru a umple acea găleată.
  • medicamente (va depinde de tipul de șoc pe care îl întâmpină pacientul).
• reduceți consumul de oxigen
  • reduceți WOB (intubați sau dați oxigen!)
  • tratați durerea, tratați anxietatea
  • mențineți pacientul normotermic (tremurul crește necesarul de oxigen la fel ca febra)
  • reduceți necesarul de oxigen cu ventilație mecanică, sedare sau chiar agenți de blocare neuromusculară precum Nimbex sau Vecuronium.

semne și tratamentul șocului hipovolemic

după cum vă amintiți, șocul hipovolemic înseamnă că găleata nu are suficient lichid în ea. Acest lucru se poate datora hemoragiei sau cauzelor non-hemoragice. Semnele comune asociate cu șocul hipovolemic includ:

• scăderea debitului cardiac (normal este de 4-8L/min)
• RVS crescut (normal este de 900-1300)
• scăderea CVP (normal este de 2-6 mmHg)
• piele rece, reumplere întârziată a capacului
• BP scăzut, ieșire scăzută de urină
• tahicardie

tratamente pentru șocul hipovolemic:

• pentru a îmbunătăți livrarea de oxigen în șocul hipovolemic, veți umple găleata! Dacă se datorează pierderii de sânge, dați sânge…dacă se datorează pierderii de lichide (vărsături, arsuri, diaree, poliurie), atunci veți da lichid!
• identificați și tratați sursa pierderii. Dacă pacientul dvs. sângerează, au nevoie de intervenție STAT! Dacă vomită necontrolat, încercați să o remediați (Zofran, Reglan, Phenergen sunt toate medicamente comune). Dacă se datorează poliuriei, sunt în diabet insipid? Ai prins ideea.
• asigurați-vă că pacientul dvs. are în permanență două perfuzii cu alezaj mare…poate avea nevoie și de o linie centrală.
• monitorizați-vă pacientul pentru îmbunătățirea HR, BP și a cantității de urină. De obicei, veți vedea că ritmul cardiac se îmbunătățește mai întâi, apoi tensiunea arterială, apoi ieșirea urinei.

semnele și tratamentul șocului distributiv

în șocul distributiv, cauzele sunt atât de variate încât tratamentul vizat va fi destul de diferit în funcție de ceea ce îl provoacă. Semnele vor varia, de asemenea, dar să vorbim doar despre câteva dintre cele mai frecvente (anafilactice, septice și neurogene).

șocul anafilactic apare cu reacții alergice masive. Cantități mari de substanțe vasoactive sunt eliberate din mastocite provocând vasodilatație sistemică și permeabilitate capilară crescută. Rezultatul este o scădere bruscă și globală a tensiunii arteriale. Cea mai acută problemă pe care o are pacientul dvs. este compromisul respirator care însoțește reacția.

semne de șoc anafilactic

• În plus față de hipotensiune și tahicardie…
• Wheezes, urticarie, uticaria, mâncărime, înroșirea pielii
• senzație de apăsare în piept, gât umflarea/plenitudine

tratament suplimentar pentru șoc anafilactic

• mențineți căile respiratorii (obțineți acel ett acolo!)
• epinefrină epinefrină epinefrină
• fluide pentru susținerea tensiunii arteriale
• blocante de histamină (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
• bronhodilatatoare
• steroizi pentru reducerea inflamației căilor respiratorii

șocul Septic apare în cazurile de infecție severă care declanșează un complex serie de evenimente care duc la vasodilatație masivă și permeabilitate capilară crescută. Rezultatul este hipotensiunea arterială și hipoxia tisulară globală.

semne de șoc septic

• temperatură ridicată peste 38 (rețineți că vârstnicii, copiii mici și imunocompromiși pot prezenta temperaturi scăzute sub 36)
• tahicardie (declanșarea screeningului sepsisului la HR > 90) și tahipnee
• WBC crescut sau WBC foarte scăzut
• scăderea CVP și SVR
• hipotensiune arterială în ciuda resuscitării fluidelor

tratament suplimentar pentru șocul septic

• când un pacient prezintă rezultate pozitive pentru sepsis, va primi lichide. Le clasificăm ca în „șoc septic” atunci când hipotensiunea lor persistă în ciuda obținerii tuturor acestor fluide (30ml/kg)
• vasopresoare (levofed este mai întâi, apoi vasopresină, apoi epinefrină și fenilefrină) pentru a crește SVR și, în cele din urmă, tensiunea arterială.
• antibiotice (controlează sursa infecției…aceasta este cheia!!!)

șocul Neurogenic apare la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării și se datorează pierderii inervației simpatice. Este mai probabil să apară la pacienții cu leziuni la nivelul C3-C5. În

semne de șoc neurogen

• vasodilatație masivă și scăderea revenirii venoase care duce la scăderea SVR, CVP, CO și PAWP
• scăderea HR (reamintim că PNS conduce acum trenul!)
• punerea în comun a sângelui în vase
• piele caldă și spălată
• hipotensiune cu presiune pulsată largă

tratament suplimentar pentru șocul neurogen

• evident, dacă aceasta este o nouă leziune a măduvei spinării, veți lucra cu echipa dvs. pentru a stabiliza coloana vertebrală. Pacientul tău va fi pe un panou și va purta un guler c-spine. Să sperăm că ești la un centru de traume. Stabilizarea coloanei vertebrale este cheia pentru ca SNS să funcționeze din nou.
• fluide IV pentru a ajuta la restabilirea preîncărcării
• vasopresoare pentru a susține tensiunea arterială
• tratați bradicardia după cum este necesar

semne și tratamentul șocului cardiogen

șocul cardiogen este o problemă a pompei! Inima a eșuat și nu mai este capabilă să pompeze în mod adecvat. Semnele vor fi specifice pentru orice cauzează defectarea pompei, dar una dintre cele mai frecvente este insuficiența cardiacă pe partea stângă. Și din moment ce insuficiența cardiacă pe partea dreaptă este o cauză comună a insuficienței cardiace pe partea stângă, vom vorbi despre ambele aici:

• insuficiență cardiacă pe partea stângă (se gândește de unde vine sângele înainte de a ajunge în partea stângă și acest lucru vă va ajuta să vă amintiți pathophysiology…it sunt plămânii, așa că aici lichidul se întoarce!)
  • congestie pulmonară
  • dispnee
  • sunete pulmonare grosiere
  • Sunete cardiace îndepărtate
  • Pawp crescut
  • debit cardiac scăzut
• insuficiență cardiacă pe partea dreaptă (înainte ca sângele să ajungă în partea dreaptă, este în vasculatura sistemică, deci aici se susține)
  • congestie venoasă sistemică și edem periferic
  • CVP crescut
  • distensie venoasă jugulară (JVD)
  • PAWP Normal sau scăzut

tratamentul pentru șocul cardiogen

• reducerea oxigenului miocardic cererea îmbunătățind în același timp aprovizionarea cu oxigen
• dați fluide (cu excepția cazului în care pt este supraîncărcat cu lichid)
• Inotropi pentru a îmbunătăți debitul cardiac
  • dobutamină sau dopamină
  • Milrinona pentru a scădea și după încărcare (are efecte vasodilatatoare)
• Posibil da diuretice pentru a elimina excesul de lichid
• vasopresoare pentru a crește BP prin vasoconstricție
• pacienții foarte bolnavi pot avea nevoie de un IABP
• în cazurile de infarct miocardic, pacientul are nevoie de revascularizare

semne și tratamentul șocului obstructiv

ori de câte ori există un lucru fluxul sanguin obstructiv în vasele mari sau inima în sine, considerăm acest șoc obstructiv. Acest” lucru ” poate fi fluid în jurul inimii (tamponadă cardiacă), un pneumotorax de tensiune care pune presiune asupra inimii și vaselor mari sau un cheag de sânge în plămâni (embolie pulmonară). Semnele / simptomele pot varia în funcție de cauza obstrucției:

• semne de embolie pulmonară
  • suspin, WOB crescut, tahipnee, scăderea O2 sats
  • senzație de doom iminent
  • durere toracică
  • tuse cu sau fără hemoptizie
  • Pulsus paradoxus (SBP crește la expirare, scade la inspirație de 10mmhg sau mai mult)
• semne de tensiune pneumotorax
  • scăderea BP datorită scăderii revenirii venoase
  • creșterea SOB și WOB; scăderea O2 sats
  • traheea deplasată dacă este foarte rău
  • sunete pulmonare scăzute sau absente pe partea pneumotoraxului
• semne de tamponadă cardiacă
  • triada lui Beck: CVP crescut, scăderea BP, tonuri de inimă înăbușite
  • PEA (activitate electrică fără impulsuri)…evident, acesta este un semn foarte rău!
  • Pulsus paradoxus

tratamentul pentru șocul obstructiv

scopul cu șocul obstructiv este de a elimina lucrul care provoacă obstrucția…destul de ușor, nu?

• pneumotoraxul de tensiune primește o decompresie a acului și/sau un tub toracic
• tamponada cardiacă are nevoie de pericardiocenteză
• embolismul pulmonar are nevoie de heparină, terapie trombolitică și/sau un filtru IVC

intervenții de asistență medicală diverse pentru un pacient în șoc

pe lângă recunoașterea și tratarea fiecare tip diferit de șoc, există câteva alte lucruri generale pe care veți dori să le faceți pentru un pacient care se îndreaptă pe acest drum:

• cateter Foley astfel încât să puteți monitoriza producția de urină foarte îndeaproape
• anticipați o cantitate echitabilă de studii de laborator…CBC, coags, chimie, enzime cardiace, ABG, lactat și culturi de sânge
• asigurați-vă că pacientul este pe un monitor cardiac (și obțineți un 12 plumb în timp ce sunteți la el)
• anticipați MD plasând o linie centrală, cateter arterei pulmonare și/sau o linie arterială
• configurați linii de monitorizare hemodinamică (CVP, ABP etc)

mai presus de toate, nu vă fie teamă să vă exprimați preocupările pentru pacientul dvs. Chiar și modificările mici pot indica o stare de șoc agravantă, așa că țineți-vă la curent cu evaluările amănunțite și susțineți cu înverșunare pentru pacientul dumneavoastră. Te vei descurca grozav!

Black, Joyce M. și Jane Hokanson Hawks. Asistență medicală-chirurgicală: Management clinic pentru rezultate pozitive – volum unic (asistență medicală chirurgicală medicală – 1 Vol (Negru/Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Print.

Brady, D. (2009, Noiembrie). Îngrijirea pacientului cu alterare hemodinamică. Avansat Med / Surg. curs realizat de la CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hoper și April Hazard Vallerand. Ghidul de droguri al lui Davis pentru asistente medicale, cu CD-ROM-ul Resource Kit (Ghidul de droguri al lui Davis pentru asistente medicale). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Kelly, K. ((2009, Noiembrie). Îngrijirea pacientului cu alterare hemodinamică. Avansat Med / Surg. curs realizat de la CSU Sacramento, Sacramento.

Asistența Medicală Medicală-Chirurgicală A Fost Incredibil De Ușoară! (Incredibil De Ușor! Serie). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ,2008. Print.

Schell, Hildy M. și Kathleen A. Puntillo. Critice Care Nursing Secretele. Mosby, 2008.

Salvați Salvați

Salvați Salvați

Salvați Salvați